Возможно, вы помните вспышку кори в малоизвестном островном государстве Самоа (около Новой Зеландии примерно), она бурно обсуждалась в 2019 году в новостях, так как привела к большому количеству детских смертей.
https://pikabu.ru/story/v_samoa_bolee_50_detey_umerli_izza_masshtabnoy_yepidemii_kori_mladentsev_v_strane_pochti_ne_privivali__izza_antivaktsinatorskoy_kampanii_7079603
https://www.pravmir.ru/v-samoa-bolee-50-detej-umerli-iz-za-epidemii-kori-vspyhnuvshej-posle-massovogo-otkaza-ot-privivok/

Кто не помнит, расскажу в двух словах: там накануне медсестры вводили прививки детям и по ошибке развели две дозы не водой для инъекций (как полагается), а миорелаксантом, да еще и просроченным (то есть препаратом, который останавливает дыхание пациенту во время операции, чтобы дыхательная мускулатура не мешала хирургам работать; в это время за пациента дышит аппарат искусственной вентиляции легких), дети сразу после введения прививки перестали дышать, а так как были не на ИВЛ - умерли от остановки дыхания. Причина смерти двоих детей после прививок от кори - стала понятна не сразу (а только по результатам долгого расследования), государство маленькое (200 000 человек, половина моего родного Иваново) слухи поползли быстро, один страшнее другого, и разумеется диванные эксперты быстренько пришли к выводу что прививки убили двоих детей. Антиваксеры мгновенно сориентировались, оседлали этого коня "амываспредупреждалиопобочках", разогнали панику и родители в единодушном порыве поотказывались от прививок против кори своим детям чуть менее чем все, разом во всей стране (!) В это время в страну въехал больной корью турист и тут все заверте...

К чему это привело? [догадайтесь с трех раз] - к общенациональной вспышке кори с умопомрачительной (для масштабов маленькой страны) детской смертностью: погибло 83 человека, в основном непривитые дети. При этом в соседних островных государствах паники не было, привитость не падала, вспышка там тоже случилась но болели немногие, а умерло совсем мало. Правительство Самоа прибегло к самым решительным мерам: ввело чрезвычайное положение, объявило комендантский час, максимально прекратило общение детей/людей между собой, все сидели дома, по домам ходили вакцинные бригады и срочно вводили прививки от кори всем непривитым. Это сейчас, когда мы видели пандемию ковида, такие меры не кажутся нам чрезмерными, а до ковида это был ого-го какой прецедент. Родители, надо сказать, весьма впечатлились жестокостью дикой кори которую увидели во всей красе, и активно вывешивали красные тряпки на свои двери (знак для прививочной бригады что "в доме есть непривитый ребенок, обязательно зайдите к нам!") Главный антиваксер страны был арестован и предан суду, привитость населения против кори подняли до 90% и вспышка была остановлена. Самоанскому кризису 2019 года посвящена вот эта статья в Википедии, например:
https://en.wikipedia.org/wiki/2019_Samoa_measles_outbreak И еще много материалов в сети, кому интересно - легко нагуглит.

Чем "хорош" этот кризис для нас? Наглядностью. Это клинический эксперимент, который невозможно создать в XXI веке, потому что он предельно неэтичный. Ну нельзя сегодня взять громадную группу детей, лишить их прививок против кори, потом заразить их корью и посмотреть сколько из них умрет; параллельно заразить корью группу где большинство привито, и сравнить число умерших в первой группе с числом умерших во второй - такой дизайн исследования будет признан геноцидом, нелепо даже думать что какой-то этический комитет сможет его одобрить, что какой-то фонд может выдать на него грант. Польза и безопасность вакцин слишком очевидны чтобы их доказывать настолько топорными и бесчеловечными методами - слишком всем очевидно что ценой этого будут десятки и сотни детских жизней. Но это специально такую ситуацию смоделировать невозможно, а вот случайно - именно она и получилась. Именно с тем результатом, который можно было ожидать.

А теперь представьте как бомбануло в антивакс-сообществах от этой истории. Они ведь уверяют что корь - это легкая болезнь (реально, прямо так и говорят; игнорируя тот скромный факт что корь убивает в среднем каждого сотого ребенка в возрасте до 5 лет, а в странах с плохой медициной и плохим питанием детей - каждого десятого!) http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/241410/WER8435_RUS.PDF;jsessionid=077A61EBC822491FA554641ADD08C7DA?sequence=1 , призывают непривитых детей водить на коревые вечеринки, говорят что вакцины против кори вызывают аутизм, при этом не защищая от кори вовсе, и прочую дичь. Представляете, как они заерзали, когда мир получил настолько железобетонное доказательство пользы коревых вакцин, и вреда от дикой кори?

Разумеется, они взвились, как ужи на сковородках, и начали придумывать десятки разных альтернативных версий почему в Самоа в 2019 году погибло так много людей от кори. И каких только там версий не было: и то что там бедная страна и дети от голода и дефицита витамина А умирали, а вовсе не от кори. И то что это сама массовая иммунизация убивала детей. И то что сама эта вспышка была искусственно завезена в Самоа ради пиара вакцины (мировым правительством золотого миллиарда, не иначе, ага), и что из-за закрытой территории и близкородственных браков у этого народа сложилась национальная уязвимость против кори, которой нет у других народов и тд и тд. Все что угодно, лишь бы не признавать что 1) корь - одна из главных убийц маленьких детей, а может и взрослого свалить замертво, если не повезет, и 2) прививки против кори работают, и защищают от кори если не полностью, то точно лучше чем любая другая профилактическая или терапевтическая тактика.

...Так вот, к чему я вспомнил в ночи про ту историю? А потому что прочел в ТГ-канале врача, биохимика и ученого Кирилла Скрипкина отличную подборку ссылок с разбором/опровержением каждого из этих, на коленке состряпанных, антивакс-оправданий Самоанской трагедии. Мне кажется, многим будет это интересно, а кому-то может пригодиться в спорах с антивакс-активистами; да и просто полезно когда все они собраны в одном месте. Энджой:
https://t.me/necrosisfaktor/357
https://t.me/necrosisfaktor/373
https://t.me/necrosisfaktor/374

PS Дорогие родители, время когда можно было отсидеться за коллективным иммунитетом и общим благополучием - закончилось. Массовая миграция населения, крупные зоны гуманитарных катастроф, перебои с поставками вакцин - все это неизбежно приводит к локальным вспышкам инфекций, и даже крупным эпидемиям. Сейчас - не самое лучшее время отказываться от вакцин своим детям, честное слово.

Перечитайте книгу Пола Оффита "Смертельно опасный выбор"
https://www.corpus.ru/products/pol-offit-smertelno-opasnyj-vybor-new.htm
https://vk.com/wall-141911698_900
https://t.me/DrButriy/868

Посмотрите мой скромный труд о борьбе с антивакцинаторством
https://vk.com/wall-141911698_1681
https://t.me/DrButriy/2062

И многие другие можно поиском по этой группе найти, например:
https://vk.com/wall-141911698_3196
https://t.me/DrButriy/4655

PPS При всем том, что я активно и последовательно выступаю за вакцинацию детей, убежден в пользе прививок и вижу в практике множество свидетельств вреда от отсутствия вакцин, я все же был и остаюсь противником идеи принудительной вакцинации. Это очень болезненная тема, ее не решить тупым принуждением, все гораздо тоньше и сложнее:
https://vk.com/wall-141911698_1944
https://t.me/DrButriy/2402

Синтетический vs Натуральный

Пост взять из ВК-сообщества "Белгород Психиатр Маначинская Каролина" https://vk.com/wall-182484469_1042

Доктор, пожалуйста, только без "химии"!

Такая частая и естественная просьба от пациентов. Кивай, назначай "природные" антидепрессанты и противотревожные препараты и будь в тренде.

Постараюсь объяснить, какими критериями руководствуются врачи, назначая те или иные препараты. И почему препараты с действующим веществом синтезированным искусственно, чаще всего, никаким образом не проигрывают в глазах практикующих врачей, в сравнении с природными/натуральными/естественными препаратами.

Сравнивать будем искусственно синтезированный сертралин со зверобоем обыкновенным, или продырявленным (Hypericum perforatum).
Начнём с сертралина. Сертралин изучен вдоль и поперёк. О его эффективности говорят множественные РКИ (рандомизированные контролируемые исследования), назначая препараты с действующим веществом сертралин, врач знает спектр возможных побочных эффектов и что с ними делать, возможность применения данного препарата с другими лекарственными средствами и особенности их взаимодействия, точно понимает диапазон терапевтического окна (эффективной дозировки препарата, без проявления токсических эффектов) для разных расстройств. Помимо непосредственного фармакотерапевтического эффекта, есть масса подтверждений о его безопасности, в том числе, у детей.

Анализируя запрос пациентов, я пришла к выводу, что по-сути, всё вышеперечисленное (эффективность, безопасность и т.д.) для многих пациентов приравнивается к тому, какого происхождения действующее вещество: синтетического (синтезировано в лабораторных условиях) или природного (минеральное, растительное или животное). Интересно, что слово "природный" в этом контексте волшебным образом приобретает такие неожиданные значения, как "более эффективный", "естественный", "безопасный".

Предположу, что, возможно, перекос в сторону "естественности" происходит у обывателя в тот момент, когда он представляет растение, выросшее на на лугу под лучами яркого солнышка и бездушные цистерны, трубки, колбы благодаря которым появляется на свет синтетический препарат.

Обдумывая этот пост, я нашла одно, на мой взгляд, интересное решение, как можно несколько иначе показать пациентам столь востребованный критерий, как "натуральность".

Просто продемонстрировать химические структурные формулы основных действующих веществ – искусственно синтезированного и натурального – и предложить сделать вывод об их эффективности и безопасности на основании индифферентных картинок. Попытка воспользоваться таким, своего рода, увеличительным стеклом, которое поможет исключить когнитивные искажения.

Сейчас предлагаю выбрать, что больше вызывает у вас доверия, нарисованное на Картинке 1 или на Картинке 2?
Уточню, что на одной из картинок химическая формула вещества сертралин (родившегося в лаборатории), на второй картинке химическая структурная формула гиперицина – пигмента красного цвета, который вместе с гиперфорином содержится в зверобое продырявленном (натурэль).

Выбрали?

Ну и славно. Я-то уже давно выбрала😂 И, как практикующий врач, не вижу ни одной причины, чтобы назначить пациенту гиперицин – один из активных компонентов зверобоя (Картинка 2), вместо препарата с действующим веществом сертралин (Картинка 1),даже если речь идёт не об оригинале, а о дженерике. Если коллеги внесут какие-то аргументы в пользу зверобоя в сравнении сертралином, с любопытством их послушаю.

Почему же я так строга к этому милому растению?
Действительно, есть РКИ, подтверждающие эффективность применения зверобоя при депрессии лёгкой и умеренной степени тяжести, но ни одно из клинических испытаний не длилось более 12 недель. Поэтому под вопросом долгосрочная эффективность зверобоя.

При одновременном применении зверобой может значительно влиять на концентрацию в плазме крови многих лекарственных средств, метаболизирующихся при участии ферментов системы цитохрома P450 (индуцирует активность CYP3A4, CYP2D9, CYP2C19 и Р-гликопротеина),поэтому применение зверобоя с другими препаратами, может сделать их токсичными (дигоксин) или неэффективными (пероральные контрацептивы), а с некоторыми препаратами он вовсе несовместим.

Гиперицин, о котором я уже упоминала, фототоксичен и может вызывать симптомы, подобные солнечным ожогам; поэтому следует избегать пребывания на солнце или косметических лазерных процедур, при приёме зверобоя.

Таким образом, из-за многих взаимодействий с другими препаратами и возможных побочных эффектов, назначая препараты зверобоя продырявленного, я должна довольно тщательно проинформировать пациентов о его "особенностях". Плюс ко всему, проинформировать – это одно, а выполнить...
Стану ли я заморачиваться и рисковать здоровьем пациента? Нет.
Стану ли я заморачиваться и рассказывать пациенту, почему волшебные таблетки, привезённые друзьями из Китая "мы попробуем в следующий раз"?) Да.
Регулярно это делаю)

Принимайте препараты, прошедшие качественные исследования – это то, на что действительно нужно ориентироваться. А искусственно они синтезированные или более "благородного" естественного происхождения – особой роли не играет.

Длиннопост про PFD и ARFID

Закончилось обучение на курсе по этим темам,
https://vk.com/wall-141911698_3701
https://t.me/DrButriy/6063
в открытом доступе на русском критически мало информации, поэтому хочется суммировать основные сведения в этот пост. Ранее я уже писал в блоге об этом свой личный опыт, но мои знания были бессистемными, и многое из сказанного мной ранее – ошибочным, поэтому сделаю новый пост, а не апдейты.

Итак, давайте определимся с понятиями. Расстройства питания у детей (Pediatric feeding disorder, PFD) это разнородная группа заболеваний детского возраста, которая проявляется затруднениями и нарушениями приема пищи; это объединяющее понятие, сравнимое, например, с понятием «острый живот» в хирургии; в него входит целый ряд как самостоятельных диагнозов, так и осложнений других болезней.

Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи (ИОРПП, Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, ARFID) это психическое расстройство с четкими диагностическими критериями (см слайд 3), которое может встречаться в любом возрасте, но начинается обычно в детстве. У этих диагнозов многие механизмы патогенеза являются общими, лечебные подходы и прогнозы нередко совпадают, поэтому имеет смысл рассматривать их в одном посте. Как они между собой соотносятся – см 1 слайд под постом.

§§ ПРО PFD §§

PFD складывается из четырех групп проблем: медицинских (например, трахео-пищеводный свищ приводит к частым аспирациям, и ребенок начинает уменьшать объем и вид съедаемой пищи, боясь удушья), навыков приема пищи (например, ребенок имеет гиперчувствительность к текстуре и запаху пищи, она вызывает у него рвотные позывы и он изобретает метод питания, минимизирующий эти проявления, скажем, питается только фруктовыми пюре из «пакетиков-давилок»), нутритивных (вне зависимости от причин PFD, ребенок с PFD может иметь серьезные дефициты питательных веществ, или отдельных компонентов пищи, что само по себе приводит к проблемам со здоровьем), и психо-социальных (вне зависимости от причины, наличие PFD или ARFID приводит к трудностям функционирования в обществе, добавляет тревог/ограничений ребенку и семье). См слайд 1

ARFID является частным случаем PFD, затрагивающим два из четырех доменов: нутритивный и психо-социальный. Обычно ARFID становится значимой проблемой после 1,5-2 лет жизни. Если PFD возникает раньше, то его классифицируют в одну из шести групп, предложенных Ирэн Шатур в статье Feeding disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment от 2002 г Слайд 2.

В большинстве случаев, причину этих шести групп PFD удается выяснить при детальном обследовании, в большинстве случаев выявление причины становится основой для помощи таким детям и семьям, и к 1-2 годам проблема начинает уменьшаться, а жизнь ребенка и семьи налаживаться. Реже PFD связана с неизлечимым стабильным или даже прогрессирующим неврологическим нарушением, тогда его прогноз зависит от прогноза основного заболевания, с которым он коморбиден.

На начальных этапах в самодиагностике семьям может помочь эта простая анкета:
http://questionnaire.feedingmatters.org/questionnaire
Она на английском, но автопереводчик встроенный в браузер легко решит проблему языкового барьера. Структурированные вопросы помогут лучше понять в какой сфере лежит проблема, а всплывающие подсказки дадут первичные советы по улучшению ситуации. Обсудите результаты этой анкеты с врачом, имеющим опыт работы с PFD/ARFID (это может быть педиатр, гастроэнтеролог, невролог или психиатр).

ARFID стоит особняком, оно и не связано с очевидной и выявляемой соматической проблемой, и не проходит к 1-2 годам, напротив - именно в это время ARFID обычно появляется, либо усиливается до степени которую семья уже не может воспринимать как просто особенность ребенка или небольшую трудность.

§§ ПРО ARFID §§

Дети и подростки с ARFID едят только небольшое количество пищи, и имеют очень ограниченный перечень продуктов, которые соглашаются есть. Из-за дефицита калорий и ассортимента ARFID может приводить к дефициту веса, роста и физического здоровья, потому что ребенок не получает всех необходимых ему питательных веществ. См слайд 3.
Дети и подростки с ARFID также могут чувствовать себя очень расстроенными во время еды или испытывать трудности с едой в социальных ситуациях.

Причины того, что дети и подростки с ARFID могут ограничивать себя в еде (См слайд 4):
- у них патологически низкий аппетит или полное отсутствие интереса к еде
- они очень чувствительны к сенсорным аспектам еды — например, к цвету, запаху, текстуре или вкусу определенных продуктов, или даже большинства продуктов
- у них может быть страх, что во время еды произойдет что-то плохое – например, боль, тошнота, рвота или удушье.

В отличие от детей и подростков с расстройствами пищевого поведения, дети с ARFID отказываются от еды не потому, что хотят потерять вес, и не потому, что чрезмерно озабочены внешним видом своего тела.

У некоторых детей или подростков ARFID может развиться в раннем детстве. У других детей или подростков он может развиться в более позднем возрасте после стресса или плохого опыта с едой. ARFID может продолжаться во взрослой жизни.

§ Придирчивое питание (неофобия) и ARFID: в чем разница?

Для детей младшего возраста характерно быть придирчивыми или подозрительными к пищевым продуктам. Большинство детей постепенно едят все больше видов пищи, исследуют новые продукты по мере взросления. Это происходит, когда дети видят, что вы и другие люди наслаждаетесь разными продуктами, и сами пробуют эти продукты, подражая вам. Дети с неофобией обычно пробуют новые продукты 10–15 раз, прежде чем они примут их как безопасные, и начнут получать от них удовольствие.

Но ARFID - это больше, чем просто придирчивое питание. Дети и подростки с ARFID нуждаются в большой поддержке, чтобы пробовать новые продукты и есть достаточно пищи для хорошего развития.

Дети и подростки с ARFID могут:
- кушать очень медленно, или не доедать порцию до конца
- кушать только очень небольшой набор продуктов (обычно с очень предсказуемым вкусом, цветом и текстурой; существует даже такое устойчивое выражение как «бежевая диета» - почти все эти продукты имеют бежевый цвет: творожки, макароны, сыр, банан, белый хлеб, печенье, хлопья для завтрака с молоком и тд)
- легко испытывать отвращение к разным продуктам питания
- не есть с другими членами семьи, или избегать общественных мероприятий или школы, потому что они не хотят там есть с другими людьми
- избегать школьных лагерей или совместных поездок, потому что они беспокоятся о еде, которую им предложат.

§ Лечение, терапия и поддержка при ARFID

Если у вашего ребенка ARFID, ему может потребоваться психологическая терапия. Это могут быть сеансы семейной терапии или индивидуальные занятия с ребенком. Эта терапия направлена на:
- создание приятных впечатлений от еды, нормализация пищевой атмосферы в семье
- постепенное введение в рацион ребенка новых продуктов
- специалист помогает ребенку справляться со своими эмоциями во время еды
- специалист помогает ребенку понимать сигналы своего тела во время голода или насыщения
- специалист помогает семье создать правильную рутину приема пищи, чтобы дети, которые не ощущают голод в полной мере, ели по привычке (также, как мы чистим зубы – просто вписали это в рутину дня утром и вечером, без особой внутренней потребности).

Лекарственных препаратов, помогающих при ARFID, не существует. Но если у вашего ребенка, помимо ARFID, есть еще и депрессия или тревога, врач может назначить лекарства, которые облегчат эти состояния.

В некоторых случаях детям и подросткам с ARFID требуется госпитализация для лечения физических последствий расстройства. Это будет зависеть от дефицита веса, тяжести симптомов, и других проблем со здоровьем.

При адекватном лечении дети и подростки с ARFID могут выздороветь. Им нужно много любви и поддержки, чтобы поправиться и поддерживать здоровые привычки в еде, и иногда они заболевают повторно – к этому придется быть готовым. Если вы заметили, что у вашего ребенка снова проявляются симптомы ARFID, как можно скорее обратитесь к врачу.

…Все вышеописанное – создает скорее фон терапии ARFID, является важным для создания общей поддерживающей среды. Но основой терапии является экспозиция: то есть постепенное привыкание к запаху, виду нового продукта, к тому, что он находится рядом, когда ребенок ест безопасную еду; потом находится в тарелке рядом с безопасной едой; потом ребенок трогает или нюхает это; потом лижет, жует и выплевывает, и только потом учится глотать. Такая терапия иногда может занимать долгие месяцы, но нет способа сделать это быстрее, любые попытки форсировать скорость привыкания – приведут к обратному эффекту.

§ Причины ARFID

Эксперты все еще пытаются выяснить, что делает некоторых детей и подростков более склонными к развитию ARFID, чем других. Некоторые дети и подростки могут иметь генетические факторы, делающие их более чувствительными к определенным вкусам. Другие дети и подростки могут иметь заболевания, которые подвергают их риску ARFID. К ним относятся состояния, влияющие на пищеварительную систему, или состояния, требующие специальной диеты.

Дети и подростки с ARFID чаще, чем другие дети и подростки, имеют:
- увеличенное количество вкусовых рецепторов на языке, а это означает, что горький вкус ощущается сильнее
- прошлый плохой опыт с едой, например, удушье или рвота — либо сами, либо наблюдая, как это происходит с кем-то еще
- тревожные расстройства.

ARFID может встречаться как у девочек, так и у мальчиков; но, в отличие от расстройств пищевого поведения (протекающих с нарушением схемы тела), ARFID чаще встречается у мальчиков.

Некоторые дети и подростки с расстройством аутистического спектра (РАС) имеют сложные отношения с едой. Если у вашего ребенка диагностирован РАС, и у него есть придирчивость к еде, рекомендуется поговорить об этом с врачом общей практики или педиатром.

Говоря о PFD или ARFID, важно подчеркивать, что в возникновении этих расстройств не виноваты родители (многие родители испытывают вину за то что у их ребенка есть такие проблемы, связывая это со своими педагогическими ошибками; но правда в том что PFD/ARFID - многофакторное расстройство, нет ни одного родителя, не совершавшего педагогических ошибок, но расстройства развиваются только у малого числа детей - а значит должно сойтись несколько факторов), нужно подчеркивать также, что ребенок тоже не виноват (многие родители настолько истощены и фрустрированы этими особенностями ребенка, что начинают злиться на ребенка в стиле «все дети как дети, а ты опять кобенишься»; здесь важно помнить что ребенок делает это не специально, и снова уместно вспомнить что должно сойтись много факторов). Тем не менее, роль семьи как в усилении уже возникшего PFD/ARFID, так и в выздоровлении от него – невозможно переоценить.

Посмотрите на слайд 5, это типичный пример порочного круга. Семья нервничает, устает, давит на ребенка, в итоге процесс приема пищи окрашивается в еще более негативные тона и становится еще труднее чем был. Посмотрите на слайд 6, вот вам готовый план по борьбе с расстройством.

