О запорах давно постов не было, прям чувствую как вы по ним соскучились (смайлик с табличкой "sarcasm"; запоры - наверное, самая частая тема у меня в блоге, и самый частый неинфекционный диагноз у меня в кабинете).

https://vk.com/wall-141911698_3535
https://t.me/DrButriy/5429

Страшилку на ночь вам расскажу. Слабонервным читать не рекомендуется (не шучу).

На прием обратились родители мальчика девяти лет с жалобами на то что он ест свой кал (!) Мальчик нормотипичный, психически здоровый, интеллектуально сохранный. Я собрал анамнез, вот что выяснил, следите за руками.

Шаг первый. С раннего возраста у ребенка плотный нерегулярный болезненный стул. Это не воспринимается как проблема, ни родителями ни педиатром, лечение не проводилось, проблема длилась годами.

Шаг второй. Запущенный нелеченный запор наконец приводит к ретенционному недержанию кала - энкопрезу. Ребенок пачкает трусы по 1-2 чайные ложки мягкого кала несколько раз в день, не чувствует этого анусом (анус теряет чувствительность если годами игнорировать позывы на дефекацию и сдерживаться), и чтобы проверить не испачкался ли - часто сует пальцы в трусы, трогает сухо ли там. Недержание кала воспринимается семьей как блажь и диверсия, ребенка наказывают за энкопрез.

Шаг третий. Он начинает врать и скрывать случаи энкопреза, чтобы избежать наказаний. Прокрадывается в ванную, моет там руки и застирывает трусы втихаря от родителей. Но отстирать пятна и запах полностью вручную не удается, его все равно ловят и наказывают. Ловят даже на пути в ванную, по характерной походке.

Шаг четвертый. Он начинает избегать походов в ванную (слишком заметно), и вытирает пальцы, которыми проверял чисто ли в трусах, об ткани в его комнате (пододеяльник, покрывало, одежда, обивка мягкой мебели). Его быстро вычисляют (по пятнам и запаху) и снова наказывают.

Шаг пятый, последний. Тупик, выхода нет. Энкопрез не проходит. Пальцы пачкаются несколько раз в день. Грязные пальцы не вымыть в ванной, не вытереть о ткань - но и ходить с грязными нельзя. Остается последний вариант: подавить брезгливость и облизывать их. За этим занятием его ловят бдительные родители, наказывают еще сильнее, разумеется. А когда наказания не помогают, и ребенка ловят уже не на облизывании, а на полноценном поедании всего что вышло в трусы - вот тут наконец родители идут ко мне, так как дальше отрицать проблему уже просто невозможно.

...Вывод номер раз. Лечите запоры вовремя. Если не на этапе нерегулярного стула, боли при дефекации и маневров сдерживания стула - так хоть на этапе осложнений в виде ретенционного недержания кала.

https://vk.com/wall-141911698_3322
https://t.me/DrButriy/4915

Вывод номер два. Ребенок не виноват в том что заболел. И вы не виноваты - нет виновных, хватит их искать. Мир несправедлив, и плохие вещи случаются в нем иногда сами собой, без особых причин, без чьей-то злой воли. Во всех современных руководствах по лечению энкопреза постоянно напоминают и умоляют НЕ НАКАЗЫВАЙТЕ РЕБЕНКА ЗА ЭНКОПРЕЗ, я сперва думал что это избыточное напоминание, ну кому такое придет в голову - еще бы сказали не наказывайте за кашель, за рвоту, или за судороги. Но авторы этих статей умнее меня, они знают о чем говорят - я теперь только это вполне осознал.

https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=encopresis-90-P01992
https://kidshealth.org/en/parents/encopresis.html
https://helpforyourchild.com/encopresis/
https://iacapap.org/_Resources/Persistent/1cf54d1e6891a93dc54dbd1ca68a38dfe6b83fc6/C.5-Encopresis-Russian-UKR.pdf

Вывод номер три. Наказания, особенно физические, это почти никогда не способ решения проблем. Это унижает личность ребенка, это нагружает вас чувством вины/стыда/провала, это сеет страх (который убивает любое тепло в ваших отношениях), это загоняет ребенка в тупик. Наказание гораздо вероятнее приведет к умножению проблем, чем к их уменьшению. Работайте над своим гневом, учитесь другим способам воздействия на ребенка. Даже когда наказание помогает - поверьте, это очень кратковременно, в долгосрочной перспективе оно вернется к вам бумерангом отсроченных проблем.

https://vk.com/wall-141911698_1522
https://t.me/DrButriy/1812

...Этот пост вовсе не для осуждения этих родителей. Все ошибаются, почти все имеют право на второй шанс, многие могут исправиться. Осуждение ведет к озлоблению, и человек тратит все силы на защиту от обвинений а не на исправление проблем - тут нужна поддержка и перенаправление их энергии в мирное/конструктивное русло.

