Я собираю анамнез, читаю все выписки, задаю наводящие вопросы. Выясняю, что все до одного симптома, которые сопровождают лихорадку - неспецифические и субъективные, то есть я не могу их перепроверить, я могу только полагаться на слова ребенка или ухаживающих за ним близких. Выясняю что в стационарах эта лихорадка уходит, температура становится нормальной (даже в тех госпитализациях, когда он не получал ни антибактериального, ни какого-то другого лечения - только обследовался). Выясняю, что эту его лихорадку никогда (sic!) не фиксируют электронные термометры, только ртутные (электронные невозможно "натереть", и сложнее перегреть от батарею, если пытаешься соврать). Выясняю что у него нет ни одного "красного флага", намекающего на большую болезнь, например беспричинной потери веса - напротив, он явно набрал несколько лишних килограмм, валяясь на диване и больничных койках с декабря. Наконец выясняю, что несмотря на четыре госпитализации за четыре месяца, несмотря на шестисантиметровой толщины стопку А4 с анализами, врачам до меня не удалось выявить НИКАКОЙ причины для этой лихорадки.

Что это за диагноз? Это или психогенная лихорадка (термоневроз, истинное повышение температуры без болезненной причины), или вранье (натирает градусник сам ребенок, или кто-то из ухаживающих, синдром Мюнхаузена первичный или по доверенности). Могу ли я ошибаться в этом выводе? Безусловно. Но как писал Уильям Ослер: "Медицина – это наука о неуверенности и искусство вероятности", риск ошибки и неопределенность - это неизбежная составляющая моей профессии. И все же поговорку про зебру нужно вспомнить и тут.

Я даю один совет: прекратить этот ипохондрический кошмар, который развели вокруг ребенка. Вернуть его в школу и на спортивные секции (да, с температурой! сейчас напишу справку что он не заразен и может посещать школу - школа не развернет, не волнуйтесь). Прекратить измерять температуру вообще. Вернуть его в его комнату, спать только в своей кровати, без взрослых. Ненавязчиво следить за красными флагами (беспричинная потеря веса, кровь в стуле, серьезная лимфаденопатия, необъяснимое снижение переносимости физических нагрузок и тд - полный перечень пишу в справке), при появлении красных флагов - вернуться ко мне. Посетить детского психиатра и семейного психолога.

Разумеется, и мама, и тем более бабушка, ожидали услышать совсем другое, получить совсем другие рекомендации. Разумеется, они убеждены что врачи ничего не нашли потому что они тупицы, и искать надо еще тщательнее. Разумеется, они божатся что ОН НЕ МОЖЕТ НАТИРАТЬ ГРАДУСНИК ПОТОМУ ЧТО РЕБЕНОК ВСЕГДА ИЗМЕРЯЕТ ПРИ ВЗРОСЛЫХ, ОНИ БЫ ЗАМЕТИЛИ. Я не знаю, послушают ли они меня. Ситуации когда семья истошно требует обследования и лечения, а оно не просто не показано, но даже вредит напрямую - самые сложные; если люди хотят лечиться - они запросто найдут того кто их желания удовлетворит. Но по крайней мере, я в этой вакханалии не буду соучастником.

Про FUO и LGF
https://vk.com/wall-141911698_264
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1453038648087302

Про синдром Мюнхгаузена
https://vk.com/wall-141911698_3134
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3811458615578615

ПРИМЕР 3
Мои любимые и давние пациенты взяли билеты на отпуск, сегодня выезд. А позавчера у сына вдруг стартует яркий баланит, аж ходить отказывается - пенис опух и болит. Вчера приезжают за моим вердиктом - сдавать билеты или ехать и лечить по дороге? Это - бальзам на мою душу. Если есть семьи, которые считают что я не перестраховщик но и не легкомысленный, которые доверяют моему мнению почти на 100% - значит я и правда чего-то стою. Вчера я назначил им лечение и отпустил в поездку. Сегодня они прислали мне фото и описание - ребенку уже легче. Этот пост они прочтут у моря, или в поезде на полпути к нему. (см фото 7)

О баланите упоминал тут
https://vk.com/wall-141911698_2095
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2330317363692755

ПРИМЕР 4
А еще я вчера снова поставил диагноз PFAPA (синдром Маршалла). Приехал мальчишка семи лет (все четыре примера про мальчиков, но это так случайно совпало, я не страдаю комплексом Дудя, честно :-) ), который на фоне полного здоровья вдруг выдал три совершенно одинаковых пятидневных лихорадочных приступа с интервалом 2 недели между каждым из них, лихорадка до 39 без всяких катаральных симптомов, без всякого ответа на антибиотики, и почти без ответа на нурофен/парацетамол. Вчера они ко мне приехали на второй день четвертого такого приступа. Я провел пробу с преднизолоном и она оказалась положительной (приступ оборвался с одной дозы лекарства). Выдал семье материалы для изучения, успокоил, и уберег от тревог и ненужных обследований. Это очень приятное чувство - когда твои знания и труд приносят ощутимую пользу, уберегают семью от тревог и лишних неприятных медицинских процедур. (см фото 8 )

Про PFAPA тут
https://vk.com/wall-141911698_1727
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2141887819202378

PS Работа педиатра - не спасать жизни, вряд ли я спас хоть одну жизнь за всю свою практику. Работа педиатра это облегчать как болезни, так и страхи болезней, делать недружественную и тугоподвижную громоздкую медицинскую машину - более френдли, менее страшной, и заслуживающей доверия. Быть посредником между семьей и медициной, быть им другом и доверенным советником, быть первым к кому они придут со своими страхами, со своей бедой. Да, эта работа не такая эффектная и почетная, как у нейрохирурга или гематолога. Но для меня это лучшая работа в мире.

