Установка тимпаностомической трубки может быть оправдана для детей с ≥3 отчетливыми и хорошо документированными эпизодами ОСО в течение 6 месяцев, или ≥4 эпизодами в течение 12 месяцев, если между обострениями у ребенка также присутствует жидкость в среднем ухе [82]. Однако все три стратегии: установка тимпаностомической трубки, длительная антимикробная профилактика или эпизодическое противомикробное лечение - кажется, имеют в итоге схожие результаты [83]. (См. "Острый средний отит у детей: профилактика рецидива", раздел "Тимпаностомические трубки".)

Оценка иммунной системы также может быть оправдана для детей с ≥4 эпизодами ОСО в течение 12 месяцев. Однако, если речь идет только о рецидивирующих инфекциях уха (другие системы и органы не подвержены рецидивирующим бактериальным инфекциям), клинически значимый иммунодефицит маловероятен. (См. "Подход к ребенку с рецидивирующими инфекциями", раздел "Клинические признаки, указывающие на первичный иммунодефицит".)

https://www.uptodate.com/contents/acute-otitis-media-in-children-treatment
КОНЕЦ ЦИТАТЫ

Вот так мне стало гораздо понятнее. Пошел приставать с этим к тому ЛОРу, который назначил при рецидиве на 11й день азитромицин. На что был получен ответ: "Суспензии защищенных пенициллинов, а тем более цефалоспоринов 2 поколения сейчас в аптеках не достать, колоть цефтриаксон пожалела ребенка" (весомый довод, хотя если прицел на антибиотико-резистентные штаммы, я все же предпочту делить взрослую таблетку, и давить ее чайной ложкой в столовой ложке, по-старинке).

Раньше о лечении среднего отита писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_3393
https://t.me/DrButriy/5066

PS В нашу дружную команду педиатров Рассвета недавно влилась (и тут же прижилась, как родная), доктор Алина Корф https://klinikarassvet.ru/staff/korf-alina-valerevna/ и как давай в рабочие чаты постить красивые фотки воспаленных барабанных перепонок, чтобы с нами советоваться. Мы поинтересовались чем она делает такие клёвые фото, и оказалось что у нее есть интересный девайс к смартфону, микрокамера-отоскоп. Продается в китайских магазинах, названа там "девайсом для самостоятельного удаления себе серных пробок", но в реальности это полноценный примитивный эндоскоп. Качество конечно пониже чем в профессиональных эндоскопах, но он и стоит не 100 всего 2 (две!) тысячи рублей; я даже не поверил сперва, где подвох?

Короче заказал себе сразу парочку, буду играться скоро. И пациенту с экрана моего смартфона можно показать что я вижу при отоскопии, и коллегам фото сделать, и на слайды в отоскопических справочниках картинка похожа гораздо сильнее, чем в стандартном отоскопе https://vk.com/album-141911698_250219357 ; да еще и дешево - многие врачи не покупают отоскоп потому что 12-20 тр трудно выкроить из скудной зарплаты (про стотысячные эндоскопы помолчу). А такой игрушкой даже родитель может пользоваться, например сфоткать что сейчас в ухе, и отправить врачу на дистанционную консультацию https://klinikarassvet.ru/patients/mnenie-vracha/

Уже после того как заказал эту штуку себе, встретил молодого педиатра, который сказал что учился работать с классическим отоскопом, но не осилил, "ничего в нем не понимаю что вижу", и вместо отоскопа он пользуется таким же дешевым эндоскопом, им типа гораздо удобнее. Я сперва фыркнул, мол эндоскоп искаженно передает цвета, мол отоскоп надо осваивать всем, молодежь нонеча бестолковая пошла.., а потом подумал что превращаюсь в старпера, что наверное я похож на тех пожилых ЛОРов, которые преподавали нам оториноларингологию в медакадемии, и настаивали на обучении отоскопии непременно рефлектором и железной воронкой; я так и не освоил тогда этот навык, сразу привык к отоскопу с фибросветоводами, и ни разу об этом не пожалел на работе))) Наверное, вслед за рефлекторами, скоро точно также уйдут в историю и отоскопы, уступив место более функциональным карманным эндоскопам.

...В общем, кого заинтересовал, вот ссылка на один из таких
https://sl.aliexpress.ru/p?key=WGUWxxO

Загадка для коллег.

Помню, в студенчестве цикл детской хирургии нам читал седой профессор, с тихим спокойным голосом, от которого веяло любовью к детям и хирургии. Лекцию про аппендицит он начал так. Когда я был молодым хирургом, я спросил своего учителя какой диагноз самый простой в детской хирургии - и он ответил: "Разумеется, острый аппендицит. Нет ничего проще. Положительные симптомы раздражения брюшины, боль начинается от пупка и за несколько часов сползает в правую подвздошную область, две волны боли со светлым промежутком между ними, технически простая операция, благодарные родители". Потом я спросил какой диагноз он считает самым сложным. И он ответил: "Без сомнения, острый аппендицит. Атипичное расположение червеобразного отростка, часто отсутствующие симптомы раздражения брюшины даже в самых запущенных случаях, иногда почти полное отсутствие боли, ложь пациентов боящихся операции, имитация огромного количества других диагнозов (хирургических, инфекционных, урологических, гинекологических и тд), огромное количество возможных технических сложностей при проведении операции, проклятия и преследования от родителей". Профессор сказал, что сейчас он, с высоты своего опыта, может подписался под каждый словом своего учителя, и добавил: "За время своей работы я часто сомневался стоит ли входить в живот; я всегда прекрасно знал как войти в живот, но войдя иногда понятия не имел что я тут делаю, или как мне теперь из него выйти". Мне очень запомнились эти слова, и в целом его манера не бояться говорить о собственных ошибках и неудачах младшим коллегам.

Наверное, когда я стану седым и мудрым, и если я буду читать лекцию начинающим педиатрам, я точно также скажу о крапивнице. Это один из самых частых и простых диагнозов в практике педиатра, крапивницу хотя бы раз в жизни переносит каждый пятый житель планеты. Но с уртикарной сыпи начинается множество других заболеваний, разной степени опасности: аутоиммунных, гематологических, онкологических, аллергических, ревматологических и тд. Крапивница может стихнуть за 2 часа, а может длиться годами; она может совсем не беспокоить ничем кроме косметического дефекта, а может сводить с ума невыносимым зудом, осложняться ангиоотеками и анафилаксиями. Она может вообще не требовать никакого лечения, а может с первого эпизода заставить врача выписать рецепт на адреналин и обучить семью при следующем обострении сперва колоть адреналин а только потом вызывать скорую помощь.

...Итак, загадка. 8 ноября на приеме педиатра мальчик, двух лет. Жалобы на сыпь с вечера 3 ноября, в обед 3 ноября ел в ресторане (в честь своего дня рождения), фигурки из кондитерской мастики с торта, других новых продуктов не ел, ранее аллергии никогда не было. С тех пор то появляется то пропадает сыпь, ребенка она никак не беспокоит, общее состояние не нарушено, аппетит и настроение в норме, зуда нет.

Отдельный элемент сыпи начинается с красной папулы или уртикарного элемента 2-6 мм, быстро растет, за несколько часов (максимум за 1,5 дня) достигает размеров более 2-5 см (по мере роста уртикарный валик по краям становится все менее выраженным, превращаясь в пятно не ощутимое пальцем), светлеет в центре до нормального цвета кожи (некоторые элементы в середине цикла выглядят на фото родителей синеватыми в центре, но геморрагического компонента не оставляют; во время личного осмотра таких элементов нет), сливается с соседними элементами, иногда приводя к тотальной гиперемии 2-10% тела (шея, лицо или туловище) на несколько часов подряд (поверх гиперемии могут появляться уртикарные элементы в 1 см, держатся 20 минут); по мере стихания на некоторых участках тела элементы сыпи превращаются в кружевную пятнистую сыпь, медленно бледнеют и за 0,5-3 дня проходят полностью, не оставляя на коже никаких следов. При гиперемии лица немного отекают веки. Других жалоб нет, аппетит и самочувствие в норме.

У отца несколько лет назад была хроническая крапивница, длилась целый год, вынужден был часто принимать системные стероиды (отекали губы и глаза, но анафилаксии и отека гортани не было, адреналин не применял), набрал 15 кг лишнего веса (после отмены стероидов быстро скинул их обратно), сыпь мигрировала почти каждый день, потом полностью прошла, сейчас здоров, аллергии не замечает. В остальном семейный аллергический анамнез не отягощен.

Ребенку сдали ОАК, ОАМ и СРБ – все в норме, и эозинофилы, и маркеры воспаления. Обращались к дерматологу и педиатру, назначены антигистаминные и строгая гипоаллергенная диета – без результата (зуда нет итак, на количество элементов лекарства не влияют). Вчера однократно врач ввел дексаметазон – сыпь побледнела, некоторые некрупные элементы сыпи бесследно пропали, крупные элементы сыпи потеряли уртикарный компонент, но полностью не прошли.

При осмотре: кожные покровы умеренной влажности, на туловище, ягодицах, шее, меньше на конечностях – сыпь в виде красных папул или пятен (2-30 мм), некоторые кольцевидной формы или в форме полумесяца, бледно-розового цвета; местами некрупные элементы напоминающие мишени или кокарды. Расчесов нет. Слизистые глаз и ротовой полости интактны. По остальным органам и системам без отклонений.

Какой наиболее вероятный диагноз должен предположить педиатр (и строить дальнейшую диагностическую и терапевтическую тактику от этой версии)?

#Бутрий_загадки

Динамику сыпи и дополнительные вводные выложу завтра.

PS благодарю маму ребенка за согласие разместить ее кейс и ее личные фотографии в моем блоге, и за проверку текста этого поста (уточнения по анамнезу).