Этот пост скорее для острастки всем остальным. Не устану повторять: функциональный запор - подлая болезнь, он медленно прогрессирует и к нему успевают привыкнуть, на него не обращают внимания. Шлепки и подзатыльники, упреки и нотации, угрозы и унижение - не воспринимаются в нашей культуре как что-то однозначно вредное, всех так растили, и "мы выросли как-то". Но и запоры и наказания могут прогрессировать, и приводить к ужасающим последствиям. Берегите своих детей не только от болезней, но и от "темной стороны Силы", скрытой в вас самих.

Никогда такого не было, и вот опять (с)

Слушайте, ну я не для того выкладываю посты с негативными новостями, чтобы спровоцировать у родителей панику, честно. Психологические манипуляции через эмоции и страхи - это не наш метод, это метод антиваксеров, я бы очень не хотел им уподобляться. Я хочу лишь исправить информационный крен: об осложнениях прививок пишут много, хотя они крайне редки (как падения самолетов), а об осложнениях диких инфекций пишут мало, а если и пишут - это воспринимается как что-то обычное, "ну бывает штош" (как ДТП). Самолеты - куда более безопасный вид транспорта, чем автомобили, но смерти в авиакатастрофах - воспринимаются с ужасом, а смерти в автокатастрофах - обыденно; поэтому аэрофобов среди нас на два порядка больше чем автомобилефобов.

Писал об этом здесь:
https://vk.com/wall-141911698_1162
https://t.me/DrButriy/1293

Я не для того выкладываю посты об управляемых инфекциях, чтобы вы бежали прививаться прямо сразу после их прочтения, тем более что вакцин от ветрянки сейчас почти нигде нет, с ними большие перебои, как и со всем импортным в России сейчас ("а что случилось?", ага). MSD (производитель Варивакса) объявила об уходе с российского рынка, Глаксо вроде остается, но Варилрикс все равно временно пропал. Как появится - введите ребенку прививку, да, но сегодня ветрянка для вашего ребенка не стала более опасной чем была вчера, это просто один из редких, но вовсе не нулевых рисков, который хорошо бы учитывать.

Я только хочу сломать стереотип что "ветрянка - это легкая болезнь", что "лучше переболеть естественным путем чем вводить в ребенка неизученную химию", и это касается не только ветряной оспы.

Перечитайте "пост о том как правильно, своевременно и полноценно вакцинировать ребенка", пожалуйста:

https://vk.com/wall-141911698_1128
https://t.me/DrButriy/1238

И не нужно заваливать мне личку паническими сообщениями каждый раз когда в блоге снова упоминается о смерти ребенка от управляемой инфекции. Просто в следующий раз, когда ваш педиатр будет бубнить скучное про "хорошо бы привиться не только по нацкалендарю, а еще и от менингококка и ветрянки бы; и будете совсем молодцы если введете вакцины против гепатита А и клещевого энцефалита" - не нужно закатывать глаза и подозревать его в откатах от фарммафии. Ну, а если сам педиатр будет советовать сводить на ветряночную вечеринку (такое в России тоже бывает) - закатите глаза сами, и будете знать цену таким "советам".

Короче, я удалил предыдущий пост чтобы не разгонять панику. Достаточно знать что очередной ребенок умер в России от очередной "легкой болезни", от которой есть прививка, но "лучше же переболеть, иммунитет будет естественный" (не лучше!)

Как врачу понять, на каком бланке рецепта (107м "простом" или 148м "номерном") выписывать рецептурный и редкий лекарственный препарат? Самый беспроигрышный вариант - спросить все детали у старшего коллеги, который часто это назначает, и все умеет. А если такого коллеги у вас нет? В таком случае большинство врачей выбирает просто не назначать препарат, чтобы не трудиться и не ошибаться; вместо него назначаются гораздо менее подходящие но безрецептурные, а отговорки для себя придумать можно всегда. Но мы тут пишем посты не для большинства, а для тех кто хочет над собой расти, поэтому давайте все же разберемся.

Шаг 0: можно позвонить в крупную аптеку вашего города, представиться и спросить совета, как правило провизоры хорошо в этом ориентированы, и вполне контактны, могут все объяснить. А если не получилось, или этот метод почему-то не подходит?

Шаг 1: открываем инструкцию к препарату, смотрим все действующие вещества (вспомогательные не интересны).

Шаг 2: открываем последний приказ по рецептам:
https://base.garant.ru/403137145/#friends

Шаг 3: открываем первое (из шести) Приложений приказа
https://base.garant.ru/403137145/53f89421bbdaf741eb2d1ecc4ddb4c33/#block_1000
и поиском по странице браузера ищем ваше действующее вещество, читаем на каком бланке оно выписывается. Если действующих веществ, оборот которых в РФ регулируется рецептами, несколько - ищете каждое из них, читаете, не забываете искать как выписывается комбинация (в том же Приложении 1).

