Дорогие друзья Рассвета!

С ростом нашей педиатрической службы у клиники появилась возможность предложить выезд педиатра на дом.

Мы по-прежнему считаем, что прием в клинике в большинстве случаев более эффективен для пациента.

Однако есть ситуации, когда выезд врача оправдан.

Ниже мы опишем такие случаи, но каждый случай уникален, поэтому нужен ли педиатр дома — решать вам.

«Плановый» визит педиатра на дом 🏠

По большей части это профилактический осмотр, просто он проводится на дому.

Кому: детям первого года жизни (чем меньше возраст, тем более охотно мы принимаем заявку, особый акцент на новорожденных, недавно выписанных из родильного дома, детей в возрасте 1–3 месяцев), а также детям с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ).

Примеры ОВЗ:

- ребенок с инвалидностью, вынужденный использовать инвалидное кресло, функциональную кровать или какое-либо немобильное медицинское оборудование; а также имеющий выраженные трудности с самостоятельным перемещением (передвигается только с чужой помощью или на костылях); - ребенок, имеющий поведенческие отклонения, которые препятствуют нормальному осмотру вне дома, например, при РАС (аутизме), когда смена домашней обстановки ведет к резким проявлениям нежелательного поведения.

Важно: ❗️мы не проводим вакцинации на дому ❌

«Неотложный» визит педиатра на дом 🏡

Это осмотр по острой причине — в день заявки или в наиболее короткие сроки.

Примеры острых состояний: высокая температура, рвота и диарея, возникновение подозрительной, возможно связанной с инфекцией, сыпи и др.

Приоритет отдается тем же группам пациентов (дети до года, дети с ОВЗ), но при наличии слотов в расписании врача (и по согласованию с ним) возможен вызов на дом в более простых ситуациях. Например:

• у ребенка частые эпизоды рвоты или диареи, есть опасения, что это произойдет во время его транспортировки на прием;
• у ребенка достаточно высокая температура и плохое самочувствие, транспортировка на прием сильно измотает его или ухаживающих членов семьи;
• у ребенка сыпь, у родителя есть серьезные опасения, что это может быть ветряная оспа, краснуха, корь или другая социально значимая инфекция;
• положительный тест на COVID-19 у ребенка или членов семьи;
• в кругу семьи есть другие люди, требующие присмотра (второй, третий ребенок, взрослый-инвалид и др.), родители не могут их оставить и приехать на прием с заболевшим ребенком;
• в кругу семьи все болеют, нет здоровых ухаживающих лиц, нет возможности отвезти ребенка на прием.

«Экстренный» вызов педиатра на дом — не осуществляется, в таких случаях следует обращаться в службу скорой медицинской помощи. 🚨

Примеры: у ребенка температура выше 40 °C, не снижается; затрудненное дыхание, угрожающее обезвоживание, полный отказ от еды и питья, судороги и т. д.

Важно: в день обращения в клинике может не оказаться свободных слотов, в таком случае администратор предложит вам выезд педиатра на дом в один из ближайших дней и, если дата и примерное время вас устроят, вызов будет оформлен.

Как оплачивается визит врача на дом?

Вызов на дом осуществляется по предоплате, одним из трех способов: по депозиту (ранее оформленному в нашей клинике), по реквизитам (высылаются администратором) или через личный кабинет на нашем сайте.

Как и в остальных случаях, детям с инвалидностью предоставляется скидка 20%.

Важно: в личном кабинете нет технической возможности оплаты со скидкой, в таких ситуациях используется один из двух вышеперечисленных способов оплаты.

Пару лет назад я написал пост (1, 2) про младенцев с избыточными прибавками веса на грудном вскармливании (по 1,5-2 кг в месяц). В тексте, помимо прочего, я упомянул, что в некоторых ситуациях мне приходится настаивать на ранней отмене грудного вскармливания — в возрасте 1 года или даже немного раньше.

Многие ожидаемо возмутились — привели ссылки на научные исследования про то, как ГВ снижает риск ожирения, упрекнули в недостаточном владении темой ГВ и не забыли мой любимый упрек: «Что мужчина может понимать в кормлении грудью?»

Мне оставалось только объяснять, что в общей популяции ГВ безусловно снижает риск ожирения, но из каждого правила существуют исключения. Есть такие младенцы, которые в силу непонятных причин (точно не потому, что их «избаловали», точно не потому, что мать «так привыкла успокаивать плач» и т. д.) патологически часто прикладываются к груди и привычно переедают.