PPS Я бы очень не хотел, чтобы мои посты про примеры из личной практики выглядели так, словно я красуюсь или хвастаюсь, или тем более, словно я считаю себя лучше других педиатров. У меня куча недостатков, пробелов в образовании и дефектов в коммуникации и этике. Я рассказываю вам о личных примерах только потому что мне не о чем больше вам рассказывать - мой блог это продолжение моей практики врача. Когда я ухожу в отпуск я не пишу не потому что отдыхаю от блога (он меня не тяготит), а потому что мне не о чем писать, мое вдохновение черпается только из клинической работы.

А еще я рассказываю о своей работе, потому что у меня есть мечта - вернуть профессии педиатра в России шарм, уважение и престиж. Сейчас в педиатры идут те, кто не смог найти место потеплее, потому что часто это грязная, тяжелая, низкооплачиваемая работа, с высоким уровнем стресса и пренебрежения, как со стороны коллег, так и со стороны пациентов. А после моих постов мне пишут студенты и молодые врачи: "Спасибо, благодаря вам я передумал(а) уходить из профессии, получил(а) стимул изучать педиатрию, зауважал(а) этот малозаметный но такой важный труд". Значит все не зря.

Коллегам. Идет общественное обсуждение проекта нового национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидпоказаниям. Ожидается что новый нацкалендарь вступит в силу в сентябре 2021
https://regulation.gov.ru/projects/List/AdvancedSearch#departments=11&npa=115238

Традиционно, крайне недружественный и неудобный интерфейс сайта. Поэтому вот вам подсказки (см также стрелочки на скриншотах):
1) Чтобы прочесть проект нацкалендаря, надо кликнуть на «текст проекта нормативного правового акта».
2) Чтобы прочесть проект календаря по эпидпоказаниям – надо кликнуть на «информация по этапу», затем на "Приложение 2.docx от 20.04.2021"
3) Чтобы прочесть новый Порядок проведения профилактических прививок нужно кликнуть на «информация по этапу», а затем на "Приложение 3 Порядок.docx от 20.04.2021"
4) Чтобы прочесть в чем разница между календарем 2014 года и новым - нужно кликнуть на «информация по этапу», а затем на "Пояснительная записка".

Плюсы:
- убирают, наконец, постылый интервал «месяц между любыми вакцинами», теперь инактивированные вакцины можно будет вводить с любым интервалом
- ХИБ теперь будет показан для всех детей, а не только для мифических «групп риска»
- первые 4 дозы против полиомиелита теперь НЕОБХОДИМО (не "допустимо" даже) вводить инактивированными вакцинами, то есть даже в нацкалендаре теперь будет предписано вводить четыре Пентаксима, а не только два а "потом нельзя, надо живую полиовакцину", как утверждали многие участковые коллеги, сбивая с толку моих пациентов

Минусы:
- несмотря на многократные обещания министров здравоохранения в ближайшие годы ввести в нацкалендарь (а значит сделать их бесплатными для всех желающих) ротавирусную вакцину, вакцину против ветряной оспы а может даже и (в смелых мечтах) менингококковую вакцину и вакцину против вируса папилломы человека – в новой версии приказа этого пока нет
- пункт про необходимость соблюдения интервала в 1 месяц между вакцинами убрали совсем, но вообще-то этот пункт важен, если вводятся две живые парентеральные вакцины: их действительно надо вводить либо в один день либо с интервалом в 4 недели.
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html
https://www.immunize.org/askexperts/scheduling-vaccines.asp
Надеюсь, еще дополнят, предложение им отправил.
- не перенесли второе введение вакцины против кори, краснухи и паротита на более ранний возраст, оставили в 6 лет (это поздновато, большинство стран Европы перенесли КПК на 1,3г – 4г, на волне вспышки кори последних лет)

PS Улыбнуло:
количество дизлайков над проектом приказа. Антиваксеры не просто читают все это, им не лень регистрироваться на госсайте только чтобы ткнуть дизлайк )))) Дорогие антипрививочники, вы же все равно отказываетесь от всех прививок, вам-то какая разница что будет написано в национальном календаре? Я же не хожу на сайт веганского ресторана чтобы натыкать там дизлайков под стейком из брокколи - а вас почему вдруг так разбомбило не по-детски? ))) Сидите уж в своих конспирологических чатиках, пережевывайте свои сверхценные идеи с привкусом бреда преследования, и не позорьтесь.

