Диагноз пневмонии следует предполагать у младенцев и детей с респираторными симптомами, в частности, кашлем, тахипноэ, втяжением уступчивых мест грудной клетки и аномальными результатами физикального обследования легких.

Диагноз пневмонии может быть поставлен клинически у детей с лихорадкой и анамнезом или физикальным осмотром, подтверждающим инфекционный процесс в легких, с симптомами или признаками респираторного дистресса. Рентгенограммы не нужны у детей с легкой формой пневмонии. Тахипноэ, раздувание крыльев носа, хрюкающее дыхание, втягивание уступчивых мест при дыхании, и признаки гипоксии - повышают вероятность пневмонии. Отсутствие тахипноэ помогает исключить пневмонию; отсутствие других признаков — нет.

В странах с ограниченными ресурсами, где наблюдается высокая распространенность пневмонии, один положительный респираторный признак повышает вероятность наличия пневмонии. Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать признак тахипноэ (> 60 вдохов/мин у младенцев <2 месяцев; > 50 вдохов/мин у младенцев от 2 до 12 месяцев; > 40 вдохов/мин у детей от 1 до 5 лет; и > 20 вдохов/мин у детей ≥ 5 лет) в качестве единственного критерия для определения пневмонии у детей с кашлем или затрудненным дыханием.

В развитых странах, с более низкой распространенностью пневмонии, для повышения уверенности в наличии пневмонии необходимо выявить несколько ее респираторных признаков (например, гипоксия, локальные хрипы, раздувание крыльев носа, втяжения уступчивых мест грудной клетки).

Рентгенологическое подтверждение. Инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки подтверждает диагноз пневмонии у детей с соответствующими клиническими данными, хотя рентгенограммы грудной клетки следует интерпретировать с осторожностью у детей с астмой и сопутствующей вирусной инфекцией.

Рентгенограммы следует назначать детям, которым требуется госпитализация, детям с неопределенным диагнозом, а также детям с тяжелой, осложненной или рецидивирующей пневмонией.

Рентгенологическое подтверждение не требуется у детей с легкой, неосложненной инфекцией нижних дыхательных путей, которые будут лечиться амбулаторно. Рентгенологические данные не могут надежно различать бактериальную, атипичную бактериальную и вирусную этиологию пневмонии. Рентгенологические данные должны использоваться в сочетании с клиническими и микробиологическими данными для принятия терапевтических решений.

Ни убавить ни прибавить, что называется.

Давайте еще раз, более простым языком: чтобы не пропускать пневмонию - достаточно считать частоту дыхания и следить за другими признаками одышки
https://vk.com/wall10208768_6571
При подсчете дыхания следуйте правилам:
- ребенок должен быть спокоен, занят тихой игрой или спать
- считайте только вдохи, и всегда за 60 секунд (а не за 15 секунд, а потом умножать на 4)
- каждый градус лихорадки учащает дыхание примерно на 5 вдохов в минуту.

То есть, если ребенок 1,5 лет (с кашлем и признаками острого заболевания) дышит в покое и при нормальной температуре тела 43 вдоха в минуту - то это тахипноэ и следует подозревать пневмонию. Но если у этого ребенка 39,2 - то 43 вдоха будут нормой, сперва снижайте температуру, потом ждите ВОЗовские “не более 40 вдохов”. При 39,2 норма станет до 50 вдохов в минуту.

Ну и самое важное: НЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ РЕНТГЕНОГРАММУ легких ребенку без тахипноэ! Даже если там есть какой-то спорный очажок, это не повлияет на нашу тактику лечения (антибиотик все еще будет не нужен), но заметно усилит тревогу семьи и даже врача. Рентгенограмма нужна только детям с наличием факторов риска в анамнезе, или наличием тахипноэ при осмотре. Dixi!

PS И обратите внимание: ни аптудейт, ни любой другой современный источник - не рекомендует контрольную рентгенограмму (не надо делать снимок всем подряд после лечения). Контрольный снимок требуется только при плохом ответе на терапию, и/или при наличии факторов риска.

Подробнее почитать о пневмонии родителям:
https://www.kidshealth.org.nz/pneumonia/pneumonia-in-children
https://kidshealth.org/en/parents/pneumonia.html
https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions---pediatrics/p/pneumonia-in-children.html
Посмотреть на видероликах как выглядит одышка, тахипноэ и втяжение уступчивых мест грудной клетки у детей с пневмонией (и другими заболеваниями легких):
https://www.kidshealth.org.nz/signs-that-children-are-struggling-to-breathe
https://youtu.be/yBVk_Bnyadc
https://youtu.be/qsFR8evfrK8
Для коллег приложу под постом статью из аптудейта, кто захочет вчитаться подробнее в диагностику.

