Для борьбы с сухостью кожи (ксерозом) наносите эмолент 2-5 раз в день. Нанесение после купания, когда кожа еще влажная, может повысить эффективность эмолентов, но рекомендуется использовать их ежедневно, независимо от частоты купания. Вот примеры как правильно наносить эмолент:
https://youtu.be/Tkp5NY1iv4w
https://youtu.be/CnQd7gMa8z8
https://youtu.be/JW4v2ZgjmqQ
Лосьоны (например, CeraVe, Cetaphil, Curel, Eucerin, Lubriderm, Moisturel, Aveeno) хорошо подходят большинству детей, хотя консерванты (содержащиеся в некоторых из них) иногда вызывают жжение или кожные реакции.
Кремы (например, CeraVe, Cetaphil, Eucerin, Vanicream, Moisturel, Aveeno) увлажняют лучше, чем лосьоны, и не оставляют такого ощущения жирности, как мази, что может быть преимуществом.
Мази (например, Aquaphor, Vaseline, CeraVe Healing) — очень хорошие увлажняющие средства, но из-за своей жирной текстуры они могут плохо переноситься некоторыми детьми.
Существует множество безрецептурных (например, CeraVe, Cetaphil Restoraderm) и рецептурных (например, Atopiclair, EpiCeram, Hylatopic) средств для восстановления барьерной функции кожи, которые могут помочь уменьшить тяжесть АтД и играть вспомогательную терапевтическую роль.
К таким веществам относятся продукты, содержащие церамиды, продукты распада филаггрина, натуральный увлажняющий фактор, авенантрамиды, глицирретиновую кислоту, производные ореха ши и пальмитамид моноэтаноламин. Эти компоненты могут играть важную роль при обострении АтД (обычно в сочетании с противовоспалительными средствами, такими как кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина) и в качестве поддерживающей терапии.
§ Как проводится борьба с зудом?
Главный способ уменьшить зуд при АтД — бороться с сухостью кожи с помощью ежедневного применения эмолентов.
Антигистаминные препараты, как правило, не рекомендуются для рутинного применения при зудящих поражениях кожи при АтД, поскольку зуд при этом заболевании не опосредован гистамином. Современные рекомендации по лечению включают в себя акцент на кожную терапию противовоспалительными препаратами для быстрого уменьшения зуда (см ниже).
Влажные компрессы и обертывания - также могут быть полезны во время сильных обострений.
https://t.me/DrButriy/3367
https://vk.com/wall-141911698_2486
§ Как проводится лечение воспаления кожи?
Для лечения воспаления кожи во время обострения АтД следует наносить местный кортикостероид тонким слоем дважды в день на пораженные участки до улучшения состояния (обычно от нескольких дней до 2–3 недель). Мази предпочтительнее кремов, поскольку они, как правило, более эффективны и лучше переносятся (меньше ощущения жжения), хотя некоторые пациенты предпочитают кремы из-за их меньшей жирности. Кортикостероиды делятся на несколько классов по своей силе, и выбор местного кортикостероида зависит от возраста ребенка и обрабатываемой области.
- Обострения у младенцев (или на лице у детей любого возраста) лечатся только самым слабым стероидом (например, гидрокортизон 1% или 2,5%).
- Детям младшего возраста (за исключением лица) следует применять слабый стероид (например, гидрокортизон 1% или 2,5%) или, при необходимости, препарат средней силы (например, триамцинолон 0,025% или 0,1%, флуоцинолон 0,025%).
- Детям старшего возраста и подросткам (за исключением лица) следует использовать препарат средней силы действия (например, триамцинолон 0,1%); а для лечения упорных очагов сыпи вне кожи лица во время обострения может потребоваться препарат высокой силы действия (например, мометазон 0,1%, флуоцинонид 0,05%).
После улучшения симптомов применение кортикостероидов прекращается, и продолжается только регулярное использование увлажняющего крема. Топические кортикостероиды сверхвысокой эффективности не следует использовать дольше 3 недель. Топические кортикостероиды высокой или средней эффективности можно использовать до 12 недель.
https://youtu.be/Tkp5NY1iv4w
https://youtu.be/CnQd7gMa8z8
https://youtu.be/JW4v2ZgjmqQ
Лосьоны (например, CeraVe, Cetaphil, Curel, Eucerin, Lubriderm, Moisturel, Aveeno) хорошо подходят большинству детей, хотя консерванты (содержащиеся в некоторых из них) иногда вызывают жжение или кожные реакции.
Кремы (например, CeraVe, Cetaphil, Eucerin, Vanicream, Moisturel, Aveeno) увлажняют лучше, чем лосьоны, и не оставляют такого ощущения жирности, как мази, что может быть преимуществом.
Мази (например, Aquaphor, Vaseline, CeraVe Healing) — очень хорошие увлажняющие средства, но из-за своей жирной текстуры они могут плохо переноситься некоторыми детьми.
Существует множество безрецептурных (например, CeraVe, Cetaphil Restoraderm) и рецептурных (например, Atopiclair, EpiCeram, Hylatopic) средств для восстановления барьерной функции кожи, которые могут помочь уменьшить тяжесть АтД и играть вспомогательную терапевтическую роль.
К таким веществам относятся продукты, содержащие церамиды, продукты распада филаггрина, натуральный увлажняющий фактор, авенантрамиды, глицирретиновую кислоту, производные ореха ши и пальмитамид моноэтаноламин. Эти компоненты могут играть важную роль при обострении АтД (обычно в сочетании с противовоспалительными средствами, такими как кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина) и в качестве поддерживающей терапии.
§ Как проводится борьба с зудом?
Главный способ уменьшить зуд при АтД — бороться с сухостью кожи с помощью ежедневного применения эмолентов.
Антигистаминные препараты, как правило, не рекомендуются для рутинного применения при зудящих поражениях кожи при АтД, поскольку зуд при этом заболевании не опосредован гистамином. Современные рекомендации по лечению включают в себя акцент на кожную терапию противовоспалительными препаратами для быстрого уменьшения зуда (см ниже).
Влажные компрессы и обертывания - также могут быть полезны во время сильных обострений.
https://t.me/DrButriy/3367
https://vk.com/wall-141911698_2486
§ Как проводится лечение воспаления кожи?
Для лечения воспаления кожи во время обострения АтД следует наносить местный кортикостероид тонким слоем дважды в день на пораженные участки до улучшения состояния (обычно от нескольких дней до 2–3 недель). Мази предпочтительнее кремов, поскольку они, как правило, более эффективны и лучше переносятся (меньше ощущения жжения), хотя некоторые пациенты предпочитают кремы из-за их меньшей жирности. Кортикостероиды делятся на несколько классов по своей силе, и выбор местного кортикостероида зависит от возраста ребенка и обрабатываемой области.
- Обострения у младенцев (или на лице у детей любого возраста) лечатся только самым слабым стероидом (например, гидрокортизон 1% или 2,5%).
- Детям младшего возраста (за исключением лица) следует применять слабый стероид (например, гидрокортизон 1% или 2,5%) или, при необходимости, препарат средней силы (например, триамцинолон 0,025% или 0,1%, флуоцинолон 0,025%).
- Детям старшего возраста и подросткам (за исключением лица) следует использовать препарат средней силы действия (например, триамцинолон 0,1%); а для лечения упорных очагов сыпи вне кожи лица во время обострения может потребоваться препарат высокой силы действия (например, мометазон 0,1%, флуоцинонид 0,05%).
После улучшения симптомов применение кортикостероидов прекращается, и продолжается только регулярное использование увлажняющего крема. Топические кортикостероиды сверхвысокой эффективности не следует использовать дольше 3 недель. Топические кортикостероиды высокой или средней эффективности можно использовать до 12 недель.
❤184👍27🔥12
Как правило, местный кортикостероид назначается на 2-3 недели. Членам семьи следует сообщить врачу, если за это время не наступит улучшение. Неэффективность лечения может быть вызвана следующими причинами:
- Слишком низкая сила стероида для возраста ребенка и места нанесения на коже.
- Неправильное применение стероида членами семьи.
- Бактериальная инфекция.
Если неэффективность лечения не вызвана указанными факторами, к ежедневному лечению можно добавить нестероидный местный ингибитор кальциневрина или другое нестероидное местное противовоспалительное средство.
Реже (в самых тяжелых случаях) для лечения атопического дерматита необходимы иммуносупрессанты, биологические препараты, низкомолекулярные препараты или фототерапия. Системные кортикостероиды (то есть через рот или в уколах) изредка могут быть назначены для коротких курсов лечения, хотя обычно их применение не рекомендуется из-за риска синдрома рикошета и многочисленных побочных эффектов.
§ Как предотвращать и лечить кожные инфекции?
Предотвращение колонизации кожи золотистым стафилококком может принести пользу для пациентов с тяжелым или трудноизлечимым заболеванием. Рассмотрите один или несколько из следующих вариантов:
- Дважды в неделю можно принимать хлорные ванны по 5-10 минут, добавляя в них обычный (не концентрированный) бытовой отбеливатель (½ стакана на полную ванну воды).
- Использование геля для душа с гипохлоритом натрия (например, CLn BodyWash) в ванне или душе.
- Мупироцин мазь интраназально (дважды в день в течение 5 дней)
При наличии признаков вторичной бактериальной инфекции (например, образование корок, гнойничков, выделений на поверхности сыпи) следует рассмотреть возможность назначения перорального антистафилококкового антибиотика (например, цефалексина или другого препарата в зависимости от местных показателей антибиотикорезистентности) в течение 7–10 дней. Если улучшение не наблюдается в течение 48 часов, следует провести бактериологическое исследование мазка с кожи для выявления резистентных микроорганизмов (например, метициллин-резистентного S. aureus) и назначить соответствующее лечение.
Если инфекция ограничена очень локальными участками, может быть полезно назначение местного противомикробного средства (например, мупироцина, ретапамулина, озеноксацина).
§ Что делать если все вышеуказанное выполняется, но обострения все равно частые и с трудом поддаются сдерживанию?
При недостаточном эффекте стандартной противовоспалительной терапии, педиатр может попробовать проактивную терапию, то есть нанесение гормона не каждый день 1-3 недели, а 2 раза в неделю в течение 3-4 месяцев. Логика здесь в том что если мы не можем потушить пожар полностью, мы можем хотя бы регулярно его поливать чтобы горел с минимальной интенсивностью. Чем дольше мы применяем стероиды, чем более сильные стероиды мы выбираем для терапии, особенно в области лица - тем выше риск местных осложнений от стероидов, прежде всего стероид-индуцированного периорального дерматита
https://dermnetnz.org/topics/periorificial-dermatitis-in-children
и вторичной атрофии кожи (незагорающие и/или рубцующиеся участки)
https://dermnetnz.org/topics/topical-steroid
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7779293/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10549798/
Если же все эти меры не приводят к стойкой ремиссии - педиатр направит семью к аллергологу или дерматологу для подбора более активного лечения из “резервных” методов. Это системные препараты, которые вводятся в уколах или через рот обычно 1-2 раза в неделю и позволяют вернуть хорошее качество жизни пациентам с самыми тяжелыми формами атопического дерматита. К таким препаратам относится Дупилумаб и другая биологическая терапия, метотрексат, циклоспорин и др.
§ Погодите, а как же гипоаллергенная диета? Она необходима?
- Слишком низкая сила стероида для возраста ребенка и места нанесения на коже.
- Неправильное применение стероида членами семьи.
- Бактериальная инфекция.
Если неэффективность лечения не вызвана указанными факторами, к ежедневному лечению можно добавить нестероидный местный ингибитор кальциневрина или другое нестероидное местное противовоспалительное средство.
Реже (в самых тяжелых случаях) для лечения атопического дерматита необходимы иммуносупрессанты, биологические препараты, низкомолекулярные препараты или фототерапия. Системные кортикостероиды (то есть через рот или в уколах) изредка могут быть назначены для коротких курсов лечения, хотя обычно их применение не рекомендуется из-за риска синдрома рикошета и многочисленных побочных эффектов.
§ Как предотвращать и лечить кожные инфекции?
Предотвращение колонизации кожи золотистым стафилококком может принести пользу для пациентов с тяжелым или трудноизлечимым заболеванием. Рассмотрите один или несколько из следующих вариантов:
- Дважды в неделю можно принимать хлорные ванны по 5-10 минут, добавляя в них обычный (не концентрированный) бытовой отбеливатель (½ стакана на полную ванну воды).
