Родителям детей с тяжелой аллергией. Если ваш ребенок перенес жизнеугрожающий приступ аллергической реакции (антиоотек с опасной одышкой, и/или анафилаксию) обсудите со своим врачом необходимость и правила применения шприц-ручки с эпинефрином при повторе такого приступа. Купить их пока можно только за рубежом, по рецепту врача (или там обратиться к врачу, или обратиться в России и попросить написать рецепт на английском языке). Российская фармпромышленность может предложить вам только адреналин в ампулах, который 1) в большинстве случаев требует хранения в холодильнике, 2) надо в стрессовой ситуации набрать из ампулы в шприц трясущимися руками 3) надо правильно развести физраствором до нужного объема и только потом уколоть. Шприц-ручки можно хранить при неэкстремальных температурах в сумочке и носить всегда с собой.

Наиболее популярны следующие шприц-ручки
американский Epipen
https://www.epipen.com/en
британский Jext
https://jext.co.uk/
турецкий Penepin
https://www.cocukalerjiistanbul.com/adrenalin-oto-enjekto%CC%88r-kullanma-talimati.html
Серые схемы продажи этих ручек на территории РФ тоже есть, но ОЧЕНЬ прошу не применять этот препарат не обсудив с вашим врачом заранее КОГДА и КАК нужно его вводить.

Напоминаю, что покраснение щечек, крапивница, аллергический ринит и прочие нетяжелые проявления аллергии - НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПОКАЗАНИЕМ для введения адреналина. Только состояния которые нарушают дыхание и/или роняют артериальное давление.

Ранее об анафилаксии для родителей постил это:
https://vk.com/wall-141911698_383
https://t.me/DrButriy/190

Для коллег это:
https://vk.com/wall-141911698_1502
https://t.me/DrButriy/1758

https://vk.com/wall-141911698_1543
https://t.me/DrButriy/1824

https://vk.com/wall-141911698_2799
https://t.me/DrButriy/3850

PS антигистаминные НЕ лечат и НЕ предотвращают анафилаксию!
https://vk.com/wall-141911698_611
https://t.me/DrButriy/465
Глюкокортикостероиды лечат, если у вас есть в запасе 20-40 минут пока они начнут действовать. Адреналин (эпинефрин) в отличие от ГКС, действует мгновенно.

UPD в приложенное к посту мое видео закралась ошибка, поэтому видео удалил. Там я называю дозу 0.3 mg детской, но детская доза это 0.15 mg, она используется у детей весом до 30 кг и к названию добавляется "jr" ("джуниор", Penepin jr). Дети весом более 30 кг и взрослые получают 0.3 миллиграмма за дозу, при необходимости дозу повторяют через 5 минут.

В личку прислали ссылки на толковые посты и видосы от коллеги про домашнее использование адреналина:

https://t.me/mama_sinka/893

https://t.me/mama_sinka/894

https://t.me/mama_sinka/895

https://t.me/mama_sinka/899

Выбор антибиотика при рецидиве среднего отита. Коллегам

Меня сегодня много, простите. Но я себя знаю - если сразу не запишу что сегодня "чешется", то завтра уже запал пропадет, забуду, переключусь на другое, и все - поезд ушел.

...Проверял карты детских ЛОРов в Рассвете, наткнулся на разные тактики у разных врачей в схожих кейсах (не критично, но такие противоречия могут смутить наших пациентов). Не понял кому из них делать замечание, кто из них неправ - пошел сперва читать)) Суть в том, что у части детей, своевременно и правильно пролеченных антибиотиком от первого отита, вскоре после отмены антибиотика случается повторный отит в том же ухе. И вот какой тогда давать антибиотик? Тот же (тогда какая длительность нового курса, какие дозы)? Другой (тогда какой алгоритм выбора)?

Я погуглил гайды и исследования https://t.me/DrButriy/3194 , уперся в то, что не знаю как сформулировать запрос. Попадаются только либо алгоритмы подбора антибиотика при аллергии на амоксициллин (который, разумеется, везде первая линия), либо алгоритмы подбора антибиотика при неудаче первичной терапии (назначили амоксициллин или др, 2-3 дня давали - а никакой положительной динамики ни в графике лихорадки, ни в силе боли, ни в отоскопической картине, нет). К счастью, в любимом аптудейте все же нашелся абзац именно про рецидивы. Переведу его дословно, там ни убавить, ни прибавить.

ЦИТАТА
Особые обстоятельства.
Рецидив острого среднего отита (ОСО).

Рецидивом ОСО называют ситуацию, при которой симптомы отита возвращаются вскоре после окончания успешного курса лечения. Как и в случае с первичным ОСО, выбухание барабанной перепонки и другие внешние признаки воспаления имеют решающее значение для постановки диагноза (рисунок 1). Соблюдение критериев диагноза позволяет избежать ненужного назначения антибиотиков детям с постоянным выпотом в среднем ухе, имитирующим ОСО. (Смотрите раздел "Диагностика ОСО" выше.)

Не существует рандомизированных исследований, на которые можно было бы опереться при выборе антибиотиков при рецидивах ОСО у детей. Наш подход основан на микробиологии рецидивирующего ОСО у детей. Антибактериальная терапия при рецидивирующих эпизодах ОСО должна быть направлена на подавление резистентных пневмококков, нетипированных гемофильных палочек и моракселлы катаралис.

● Рецидив в течение первых 15 дней после завершения противомикробной терапии.
Когда рецидив возникает в течение 15 дней после завершения противомикробного лечения предыдущего эпизода, чаще всего это происходит из-за персистенции исходного патогена.

Для детей, которых первоначально лечили амоксициллином, в таких случаях мы предпочитаем амоксициллин-клавуланат.

Для детей, которых первоначально лечили антибиотиком, отличным от амоксициллина, мы предлагаем одну из следующих схем:

• Цефтриаксон 50 мг/кг в день внутримышечно или внутривенно в течение трех дней

• Цефтриаксон двукратно в дозе 50 мг/кг внутримышечно или в/в с интервалом 36 часов (хотя этот режим не изучался, он рекомендуется на основе фармакокинетики и уровня препарата в среднем ухе).

• Левофлоксацин в дозе 10 мг/кг перорально один раз в день (максимум 750 мг/сут) в течение 10 дней является альтернативой для детей старше 8 лет, но применяется редко [81]. (примечание переводчика: в России левофлоксацин запрещен до 18 лет)

● Рецидив спустя более 15 дней после завершения противомикробной терапии
Рецидив, случившийся позже 15 дней после завершения лечения предыдущего эпизода чаще всего вызван другим патогеном, нежели предыдущий эпизод. Рецидивирующий ОСО с гораздо большей вероятностью будет вызван патогеном, невосприимчивым к амоксициллину, нежели первичный ОСО.

Учитывая повышенный риск невосприимчивости к амоксициллину, детям с рецидивом >15 дней после завершения антимикробной терапии предыдущего эпизода мы предлагаем лечение высокими дозами амоксициллина-клавуланата, как описано выше. (Смотрите раздел "Предпочтительные режимы" выше.)

Установка тимпаностомической трубки может быть оправдана для детей с ≥3 отчетливыми и хорошо документированными эпизодами ОСО в течение 6 месяцев, или ≥4 эпизодами в течение 12 месяцев, если между обострениями у ребенка также присутствует жидкость в среднем ухе [82]. Однако все три стратегии: установка тимпаностомической трубки, длительная антимикробная профилактика или эпизодическое противомикробное лечение - кажется, имеют в итоге схожие результаты [83]. (См. "Острый средний отит у детей: профилактика рецидива", раздел "Тимпаностомические трубки".)

Оценка иммунной системы также может быть оправдана для детей с ≥4 эпизодами ОСО в течение 12 месяцев. Однако, если речь идет только о рецидивирующих инфекциях уха (другие системы и органы не подвержены рецидивирующим бактериальным инфекциям), клинически значимый иммунодефицит маловероятен. (См. "Подход к ребенку с рецидивирующими инфекциями", раздел "Клинические признаки, указывающие на первичный иммунодефицит".)

https://www.uptodate.com/contents/acute-otitis-media-in-children-treatment
КОНЕЦ ЦИТАТЫ

Вот так мне стало гораздо понятнее. Пошел приставать с этим к тому ЛОРу, который назначил при рецидиве на 11й день азитромицин. На что был получен ответ: "Суспензии защищенных пенициллинов, а тем более цефалоспоринов 2 поколения сейчас в аптеках не достать, колоть цефтриаксон пожалела ребенка" (весомый довод, хотя если прицел на антибиотико-резистентные штаммы, я все же предпочту делить взрослую таблетку, и давить ее чайной ложкой в столовой ложке, по-старинке).

Раньше о лечении среднего отита писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_3393
https://t.me/DrButriy/5066

PS В нашу дружную команду педиатров Рассвета недавно влилась (и тут же прижилась, как родная), доктор Алина Корф https://klinikarassvet.ru/staff/korf-alina-valerevna/ и как давай в рабочие чаты постить красивые фотки воспаленных барабанных перепонок, чтобы с нами советоваться. Мы поинтересовались чем она делает такие клёвые фото, и оказалось что у нее есть интересный девайс к смартфону, микрокамера-отоскоп. Продается в китайских магазинах, названа там "девайсом для самостоятельного удаления себе серных пробок", но в реальности это полноценный примитивный эндоскоп. Качество конечно пониже чем в профессиональных эндоскопах, но он и стоит не 100 всего 2 (две!) тысячи рублей; я даже не поверил сперва, где подвох?

Короче заказал себе сразу парочку, буду играться скоро. И пациенту с экрана моего смартфона можно показать что я вижу при отоскопии, и коллегам фото сделать, и на слайды в отоскопических справочниках картинка похожа гораздо сильнее, чем в стандартном отоскопе https://vk.com/album-141911698_250219357 ; да еще и дешево - многие врачи не покупают отоскоп потому что 12-20 тр трудно выкроить из скудной зарплаты (про стотысячные эндоскопы помолчу). А такой игрушкой даже родитель может пользоваться, например сфоткать что сейчас в ухе, и отправить врачу на дистанционную консультацию https://klinikarassvet.ru/patients/mnenie-vracha/

Уже после того как заказал эту штуку себе, встретил молодого педиатра, который сказал что учился работать с классическим отоскопом, но не осилил, "ничего в нем не понимаю что вижу", и вместо отоскопа он пользуется таким же дешевым эндоскопом, им типа гораздо удобнее. Я сперва фыркнул, мол эндоскоп искаженно передает цвета, мол отоскоп надо осваивать всем, молодежь нонеча бестолковая пошла.., а потом подумал что превращаюсь в старпера, что наверное я похож на тех пожилых ЛОРов, которые преподавали нам оториноларингологию в медакадемии, и настаивали на обучении отоскопии непременно рефлектором и железной воронкой; я так и не освоил тогда этот навык, сразу привык к отоскопу с фибросветоводами, и ни разу об этом не пожалел на работе))) Наверное, вслед за рефлекторами, скоро точно также уйдут в историю и отоскопы, уступив место более функциональным карманным эндоскопам.

...В общем, кого заинтересовал, вот ссылка на один из таких
https://sl.aliexpress.ru/p?key=WGUWxxO