Кейс о девочке, которая вдруг разучилась глотать

За дистанционной консультацией обратилась мама шестилетней девочки, мать в слезах и большой тревоге - ребенок в последние два дня испытывает проблемы с глотанием, давится, закашливается, жидкая еда начала иногда вытекать из ноздрей. Цитата: “При попытке пить воду, чай, жидкость попадает в нос, выливается через нос, если приподнять подбородок, жидкость идет в горло, когда пьет через трубочку меньше, говорит и грубую пищу глотать иногда трудно - ранее такого не было никогда”.

Анамнез: девочка соматически здорова, развивается по возрасту. Чувствительная, тревожная, есть малые моторные тики, у старшей сестры эпилепсия. После медицинской процедуры (МРТ, наркоз) появилась тревога, страхи, панические атаки, психиатр поставил генерализованное тревожное расстройство, получает медикаментозную терапию, при попытке отменить ее - панические атаки возвращаются.

Накануне вся семья болела респираторным вирусом. Два дня назад девочка по своему желанию ничего не ела весь день (взрослые в семье соблюдают религиозный пост - подражала им), и после 12 часов без еды начались эти странные эпизоды нарушения глотания.

Ситуация длится уже 2 суток, симптомы то проходят и ест понемногу, малыми порциями но без проблем, то снова обостряются - и тогда девочка опять давится, еда затекает в хоаны, паникует и рыдает. При этом ребенок нормально сглатывает слюну, и когда отвлекается (на мультфильмы) давится реже, чем когда сосредоточена на глотке́.

§ Ваша тактика, коллеги? Что бы сделали вы?
Расскажу как действовал я.

Прежде всего надо понять, это органическое или функциональное? То есть в этом пианино порваны струны и клавиши выломаны, или оно просто расстроено? Гуглим какую-нибудь статью по детским дисфагиям на приличном сайте и пробегаемся по перечню основных причин и их красным флагам:
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=dysphagia-in-children-90-P01991
(это попроще)
https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/2756218
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0031395513000692?via=ihub
(эти с доступом через Sci-Hub)

Не вижу никаких красных флагов за органическую патологию: ни дисфагии во сне, ни других признаков псевдобульбарного синдрома (осиплости и ухудшения четкости речи), ни травм, ни инфекций, ни симптомов вне принятия пищи и тд. Единственное к чему можно придраться (и то, если уж совсем параноить), так это к лекарствам, которые ребенку назначены от панических атак - ну вдруг у них в побочных эффектах есть дисфагия?

Теперь давайте посчитаем “баллы” за функциональное расстройство: тревожная девочка, паникующая мама, панические атаки в анамнезе, резкий старт после однодневного поста, непостоянство симптомов, отсутствие других симптомов кроме собственно дисфагии и тд.

В общем я рассказал маме что такое функциональные расстройства и чем они отличаются от органических (и подчеркнул что я убежден что тут функциональное), объяснил что любые дополнительные обследования сейчас усугубят симптомы (из-за чрезмерного внимания к процессу глотания, из-за пугающих визитов к врачам и обследованиям, из-за усиления ипохондрических настроений в семье). Дал красные флаги (если они появятся - срочно вернуться к врачу и пересмотреть диагноз “функциональное”).

Сказал что происходящее с девочкой - это либо псевдодисфагия (страх аспирации)
https://www.verywellmind.com/what-is-the-fear-of-choking-2671885
либо фагофобия (страх делать глоток)
https://www.verywellmind.com/what-is-the-fear-of-swallowing-2671906
Обучил кормить медленно, чайной ложкой (объем сопоставим с глотком слюны). Попросил не акцентировать внимание на проблеме, успокоиться и заражать спокойствием ребенка. И симптомы быстро пошли на убыль, мама присылает видео спокойно глотающего довольного ребенка ))

Мораль: не забывайте о функциональных расстройствах, коллеги. Их много и они иногда проявляются очень вычурно, и имитируют большую проблему. Взвешивайте тщательно, нужны ли дополнительные обследования, особенно пугающие ребенка, точно ли без них не обойтись. Понимаю, исключить органику очень хочется, а полагаться только на анамнез и свой осмотр - иногда очень тревожно для врача. Но если назначенные вами обследования усугубят симптомы, то вы нарушите принцип “не навреди”.

Коллеги, новая загадка. О ребенке с необычно медленной динамикой петехиально-пурпурной сыпи

За дистанционной консультацией обратились родители девятилетней девочки. Встречала Новый год с родителями в Танзании (Африка), в конце января вернулась в Россию, успела выйти в школу. Через неделю после возвращения в Россию, заболела тяжелым гриппом А, на фоне которого возникла бледная геморрагическая сыпь на голенях, которую скорая помощь приняла за первые признаки менингококковой инфекции, госпитализирована в инфекционный стационар.