Посмотрите на слайд 7. Это экспозиционная терапия, каждая ступень в ней может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Я всегда привожу в этом месте пример родителям: представьте, что вы поставили себе целью научиться есть живых сырых червей, целую большую тарелку, до конца. Черви – противные, но мы знаем, что некоторые племена их едят, они сытные и безопасные. Если вас будут удерживать и пичкать червями насильно, если вам будут угрожать, шантажировать и давить психологически – это вызовет только усиление отвращения к червям. Но если вы будете их сперва часто трогать, смотреть на них, неделя за неделей – постепенно вы привыкнете к их виду. Потом вы отмоете их и положите на тарелку, рядом с овощами и мясом, съедите овощи и мясо, но не тронете червей, будете делать так много недель подряд. Потом вы попробуете их лизнуть, подержать во рту, выплюнуть и прополоскать рот и тд. Вы чувствуете отвращение сейчас? Разумеется, но и ребенок чувствует то же самое, когда ему дают хурму, фасоль или фрикадельку, теперь вы понимаете каково ему. И если вы будете действовать постепенно – вы сможете привыкнуть и начать есть червей живьем, совсем без отвращения – вот также и он сможет привыкнуть и есть привычные нам продукты.

Посмотрите на левый график слайда 8. Он отображает избегающее поведение ребенка: он сталкивается с неприятным ему продуктом – избегает его, это на время ослабляет тревогу, но в долгосрочной перспективе ухудшает ее еще сильнее. И вот если раньше он не мог просто есть продукт сам, то теперь уже не может даже смотреть как его едят другие. Не может даже думать об этом без рвотных позывов и тд. Правый график отображает динамику отвращения при постепенной экспозиционной терапии: сперва оно будет нарастать, потом остановится, потом будет угасать, и постепенно разовьется толерантность.

Когда к одному продукту проведена постепенная экспозиция и выработана толерантность – можно вводить остальные продукты, по принципу пищевых цепочек (см слайды 9, 10 и 11). Многие продукты похожи друг на друга. Если вас сперва приучать к холодным липким спагетти, то живых червей вы сможете есть легче – они похожи по форме и текстуре.

§ Что с кормлением под мультики, или под другим отвлечением? Что с кормлением во сне? Эти методы помогают, разрешены?

Многие дети первых месяцев жизни с PFD (и даже некоторые дети с ARFID) неплохо едят если их кормить так, чтобы они не понимали, что их кормят, что в данный момент они в принципе что-то едят. Для этого используется отвлечение яркими/шумными погремушками, или погружение в мультфильмы, или глубокий сон (ребенок сосет и/или глотает на рефлексах). Теперь, когда вы знаете мою любимую аналогию про червей – применяйте ее везде, как компас, и сможете быстро сориентироваться.

Если вы на необитаемом острове, и единственный способ не умереть голодной смертью это есть червей в сыром виде, у вас нет времени на экспозицию – придется идти на эти меры. Отвлекать внимание, есть не думая. Но привыкнуть вы так не сможете, насильно мил не будешь. То есть все эти стратегии будут работать в короткой перспективе, но лишь откладывать, или даже усугублять проблему в будущем. Если же у вас есть хоть какой-то вариант не использовать принуждение, давление, отвлечение или негатив – не используйте их, используйте сразу правильные методы.

§ Когда нужен желудочный зонд? А гастростома?

В нашей стране гастростома – это прерогатива соматически неизлечимо больных детей, у семей детей с функциональными расстройствами (типа ARFID) почти нет шансов убедить хирургов что стома тут показана.