- Использование геля для душа с гипохлоритом натрия (например, CLn BodyWash) в ванне или душе.
- Мупироцин мазь интраназально (дважды в день в течение 5 дней)
При наличии признаков вторичной бактериальной инфекции (например, образование корок, гнойничков, выделений на поверхности сыпи) следует рассмотреть возможность назначения перорального антистафилококкового антибиотика (например, цефалексина или другого препарата в зависимости от местных показателей антибиотикорезистентности) в течение 7–10 дней. Если улучшение не наблюдается в течение 48 часов, следует провести бактериологическое исследование мазка с кожи для выявления резистентных микроорганизмов (например, метициллин-резистентного S. aureus) и назначить соответствующее лечение.
Если инфекция ограничена очень локальными участками, может быть полезно назначение местного противомикробного средства (например, мупироцина, ретапамулина, озеноксацина).
§ Что делать если все вышеуказанное выполняется, но обострения все равно частые и с трудом поддаются сдерживанию?
При недостаточном эффекте стандартной противовоспалительной терапии, педиатр может попробовать проактивную терапию, то есть нанесение гормона не каждый день 1-3 недели, а 2 раза в неделю в течение 3-4 месяцев. Логика здесь в том что если мы не можем потушить пожар полностью, мы можем хотя бы регулярно его поливать чтобы горел с минимальной интенсивностью. Чем дольше мы применяем стероиды, чем более сильные стероиды мы выбираем для терапии, особенно в области лица - тем выше риск местных осложнений от стероидов, прежде всего стероид-индуцированного периорального дерматита
https://dermnetnz.org/topics/periorificial-dermatitis-in-children
и вторичной атрофии кожи (незагорающие и/или рубцующиеся участки)
https://dermnetnz.org/topics/topical-steroid
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7779293/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10549798/
Если же все эти меры не приводят к стойкой ремиссии - педиатр направит семью к аллергологу или дерматологу для подбора более активного лечения из “резервных” методов. Это системные препараты, которые вводятся в уколах или через рот обычно 1-2 раза в неделю и позволяют вернуть хорошее качество жизни пациентам с самыми тяжелыми формами атопического дерматита. К таким препаратам относится Дупилумаб и другая биологическая терапия, метотрексат, циклоспорин и др.
§ Погодите, а как же гипоаллергенная диета? Она необходима?
❤140🔥53👍18🤔3😱1
По представлениям современной медицины, следует исходить из принципа “презумпции ненужности диеты”, то есть диета не нужна пока не доказано обратное. Если есть четкая пищевая аллергия, доказанная элиминационной диетой с последующей провокационной пробой - тогда да, ограничение триггерных продуктов может снижать тяжесть течения АтД. Но представление многих врачей о том что любой АтД следует по умолчанию лечить диетой - является глубоко устаревшим и вредным (мы не помогаем в лечении, но добавляем семье необоснованных неудобств).
Этот пост составлен на основании следующих статей:
https://www.aap.org/en/patient-care/atopic-dermatitis/treatment-of-atopic-dermatitis/
https://www.jaad.org/article/S0190-9622(26)00343-9/fulltext
https://www.annallergy.org/article/S1081-1206(23)01455-2/fulltext
А еще у меня есть отдельный вебинар по атопическому дерматиту, он доступен на сайте: https://sergeibutrii.ru/
Этот пост составлен на основании следующих статей:
https://www.aap.org/en/patient-care/atopic-dermatitis/treatment-of-atopic-dermatitis/
https://www.jaad.org/article/S0190-9622(26)00343-9/fulltext
https://www.annallergy.org/article/S1081-1206(23)01455-2/fulltext
А еще у меня есть отдельный вебинар по атопическому дерматиту, он доступен на сайте: https://sergeibutrii.ru/
❤165👍31🔥29
20 мая проведу последний, пятый вебинар курса “Частое в педиатрии”, он называется “Коммуникация врача с семьей и коллегами при затруднениях с диагнозом”.
В отечественные ВУЗы только начинает приходить обучение качественной коммуникации врач-пациент и врач-врач, и до сих пор эта область сильно недооценивается коллегами. Считается что хороший врач и так ее освоит, а плохому и незачем. Но качественное общение - это тренируемый навык, и он необходим не только для пресловутой удовлетворенности пациента, но и как профилактика выгорания, как метод повышения комплаенса, как повышение удовлетворенности от своей работы у самого врача.