Сыпь имела вид “скопления петехий”, очаги до 1 см диаметром, была ограничена голенями, имела очень медленную динамику. Менингококцемия исключена (как и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, IgA васкулит, болезнь Виллебранда и прочее очевидное), суставы и живот не болели, ребенок пролечен от гриппа, выписана домой, вернулась в школу. При этом петехиальная сыпь побледнела, но осталась на голенях, убывает очень медленно, пятно выцветает в центре, а по периферии контур из мелких петехий держится более 2 недель на одном месте.

Спустя неделю в школе снова заболела ОРВИ, но в этот раз обсыпало гораздо масштабнее и ярче, пятнами (в виде скоплений мелких петехий) до 2-3 см в диаметре, иногда сливных - все ноги, руки, живот, ягодицы; меньше спину. Лицо чистое совсем. Госпитализирована в гематологический стационар, проведено расширенное обследование, все анализы в норме, включая коагулограмму (кроме ANCA 1:10, при норме менее 1:40), выписана с невнятно сформулированным синдромальным диагнозом, без конкретики, продолжает получать дома капельницы с тиосульфатом натрия и преднизолоном. Рекомендована консультация иммунолога в центре Рогачева в Москве, назначена дата приема через месяц. Родители опасаются так долго ждать, боятся лейкоза и других ужасов, пришли за вторым мнением ко мне.

При этом девочка чувствует себя хорошо, не было и нет суставного синдрома, гепатоспленомегалии, потери веса, слабости, изменений в анализах (кроме небольших воспалительных изменений, вполне коррелирующих с гриппом, а затем с ОРВИ). Мама, папа и младший брат (бывшие с ней в Танзании) здоровы.

Фотографии сыпи предоставить не могу (нет согласия родителей). Но предлагаю пораскинуть мозгами и почитать. Ответ (мою версию происходящего, по крайней мере) дам через сутки, фото сыпи моей версии диагноза (из учебников и обзоров) приложу к посту.

#Бутрий_загадки
#Загадки_Бутрий

Я прослушал новое расследование Насти Красильниковой "Творческий метод" (седьмой сезон подкаста "Дочь разбойника"), прочел десятки постов "с обеих сторон" и сотни комментов под ними. Я слушал и прежние подкасты Насти, и считаю их крутой журналистской работой, наделяющей автора и ее команду большим кредитом доверия, помимо самих представленных в расследовании доказательств. Артист, о котором идет речь, мне тоже важен, многие его тексты очень откликаются, очень своевременно выходили и сильно поддерживали меня (другие не откликаются и порой триггерят, но я списывал это на "правила игры" в рэп-культуре, на браваду).

Я хотел написать сразу что-то большое, но побоялся что мне не хватит красноречия и формулировок. Потом я стал читать посты других, видеть как у многих умных и хороших людей съезжают акценты и происходит подмена понятий, а у людей с правильными акцентами и очень созвучными мне мыслями - разверзается ад в комментариях.

Мы с Катей возвращаемся в разговорах к этой теме каждый день, в итоге пришли к следующим тезисам, которые все же хочу зафиксировать:

1) Насилие - это всегда насилие. Физическое, сексуальное, эмоциональное, психологическое. Оно оставляет послевкусие, которое сложно с чем-то перепутать. И приводит к последствиям, которых сложно избежать.

2) Молчат о насилии часто годами, потому что "сама виновата", "да что ты придумываешь", "ну, это не насилие", "посмотри как плохо другим вот там-то, есть вещи поважнее/похуже", "не ломай ему судьбу", "все равно ничего не докажешь" + это стыдно, это страшно, это отрицается обществом, ты боишься что к тебе станут плохо относиться.

Так а все-таки: "Почему ты тогда так долго молчал(а)?!"

3) Любая война, захват заложников, убийства, выдача замуж против воли, злоупотребления властью, "бьетзначитлюбит" - это все насилие. Давайте признавать черное - черным уже на старте, тогда и насилия в глобальном масштабе будет становиться меньше.

Ответ на вчерашнюю загадку по странным пурпурным сыпям в две волны у девочки.

https://vk.com/wall-141911698_4216
https://t.me/DrButriy/7488

С большим отрывом лидирует вариант “искать геморрагические лихорадки, тропических паразитов и что там еще можно привезти из Африки”. Я тоже думал сперва в эту сторону, потому что ну что я знаю о геморрагических лихорадках вообще? Эбола, Марбург, Крым-Конго - вот и весь мой ассоциативный ряд, в практике педиатра они крайне редки. И все же я подумал (еще пока шла видеоконсультация) что нет главного критерия - собственно, лихорадки, да и кровоточивость там явно не только пурпурой должна проявляться. Я пообещал семье почитать и посоветоваться с коллегами, после созвона открыл статьи по геморрагическим лихорадкам - и нет, совсем не оно https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560717/

Тогда я пошел по стандартному алгоритму: найди синдромальную статью и проверь все варианты из нее. Для этого хорошо подошли две статьи из аптудейта
https://www.uptodate.com/contents/purpuric-skin-lesions-petechiae-purpura-and-ecchymoses-in-children-causes
https://www.uptodate.com/contents/purpuric-skin-lesions-petechiae-purpura-and-ecchymoses-in-children-evaluation
Вот их полный текст: