О заявлении ВОЗ, разрешающем вводить ВПЧ-вакцины однократно.

Уже начались вопросы на приеме по поводу этого заявления. Отвечаю что по-прежнему лучше вводить две дозы с 9 до 15 лет или 3 дозы после 15 лет. Но если у вас финансовые трудности, и вы можете наскрести только на одну дозу - ввести одну точно лучше чем ни одной.

Далее репост из ВК_сообщества Центр иммунологии и вакцинации

ВОЗ изменяет позицию по вакцинации против ВПЧ.
16 декабря 2022 г. в Еженедельном эпидемиологическом бюллетене были опубликованы новые рекомендации ВОЗ в отношении вакцинации против ВПЧ.
https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9750

В документе отмечается, что ведение даже одной дозы вакцины против ВПЧ, может обеспечить эффективную и долговечную защиту, сопоставимую с двукратной схемой вакцинации.

Рекомендация по альтернативному графику разовой дозы была первоначально сделана независимой консультативной группой экспертов ВОЗ, SAGE, в апреле 2022 года на основании многочисленных исследований. Своим документом ВОЗ поддержала сделанные ими выводы .

Ожидается, что оптимизация календаря вакцинации против ВПЧ улучшит доступ к вакцине, снизит финансовое бремя для завершения курса вакцинации.
Теперь ВОЗ рекомендует:
- Схема из одной или двух доз для девочек в возрасте 9–14 лет .
- Схема из одной или двух доз для девочек и женщин в возрасте 15–20 лет .
- Две дозы с 6-месячным интервалом для женщин старше 21 года .
Лица с ослабленным иммунитетом должны получать как минимум две дозы и, по возможности, три дозы.

Основной целью вакцинации по- прежнему остаются девочки в возрасте 9-14 лет до начала половой жизни.
Согласно наблюдениям вакцинация в возрасте до 12 лет предотвращает большинство случаев рака шейки матки в течение жизни, вызванных ВПЧ-16/18 . Однако это преимущество уменьшается на 25% по мере увеличения возраста вакцинации до 16 лет.
.

Рак шейки матки является четвертым наиболее распространенным типом рака у женщин.
Более 95% случаев рака шейки матки вызваны ВПЧ, передающимся половым путем.
Около 85% людей заразятся ВПЧ в течение жизни.

PS: американский CDC пока по прежнему рекомендует две дозы вакцины против ВПЧ для всех подростков в возрасте 11 или 12 лет. Изменения в инструкциях к вакцинам, зарегистрированных в РФ ( Гардасил, Церварикс) об однократной дозе так же пока не внесены. Но опираться на данные рекомендации для выбора схемы вакцинации для себя любимых вполне возможно. Учитывая, что стоимость курса из трёх прививок нередко «улетает» за 30 тысяч, далеко не каждый семейный бюджет его вытянет. А выделить деньги всего лишь на одну прививку, уже гораздо проще.

Источник поста: https://vk.com/wall-159128861_11829

PS См также пост Антонины Обласовой по этой теме
https://t.me/ninavaccina/258

Чем заменить Аугментин ES и его аналог Амоксиклав 600+42.9мг?
Пост взят из ВК-сообщества "Педиатр Поляков"

В России появился дефицит этих антибиотиков, они практически исчезли.

Два этих препарата не просто содержат комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой (препаратов с такой комбинацией больше чем два https://www.vidal.ru/drugs/molecule-in/244 ), они содержат эти компоненты в особом соотношении 14:1, что позволяет использовать их для лечения состояний, требующих высоких доз по амоксициллину (90мг/кг/сутки); если же использовать для этого препараты, содержащие амоксициллин и клавуланат в другом соотношении – мы неизбежно сделаем передозировку по клавулановой кислоте. Наиболее частыми примерами, когда требуется такая доза амоксициллина, и такое соотношение клавуланата – являются острый средний отит и пневмония.

Однако, несмотря на отсутствие оптимальных пероральных форм-все еще можно добиться необходимого соотношения с помощью других препаратов, содержащих эти действующие вещества в другом соотношении. Суть идеи достаточно проста: препаратами с неоптимальным соотношением покрывается необходимое количество клавулановой кислоты и частично покрывается необходимое количество амоксициллина, а недостающее количество последнего добавляется другим, монокомпонентным препаратом.

Большинство пероральных препаратов (которые еще можно найти в аптеках) содержащих амоксициллин и клавулановую кислоту можно поделить на категории, в зависимости от соотношения активных компонентов:
1) 2 к 1: Содержат 250мг амоксициллина и 125мг клавуланата
2) 4 к 1: Содержат 250мг амоксициллина и 62.5мг клавуланата, или 500 и 125 соответственно, или 125 и 31.25 соответственно
3) 7 к 1: Содержат 875мг амоксициллина и 125мг клавуланата или 400 и 57 соответственно или 200 и 28.5 соответственно

Далее опишу способ кратко (для тех кому нужна только суть), и подробно (для тех, кто хочет разобраться детально).