Попробуем подступиться к самым сложным вопросам, с которыми неизбежно сталкивается любой детский доктор: неопределенность диагноза (необходимость выжидательной тактики), ошибки коллег (как их комментировать и исправлять), собственные ошибки (как их признавать и исправлять), а также:
- построение коммуникации в условиях сжатого времени приема
- отрицание диагноза семьей, агрессия семьи
- бережное сообщение диагноза с плохим прогнозом
- работа с соматоформными жалобами
- колючие/ранимые подростки
- как гуглить при пациенте,
- как вести профессиональный спор без личных обид, и многое другое.
Зарегистрироваться на вебинар можно тут: https://sergeibutrii.ru/
В отечественные ВУЗы только начинает приходить обучение качественной коммуникации врач-пациент и врач-врач, и до сих пор эта область сильно недооценивается коллегами. Считается что хороший врач и так ее освоит, а плохому и незачем. Но качественное общение - это тренируемый навык, и он необходим не только для пресловутой удовлетворенности пациента, но и как профилактика выгорания, как метод повышения комплаенса, как повышение удовлетворенности от своей работы у самого врача.
Попробуем подступиться к самым сложным вопросам, с которыми неизбежно сталкивается любой детский доктор: неопределенность диагноза (необходимость выжидательной тактики), ошибки коллег (как их комментировать и исправлять), собственные ошибки (как их признавать и исправлять), а также:
- построение коммуникации в условиях сжатого времени приема
- отрицание диагноза семьей, агрессия семьи
- бережное сообщение диагноза с плохим прогнозом
- работа с соматоформными жалобами
- колючие/ранимые подростки
- как гуглить при пациенте,
- как вести профессиональный спор без личных обид, и многое другое.
Зарегистрироваться на вебинар можно тут: https://sergeibutrii.ru/
❤109👍32🔥24
Тема лечения функциональных расстройств все больше проникает в сознание врачей узких специальностей, ее перестают считать второстепенным баловством “в свободное от работы время”, ее встраивают в протоколы лечения и подчеркивают что она меняет долгосрочный прогноз. И это не может не радовать нас, скромных педиатров, которые занудно бубнят про важность терапии функциональных расстройств уже давным-давно.
Посмотрел классную лекцию крутых урологов, которые рефлюксы оперируют и почки детям пересаживают, очень серьезные ребята:
https://uro.tv/video/akramov_nr_bershadskiy_av_-_puzirno-mochetochnikoviy_reflyuks_kak_simptom_a_ne_bolezn_nugna_li_smena_paradigmi (сайт требует бесплатной регистрации для просмотра видео).
И как же приятно было услышать от них, что без лечения функциональных расстройств (в частности, дисфункционального мочеиспускания) даже хирургическая операция порой не спасает почки; и наоборот, уротерапия позволяет во многих случаях обойтись без операции вовсе.
Несколько лет назад мы с коллегами Евгенией Маратовной и Евгенией Сергеевной дерзнули прийти к хирургам на их форум и рассказать о важности адекватных доз/курсов осмотических слабительных, важности лечения функциональных расстройств опорожнения (кишечника и мочевого пузыря), и были там встречены довольно холодно, об этом писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_3640
https://t.me/DrButriy/5863
видеозапись нашего выступления тут:
https://vk.com/wall-141911698_3706
https://t.me/DrButriy/6086
И вот ситуация постепенно все же меняется. Ужасно рад.
Пролечивайте детские функциональные запоры вовремя и адекватно, коллеги.
Главный мой пост об этом тут
https://vk.com/wall-141911698_4185
https://t.me/DrButriy/7347
и тут
https://vk.com/wall-141911698_4349
https://t.me/DrButriy/8062
о главном осложнении запоров - недержании кала тут:
https://vk.com/wall-141911698_3800
https://t.me/DrButriy/6313
о диссинергической дефекации в исходе:
https://t-j.ru/zapor-muscul/
Запоры опасны не только сами по себе, но и нарушением мочеиспускания (задержкой мочи)
https://vk.com/wall-141911698_3898
https://t.me/DrButriy/6572
Дневным недержанием мочи
https://vk.com/wall-141911698_4051
https://t.me/DrButriy/6827
Ночным недержание мочи
https://vk.com/wall-141911698_4078
https://t.me/DrButriy/6909
Инфекциями мочевых путей
https://vk.com/wall-141911698_4392
https://t.me/DrButriy/8319
И вот даже рефлюкс провоцируют настолько часто, что хирурги (!) советуют сперва опорожнение кишечника и мочевого пузыря наладить и только потом про операцию на рефлюксе думать; а там, глядишь, и антибиотикопрофилактику получится отменить.