Если вы не нашли ваше действующее вещество вовсе, тогда
а) убедитесь что оно вообще рецептурное (проще всего это сделать через Шаг 0)
б) убедитесь что оборот этого вещества не запрещен на территории РФ (Список I), и поищите ваше вещество в списках наркотических и психотропных веществ (Список II и Список III) для этого откройте страницу со всеми тремя списками
https://base.garant.ru/12112176/
и поиском по страницу (Ctrl+F) поищите слово.
в) если не нашли нигде - скорее всего, это вещество просто не требует выписки рецепта. Ну, или есть какие-то еще приказы где это прописано (я не смог найти через Ctrl+F антибиотики и адреналин, например). Возможно я просто что-то упускаю: не стреляйте в пианиста, он играет как умеет (с)

Остальные требования к выписке рецептов можно уточнить, изучив Приказ (ссылка выше, Шаг 2) и Приложения к нему (ссылки в Приказе); коротко главное можно узнать из этого поста:
https://vk.com/wall-141911698_3617
https://t.me/DrButriy/5745

Пример

Недавно на приеме подросток с коклюшем (ни от чего не вакцинирован по убеждениям родителей; диагноз подтвержден мазком 5 недель назад), скоро начнется третий месяц болезни но динамики к улучшению кашля пока нет, судорожный спастический приступообразный кашель не дает спать, провоцирует рвоту несколько раз в день, ребенок измотан. Вдобавок два дня назад заболел новой ОРВИ, и симптомы сразу стали в три раза интенсивнее; не может есть (рвота), много пить (рвота), спать (кашель, иногда до рвоты) и тд. Ребенок сбросил 4 кг от изначально худощавого телосложения, а последние дни отказался от еды и воды почти полностью.

Такой кашель точно надо подавлять, тут уже не вопрос комфорта, тут вопрос обезвоживания и истощения. Бутамират не предлагать - он и при обычном сухом кашле почти бесполезен, а уж при коклюшном... Тут нужен или декстрометорфан или кодеин, оба лет 10 назад стали рецептурными (наркопотребители научились варить из них зелье, государство попыталось этому помешать), и сразу после того как эти препараты перешли в разряд рецептурных - врачи стали меньше их назначать, производство стало нерентабельным и препараты стали пропадать из аптек.

В 2012м году, когда я работал участковым педиатром, у меня случилась вспышка коклюша в школе, в первых классах. Тогда самым тяжелым детям я назначал сиропы с декстрометорфаном Туссин Плюс или Гликодин. Сейчас зашел на Видаль, открыл перечень лекарств в которых содержится декстрометорфан https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/307 - первого сиропа в России, кажется, не стало, второй номинально есть, но мама обзвонила аптеки Москвы, из перечня лекарств с кодеином в аптеках около дома не нашла ничего https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/262 , а из перечня лекарств с декстрометорфаном нашла только таблетки Каффетин Колд. https://www.vidal.ru/drugs/caffetin_cold__22392 Разрешены с 12 лет (благо, в этот раз болен подросток а не первоклашка), надо брать.

Делаю Шаг 3, вижу пункт
11. Рецептурный бланк формы N 107-1/у оформляется при назначении:
д) декстрометорфана гидробромид в количестве, превышающем 10 мг, и до 30 мг включительно (на 1 дозу твердой лекарственной формы);

укладываюсь в 107 рецепт по декстрометорфану. Но в этом комбинированном препарате есть еще и псевдоэфедрин, а он тоже рецептурный.

Ищем дальше:
11. Рецептурный бланк формы N 107-1/у оформляется при назначении:
в) псевдоэфедрина гидрохлорид в количестве, не превышающем 30 мг (на 1 дозу твердой лекарственной формы);
г) псевдоэфедрина гидрохлорид в количестве, не превышающем 30 мг, в сочетании с декстрометорфаном гидробромидом в количестве, превышающем 10 мг, и до 30 мг включительно (на 1 дозу твердой лекарственной формы);

Да, все-таки уложился в 107 рецепт (выписал бы и 148, если бы потребовалось, но мороки еще больше). Выписал, отправил покупать.

Вывод первый:
Борясь с наркопотребителями, государство гораздо сильнее мешает врачам и пациентам, чем наркопотребителям (я не знаю, как выходить из этой вилки - просто обозначаю проблему). Лекарства пропадают из аптек, сложные правила выписки рецептов отбивают желание назначать рецептурные препараты, врачи помоложе могут и вовсе уже не знать о таких сильных противокашлевых веществах как кодеин и декстрометорфан, потому что начали работать врачами уже после того как эти препараты стали пропадать.

Вывод второй: прививайте детей от коклюша (АКДС, Пентаксим, Инфанрикс - это DTaP; Адасель это Tdap) и остальных управляемых инфекций, чтобы потом не пришлось горько жалеть.

https://vk.com/wall-141911698_1077
https://t.me/DrButriy/1188

PS Видео типичного коклюшного кашля (тут скорее спазматическая остановка дыхания во время приступа определяет тяжесть болезни, а не сам кашель даже) у подростка с Ютуб https://youtu.be/KCQjXHiR8L0
Снимать моего пациента было неэтично, но поверьте на слово - это ОЧЕНЬ неприятный кашель, и терпеть его приходится не 3-7 дней (как при гриппе) а много недель. Сила кашля такова, что нередко ломается ребро (заживет конечно, но к остальным неприятностям добавляется еще и боль в боку при движениях, давлении, глубоком вдохе и кашле). Подросток просил меня "усыпить его медикаментозно и разбудить когда кашель пройдет, раз уж вылечить это нечем".