КРАТКО

Путем нехитрых расчетов можно получить формулу, отражающую покрытие доз амоксициллина (и его недостающее количество до оптимальной 90мг/кг/сут) препаратами с разным соотношением компонентов (немного округлил, это некритично):
1) 2 к 1: 13 мг/кг/сутки амоксициллина покрыто, 77 мг/кг/сутки необходимо добавить
2) 4 к 1: 25 /кг/сутки амоксициллина покрыто, 65 мг/кг/сутки необходимо добавить
3) 7 к 1: 45 мг/кг/сутки амоксициллина покрыто, 45 мг/кг/сутки необходимо добавить


ПОДРОБНО

Соотношение компонентов в Аугментине ЕС (14 к 1) оптимально для дозирования компонентов: 90 мг/кг/сутки по амоксициллину и 6.4мг/кг/сутки по клавулановой кислоте. Именно такого соотношения, хотя бы примерно, с небольшими погрешностями-и стоит добиваться, пытаясь их заменить имеющимися лекарствами, таким вот «кустарным методом». Но рабочим, проверено неоднократно. При этом можно использовать любые формы выпуска: таблетки, суспензию, диспергируемые таблетки, содержимое НЕкишечнорастворимых капсул.

Исходить при расчете стоит именно из имеющегося количества клавуланата-им стоит «подогнать» дозу до необходимых 6.4мг/кг/сутки. При этом будет покрыта и некоторая часть в необходимом количестве амоксициллина, в зависимости от того, к какой категории по соотношению относится исходный препарат, но дозировка все равно будет недостаточная. Покрывать необходимое количество амоксициллина (90мг/кг/сут) другим соотношением компонентов нежелательно, т.к. это неминуемо приведет к передозировке клавулановой кислоты (это резко увеличивает вероятность побочных эффектов, в основном связанных с ЖКТ). Поэтому необходимое количество стоит добавить обычным монопрепаратом амоксициллина до необходимых 90мг/кг/сут.

Кому интересно как считал формулу из раздела «кратко»:
брал искомое соотношение 14 к 1. Сопоставлял имеющуюся комбинацию, например, 4 к 1. Делил 14 на 4. Получал 3.5. Т.е. 3.5 раза отличие от оптимального количества амоксициллина. Далее делим оптимально 90мг/кг/сут. на 3.5, получаем 25.7. Такое вот количество амоксициллина можно покрыть в этом соотношении (4 к1). Округлил до 25 для простоты. Вычел из оптимального (90) получившиеся 25: итого 65. Вот столько необходимо «чистого» амоксициллина до нужной дозы добавить монопрепаратом.

Приведу пример:
Ребенок весом 19.5 кг.
Требуемое количество амоксициллина в сутки: 19.5кг (вес)*90мг/кг/сут(суточная доза)=1755мг
Требуемое количество клавулановой кислоты в сутки: 19.5(вес)*6.4мг/кг/сут.(суточная доза)=124.8мг
Требуемое количество клавуланата легко покрыть одной таблеткой, содержащей её 125мг.

Допустим, имеется препарат в соотношении 7 к 1 (например: Амоксициллин+Клавулановая кислота Экспресс или Амоксиклав или Аугментин, в дозировке875+125).
Оставшееся количество амоксициллина нужно добрать монопрепаратом (например: Амоксициллин Экспресс, Флемоксин Солютаб): Из суточной дозы (1755мг) вычитаем имеющееся в нашей таблетке (875) получаем 880мг. Это количество можно компенсировать монокомпонентными таблетками, опять же для примера, 250мг: это 3,5 таблетки). Итого получится около 875мг, почти 880. Отмечу, что незначительные отклонения некритичны для терапевтического.
И в завершение-полученное кропотливым путем еще нужно будет разделить на 2 приема, вот так:
Утро: ½ комбинированной таблетки 875+125, а также 1.5 таблетки монокомпонентной таблетки амоксициллина 250мг
Вечер: ½ комбинированной таблетки 875+125, а также 2 таблетки монокомпонентной таблетки амоксициллина 250мг.
Есть разница в половинку таблетки амоксициллина между утренним и вечерним приемом-это тоже допустимо.


Минусами такой замены являются кропотливые манипуляции с разделением таблеток, попытками растолочь нерастворимые таблетки, подмешав их в еду (или иной другой хитростью пытаясь ребенка проглотить невкусное лекарство), невозможность в некоторых ситуациях добиться «идеальной» дозы, а также вынужденная необходимость использовать дженерики, которые часто и рядом не стоят по качеству с оригинальными препаратами по оказываемому эффекту. Да и при дроблении таблетки возможна погрешность, но с такими приходится мириться, увы. Для простоты деления можно покупать несколько видов таблеток разных дозировок (125мг, 250мг, 500 и т.д.), отдавая приоритет тем, которые имеют риски для деления (проще делить, более точная доза) и имеют растворимую (диспергируемую) форму (многие дети ни при каких обстоятельствах не будут глотать таблетки, а вот выпить сладковатую жидкость-могут вполне).