Зонд, с одной стороны, проще получить (установка назогастрального зонда это не операция, и даже не наркоз – это сестринская манипуляция, которую без особого труда осваивают и сами родители, и потом могут проводить дома). Зонд может быть полезен при крайнем истощении ребенка, он спасает от голодной смерти, и в некоторых ситуациях очень хорош. Но у него есть огромный жирный минус, настолько большой что делает зонд даже более вредным для ребенка с PFD/ARFID, чем гастростома: он закрепляет негатив/страх при кормлении и усугубляет отвращение к процессу приема пищи. Если ваш ребенок от комочков в пюре давится до рвоты, и паникует – представьте как он будет паниковать от пластиковой трубки в горле?! Это и инородное тело (противно), и насилие (негативно), и риск аспирации (страшно) и тд. Зонд – это как револьвер, мы держим его «в сейфе», зная что в самой критической ситуации он может нас спасти; но мы очень надеемся что его не придется применять, и делаем все чтобы избежать его применения. Зонд может дать такой откат назад, с любой точки прогресса экспозиционной терапии, что вы в голос завоете от обиды и отчаяния. Но иногда (в основном, когда ребенок с PFD/ARFID заболел гастроэнтеритом со рвотами, обезвоживается и близок к истощению) без зонда все же не обойтись.

§ На слайде 4 из таблицы мы узнаем, что любая помощь семье, воспитывающей ребенка с ARFID начинается с «психообразования», что это значит?

Это значит, что чем больше вы знаете о проблеме, с которой столкнулись, тем меньше вы делаете непедагогичных вещей, меньше злитесь, меньше унываете, меньше выгораете. Вам легче удержаться от попадания в порочные круги насильственного кормления, и других ошибок. Вам проще объяснить близким и значимым взрослым суть проблемы, и правильную тактику поведения взрослых. Знать название диагноза и матчасть – это уже половина пути к выздоровлению.

Взгляните на слайд 12. На нем показаны три книги, с которых стоит начинать знакомство с проблемой ARFID/PFD.

- Кормление и питание ребенка от 0 до 5 лет, Эллин Сэттер (подробное описание бережного введения прикорма; что такое «отзывчивое кормление» и «разделение ответственности с ребенком»; подходит детям с рождения)
- Малоежки. Как помочь ребенку, который слишком разборчив в еде. Дженнифер Фридман (практические примеры диетолога по ее работе с детьми с PFD/ARFID, советы родителям; больше подходит когда ребенку более 2 лет)
- Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи Брайант-ВО (подробный разбор откуда берется проблема, короткое описание как ее решать и какие прогнозы; больше подходит когда ребенку более 2 лет).

Взгляните на слайд 13. Эти книги я порекомендую психологам, поведенщикам, логопедам, психотерапевтам, и всем остальным помогающим специалистам, желающим погрузиться в эту тему. Для родителей они сложны, ИМХО, но я знаю и родителей, осиливших эти книги, и считающих их весьма полезными.

§ Что почитать еще по матчасти?

Мои старые посты:
https://vk.com/wall-141911698_3723
https://t.me/DrButriy/6098

Ссылки попроще:
https://raisingchildren.net.au/guides/a-z-health-reference/avoidant-restrictive-food-intake-disorder-arfid
https://childmind.org/article/what-is-arfid/
https://kidshealth.org/en/parents/arfid.html

Посложнее:
Современный обзор про ARFID
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9100178/

Старенькая, но основополагающая статья про PFD
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12109316/ (фуллтекст можно достать через СайХаб)

Статья, вводящая новый стандарт записей в истории болезни всех детей с PFD/ARFID, case report form (CRF)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9365260/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9365260/bin/mpg-75-351-s001.pdf

Крутой сайт про детские расстройства питания
https://www.feedingmatters.org/

Консенсус по PFD
https://journals.lww.com/jpgn/fulltext/2019/01000/pediatric_feeding_disorder__consensus_definition.24.aspx

Ну и конечно порекомендую всем записаться на второй поток курса Doc2doc по PFD, ARFID и РПП
Подробный анонс тут:
https://youtu.be/oZ7OWBHHEZQ
Регистрация и подробный план встреч тут
https://doc2docclub.ru/rpp

PS Выражаю огромную благодарность гастроэнтерологу Евгении Мухаметовой и психиатру Сергею Климчуку, слайды, ссылки, и рекомендации которые используются в этом посте – взяты из их замечательного курса. Однако они не рецензировали этот пост, и если в нем будут обнаружены ошибки – в них следует винить только меня.