PPS слайды под постом взяты из моего вебинара по кашлю у детей, он лежит здесь: https://academy.docmed.ru/butriy

Кейс о девочке, которая вдруг разучилась глотать

За дистанционной консультацией обратилась мама шестилетней девочки, мать в слезах и большой тревоге - ребенок в последние два дня испытывает проблемы с глотанием, давится, закашливается, жидкая еда начала иногда вытекать из ноздрей. Цитата: “При попытке пить воду, чай, жидкость попадает в нос, выливается через нос, если приподнять подбородок, жидкость идет в горло, когда пьет через трубочку меньше, говорит и грубую пищу глотать иногда трудно - ранее такого не было никогда”.

Анамнез: девочка соматически здорова, развивается по возрасту. Чувствительная, тревожная, есть малые моторные тики, у старшей сестры эпилепсия. После медицинской процедуры (МРТ, наркоз) появилась тревога, страхи, панические атаки, психиатр поставил генерализованное тревожное расстройство, получает медикаментозную терапию, при попытке отменить ее - панические атаки возвращаются.

Накануне вся семья болела респираторным вирусом. Два дня назад девочка по своему желанию ничего не ела весь день (взрослые в семье соблюдают религиозный пост - подражала им), и после 12 часов без еды начались эти странные эпизоды нарушения глотания.

Ситуация длится уже 2 суток, симптомы то проходят и ест понемногу, малыми порциями но без проблем, то снова обостряются - и тогда девочка опять давится, еда затекает в хоаны, паникует и рыдает. При этом ребенок нормально сглатывает слюну, и когда отвлекается (на мультфильмы) давится реже, чем когда сосредоточена на глотке́.

§ Ваша тактика, коллеги? Что бы сделали вы?
Расскажу как действовал я.

Прежде всего надо понять, это органическое или функциональное? То есть в этом пианино порваны струны и клавиши выломаны, или оно просто расстроено? Гуглим какую-нибудь статью по детским дисфагиям на приличном сайте и пробегаемся по перечню основных причин и их красным флагам:
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=dysphagia-in-children-90-P01991
(это попроще)
https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/2756218
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0031395513000692?via=ihub
(эти с доступом через Sci-Hub)

Не вижу никаких красных флагов за органическую патологию: ни дисфагии во сне, ни других признаков псевдобульбарного синдрома (осиплости и ухудшения четкости речи), ни травм, ни инфекций, ни симптомов вне принятия пищи и тд. Единственное к чему можно придраться (и то, если уж совсем параноить), так это к лекарствам, которые ребенку назначены от панических атак - ну вдруг у них в побочных эффектах есть дисфагия?

Теперь давайте посчитаем “баллы” за функциональное расстройство: тревожная девочка, паникующая мама, панические атаки в анамнезе, резкий старт после однодневного поста, непостоянство симптомов, отсутствие других симптомов кроме собственно дисфагии и тд.

В общем я рассказал маме что такое функциональные расстройства и чем они отличаются от органических (и подчеркнул что я убежден что тут функциональное), объяснил что любые дополнительные обследования сейчас усугубят симптомы (из-за чрезмерного внимания к процессу глотания, из-за пугающих визитов к врачам и обследованиям, из-за усиления ипохондрических настроений в семье). Дал красные флаги (если они появятся - срочно вернуться к врачу и пересмотреть диагноз “функциональное”).

Сказал что происходящее с девочкой - это либо псевдодисфагия (страх аспирации)
https://www.verywellmind.com/what-is-the-fear-of-choking-2671885
либо фагофобия (страх делать глоток)
https://www.verywellmind.com/what-is-the-fear-of-swallowing-2671906
Обучил кормить медленно, чайной ложкой (объем сопоставим с глотком слюны). Попросил не акцентировать внимание на проблеме, успокоиться и заражать спокойствием ребенка. И симптомы быстро пошли на убыль, мама присылает видео спокойно глотающего довольного ребенка ))

Мораль: не забывайте о функциональных расстройствах, коллеги. Их много и они иногда проявляются очень вычурно, и имитируют большую проблему. Взвешивайте тщательно, нужны ли дополнительные обследования, особенно пугающие ребенка, точно ли без них не обойтись. Понимаю, исключить органику очень хочется, а полагаться только на анамнез и свой осмотр - иногда очень тревожно для врача. Но если назначенные вами обследования усугубят симптомы, то вы нарушите принцип “не навреди”.