Но несмотря на эти минусы-это лучше, чем давать низкие дозы по амоксициллину в ситуациях, когда нужны высокие, либо давать высокие, игнорируя передозировку клавуланата-слишком уж часто в таких ситуациях развиваются очень выраженные побочные эффекты (диарея, например), порой требующие замены препарата на менее оптимальный.

Кстати, хорошая статья на тему того, какие таблетки и как делить можно, а какие-нельзя: https://journal.tinkoff.ru/pills-use/

P.S. Очень соблазнительной казалась идея применить для такой замены диспергируемые (растворимые) таблетки-но она оказалась нежизнеспособной: часто при использовании такой таблетки в получившейся при растворении таблетки жидкости образуется осадок, что может говорить о неравномерном распределении действующего вещества. Поэтому не стоит так дозировать эту лекарственную форму: возможно только деление самой таблетки, но не получающегося раствора.

P.P.S.Для тех, кто неуверенно себя чувствует, применяя режим высоких доз, боится передозировки:

-Максимальная суточная доза по амоксициллину при использовании для детей при отите-3г в сутки, при пневмонии-4г в сутки. Естественно, при условии применения либо монопрепарата, либо адекватной комбинации с клавуланатом (14к1).
-Токсические эффекты при передозировке амоксициллина в основном опасны при дозах выше 250мг/кг/сут.
-Передозировка клавулановой кислоты обычно не представляет угрозы жизни. Тем не менее не рекомендуется применять её в количестве больше 375мг в сутки (или 10мг/кг/сут.). Но если нет возможности найти препарат для оптимальных 6.4мг/кг/сут.-это не страшно, можно ориентироваться на вышеуказанные цифры максимальных доз, просто для лечебного эффекта столько не нужно, а вот риск побочного действия подрастет.

Оригинал поста: https://vk.com/wall-211075654_10

На всякий случай поясню: другие соотношения, помимо 14:1, не являются вредными, неэффективными или какими-то еще неправильными. Они просто используются для других целей, для дозировок 30-50 мг/кг/сут.

При отитах и пневмониях большинство современных руководств рекомендуют повышенную дозу амоксициллина, 90 мг/кг/сут, иногда в комбинации с клавуланатом, и вот только для этой конкретной цели желательно добиваться соотношения амоксициллина к клавуланату 14:1

Про 90 мг при отитах писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_3393
https://t.me/DrButriy/5066

Еще раз о синдроме раздраженного кишечника (СРК)

Уже писал о нем, но недавно приходила "почти взрослая" девушка с типичным СРК, хотел дать ссылку на свои старые посты - и они мне разонравились, как-то куце и мутно, ей точно не подойдут. Решил сделать новый пост.

Примечательно то, что она больна около года, была у многих врачей до меня, сдала (по обыкновению) толстую папку анализов, попробовала довольно много лекарств, ее анамнез словно списан из учебника, из главы по СРК, и при этом диагноз СРК от меня услышала впервые; его врачи не озвучивали даже как версию (видимо, "детские" врачи осведомлены о нем гораздо хуже "взрослых" докторов). Рассказал что это, откуда берется, как лечится, конвертировал в pdf и выслал статьи из UpToDate по диагностике и лечению СРК (девушка готовится поступать в медицинский, знает английский, и это был ее запрос: изучить тему детально) - ушла "со сложившимся паззлом" и воодушевленная.

...Выложу новую подборку ссылок (чтобы впредь было что выслать пациенту или его родителям на емейл на приеме)

Что такое СРК
https://vk.com/wall-211539194_5025
https://t.me/kharitonov_ag/2701

Еще про СРК
https://vk.com/wall-211539194_209
https://t.me/kharitonov_ag/323

Что такое low FODMAP диета?
https://expert-clinica.ru/blog/dietalowfodmap

Какое место занимают антидепрессанты в лечении СРК?
https://vk.com/wall-211539194_4419
https://t.me/kharitonov_ag/2528

Телеграм-бот по lowFODMAP диете
https://t.me/lowFODMAP_bot

Что конкретно МОЖНО и что конкретно НЕЛЬЗЯ при lowFODMAP диете:
https://www.ibsdiets.org/fodmap-diet/fodmap-food-list/

Очень люблю читать белорусского педиатра Ольгу Лойко, не только за ее медицинские знания, но и за общую эрудицию, за ее взгляд на жизнь. При этом у нее незаслуженно мало подписчиков в Телеграм, ИМХО.

Заметка о недостатках "родительских чатиков" и в целом категоричного черно-белого мышления:
https://t.me/lekar_loiko/145