А уважаемые комментаторы (среди которых были и врачи, и консультанты по ГВ) потому так категоричны, что, полагаю, просто не сталкивались пока с такими кейсами.

Недавно у меня «завершился» (думаю, так уже можно считать) такой кейс, причем особенно яркий.

Расскажу о нем с разрешения матери. Отдельно благодарю маму ребенка за предоставленные фото из семейного архива.

Семья впервые обратилась ко мне на прием в мае, на тот момент ребенку (девочке) был 1 год 5 месяцев, вес — 23,4 кг. По всем классификациям — ожирение тяжелой степени. Откройте, например, книгу Всемирной организации здравоохранения «Журнал учета роста девочки» на странице 35. Нулевой график в 1 год 5 месяцев показывает цифру 10 кг, интервал нормы (от минус одного до плюс одного сигмального отклонения) составляет от 8 900 г до 11 400 г. Крайняя степень ожирения начинается с цифры 14 800 г. Девочка, которой еще не было полутора лет, весила (еще раз!) 23 400 г — я наблюдал многих здоровых школьниц с таким весом.

Проблемы с весом начались с первых месяцев жизни, прибавки составляли от 1 000 г до 2 000 г ежемесячно. В 6 месяцев ребенок весил 13 кг, рост 70 см. В 9 месяцев девочка была госпитализирована в Эндокринологический научный центр (на тот момент вес — 17,2 кг), проведено расширенное обследование — причина ожирения не обнаружена.

Выписана с рекомендацией: «Сбалансированное белково-витаминное питание с ограничением легкоусвояемых углеводов (исключение из рациона сахаросодержащих напитков, продуктов, фруктовых пюре, соков, обогащение рациона овощами). Консультация врача ЛФК». Кроме того, назначен ряд обследований в динамике, наблюдение у эндокринолога амбулаторно, повторная госпитализация через 6 месяцев и т. д.

Ребенок наблюдался у педиатра, эндокринолога амбулаторно, мать не «пряталась» от врачей, напротив, активно искала помощи и лечения. Вес продолжал расти катастрофически. Кроме веса, здоровье и развитие было в норме.

Грудное вскармливание никого не смущало, его никто не отменял. Мать сама неоднократно задавала врачам вопрос: «А это не может быть из-за грудного молока?» И многократно ей давали ответ: «Точно нет».

На приеме я высказал предположение, что ГВ следовало отменить, самое позднее, в 1 год, когда стало очевидно, что вес не планирует останавливаться. Отменил обследования и дал единственную рекомендацию: резко и безжалостно свернуть ГВ. Вес сразу пошел вниз и через 6 недель составлял 20 300 г. На начало октября (1 год 9 месяцев) вес девочки составил 17 700 г, рост 92 см. Все постепенно возвращается в норму, думаю, подозрение на генетические и другие опасные причины ожирения пора снимать.

О чем этот кейс?

О том, что не всегда за большими проблемами кроются большие причины. Иногда причина настолько банальна, что в это невозможно поверить даже опытным врачам. А еще о том, что нет ничего абсолютно полезного, даже такая естественная штука как грудное вскармливание иногда может сильно вредить.

Необходимые дисклеймеры:

1 Я никоим образом не хотел бы укорять врачей, которые смотрели ребенка до меня. Они сделали большую работу, которую, возможно, провел бы и я, если бы она уже не была проделана. Смотреть ребенка после других врачей — очень удобная позиция, ты уже учитываешь их результаты и делаешь новый правильный ход с большей вероятностью.

2 Меньше всего я бы хотел бросать тень на грудное вскармливание как таковое. Это по-прежнему самый естественный и самый полезный способ кормления младенцев и детей раннего возраста. Кормить детей грудью наиболее полезно в первые 6–12 месяцев жизни, продолжать грудное вскармливание можно до 2–3 лет, при желании даже дольше, обычно в этом нет вреда, кроме нездорового сковывания передвижения и карьеры матери. Однако, если бы такое переедание развилось на бутылочку, вряд ли врачи так долго игнорировали бы самое очевидное решение:

«Отмените бутылочку срочно, пусть ест ложкой — ложкой сложнее переедать».

Именно флер запредельной полезности грудного молока сыграл с этой семьей такую злую шутку.