Два небольших рабочих объявления

1) У меня на приеме любому родителю МОЖНО включить диктофон и записывать все разговоры. Это уместно, не раздражает, я даже считаю это полезным и иногда прошу об этом сам. Многим это бывает важно: кому-то потому что хочется все точно запомнить, кому-то потому что нужно дать послушать запись супругу или родственнику, и тд - я совсем не возражаю. Включайте, кладите его передо мной чтобы запись была четче. Я только прошу вас а) делать это открыто а не исподтишка, б) не выкладывать эти записи в общий доступ в интернет без моего согласия, и в) не требовать от других врачей записывать их на диктофон со словами "а вот Бутрий нам разрешал" - это личное дело каждого врача.

2) Когда я консультирую в Qheal (личный кабинет клиники Рассвет) - я делаю это ТОЛЬКО в текстовом формате (чат, как переписка в соцсети: буквы, фото, ссылки, файлы). Если вам принципиально важна видеосвязь, и на других условиях вы не согласны на дистанционную консультацию - не записывайтесь ко мне, пожалуйста. Если вы запишетесь по ошибке ко мне и потом окажется что текстовый чат это неприемлемая для вас форма общения - я закрою чат, и клиника вернет вам деньги.

Это не каприз, прошу меня понять. Причины для такой позиции следующие:
а) Я веду очный прием пациентов 4 дня в неделю по 10-13 часов, в это время мне обычно некогда даже сходить попить воды из кулера. В те дни когда я не принимаю пациентов - у меня есть другие дела по клинике или семейные. Ни в один из дней недели мне неудобно вести видеочат днем. Если выдается минутка между пациентами и другими делами - я могу зайти в Qheal и ответить что-то текстом, но чтобы включить видеосвязь мне нужно гарантировать вам какое-то время в течение дня, а расширять часы работы мне физически просто уже некуда.
б) Помимо врачебных обязанностей у меня есть ряд управленческих обязанностей, они тоже съедают время до/между/после пациентами
в) Дома я могу выходить на видеосвязь только рано утром или поздно вечером, но это время обычно неудобно ни вам ни мне. К тому же у меня там нет рабочего кабинета, а вести разговоры на фоне домашнего бардака - я не хочу
г) Qheal (равно как и должность главврача) полностью лишили меня выходных, я на связи каждый день, обычно пациентам отвечаю поздно вечером. На выходных я часто бываю на природе, или у родителей в деревне - там нет ни быстрого интернета, ни приличной одежды - и видеосвязь опять невозможна.

Каждый год на майские праздники мои мессенджеры и личка заполняются разнообразными вариантами одного вопроса: "РЕБЕНКА УКУСИЛ КЛЕЩ, что делать?"

Каждый год я пишу посты на эту тему. Напишу и в этот раз

КОРОТКО:
1) сразу как обнаружили, не мешкая, удалить клеща с помощью тонкого пинцета (который не давит на брюшко клеща) или ниткой, или специальной ручкой-лассо. Все остальные методы гораздо менее эффективны, или даже увеличивают риск заражения
2) сжечь вынутого клеща на огне спички (а то сбежит от вас и снова укусит)
3) вымыть кожу вокруг места укуса с мылом, обработать антисептиком
4) принять однократно Юнидокс Солютаб 4,4 мг/кг (но не более 200 мг) если нет к нему потивопоказаний
5) в течение месяца наблюдать за признаками энцефалита (температура без других признаков ОРВИ, головная боль, светобоязнь) и боррелиоза (мигрирующая эритема, она же "симптом бычьего глаза", боли в суставах) - при их появлении срочно к инфекционисту.

Кроме этого ничего делать не нужно. Сдавать клеща на обследование не нужно. Пить другие антибиотики если противопоказан доксициклин - не нужно. Сдавать анализы ребенку на антитела к боррелиям и клещевому энцефалиту - не нужно. Вводить противоклещевой иммуноглобулин, пить йодантипирин/арбидол/анаферон - не нужно.

ПОДРОБНО:
https://littleone.com/publication/7413-rebenka-ukusil-kleshch-chto-teper-delat

UPD
Q: с какого возраста разрешен доксициклин (Юнидокс Солютаб)?
A: https://vk.com/wall-141911698_2258
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2519772614747228

Непраздничная тема сегодня, и не совсем детская. Но если вы родитель, и уверены что вас это не коснется - то подумайте еще раз.

https://youtu.be/zvRUadkzCJ8

Отличный репортаж. Как и всегда на этом ютуб-канале

Неделя информированности о ретинобластоме. И педиатрам и родителям важно знать что такое лейкокория (белый зрачок), почему это опасно, периодически проверять наличие этого симптома и незамедлительно обращаться к окулистам при его появлении.

Сайт о ретинобластоме
https://ретинобластомаинфо.рф/

ФБ-сообщество о РБ
https://www.facebook.com/RetinoblastomaInfo/

Мой прошлогодний пост о РБ
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3078994912158326
https://vk.com/wall-141911698_2821
https://t.me/DrButriy/3894