Про уротерапию (поведенческую терапию мочеиспускания) подробнее можно прочитать в этой статье:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1477513120306306
https://disk.yandex.com/d/OuMWxsioAQw_4w
и в этой статье
https://www.aerzteblatt.de/int/archive/article/206821
в этой небольшой книге
https://www.espu.org/e-books/Urotherapy_book/
и в этой, более подробной книге
https://disk.yandex.com/d/yaO2USIRpxeqUg
А еще на том же сайте есть вот такая лекция об основах уротерапии
https://uro.tv/video/bershadskiy_av_-_psihogennie_narusheniya_mocheispuskaniya_strannie_i_redkie_simptomi
Не ленитесь об этом читать и объяснять это семьям, пожалуйста. Важность адекватного, своевременного и полноценного опорожнения кишечника и мочевого пузыря у детей - сложно переоценить.
Посмотрел классную лекцию крутых урологов, которые рефлюксы оперируют и почки детям пересаживают, очень серьезные ребята:
https://uro.tv/video/akramov_nr_bershadskiy_av_-_puzirno-mochetochnikoviy_reflyuks_kak_simptom_a_ne_bolezn_nugna_li_smena_paradigmi (сайт требует бесплатной регистрации для просмотра видео).
И как же приятно было услышать от них, что без лечения функциональных расстройств (в частности, дисфункционального мочеиспускания) даже хирургическая операция порой не спасает почки; и наоборот, уротерапия позволяет во многих случаях обойтись без операции вовсе.
Несколько лет назад мы с коллегами Евгенией Маратовной и Евгенией Сергеевной дерзнули прийти к хирургам на их форум и рассказать о важности адекватных доз/курсов осмотических слабительных, важности лечения функциональных расстройств опорожнения (кишечника и мочевого пузыря), и были там встречены довольно холодно, об этом писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_3640
https://t.me/DrButriy/5863
видеозапись нашего выступления тут:
https://vk.com/wall-141911698_3706
https://t.me/DrButriy/6086
И вот ситуация постепенно все же меняется. Ужасно рад.
Пролечивайте детские функциональные запоры вовремя и адекватно, коллеги.
Главный мой пост об этом тут
https://vk.com/wall-141911698_4185
https://t.me/DrButriy/7347
и тут
https://vk.com/wall-141911698_4349
https://t.me/DrButriy/8062
о главном осложнении запоров - недержании кала тут:
https://vk.com/wall-141911698_3800
https://t.me/DrButriy/6313
о диссинергической дефекации в исходе:
https://t-j.ru/zapor-muscul/
Запоры опасны не только сами по себе, но и нарушением мочеиспускания (задержкой мочи)
https://vk.com/wall-141911698_3898
https://t.me/DrButriy/6572
Дневным недержанием мочи
https://vk.com/wall-141911698_4051
https://t.me/DrButriy/6827
Ночным недержание мочи
https://vk.com/wall-141911698_4078
https://t.me/DrButriy/6909
Инфекциями мочевых путей
https://vk.com/wall-141911698_4392
https://t.me/DrButriy/8319
И вот даже рефлюкс провоцируют настолько часто, что хирурги (!) советуют сперва опорожнение кишечника и мочевого пузыря наладить и только потом про операцию на рефлюксе думать; а там, глядишь, и антибиотикопрофилактику получится отменить.
Про уротерапию (поведенческую терапию мочеиспускания) подробнее можно прочитать в этой статье:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1477513120306306
https://disk.yandex.com/d/OuMWxsioAQw_4w
и в этой статье
https://www.aerzteblatt.de/int/archive/article/206821
в этой небольшой книге
https://www.espu.org/e-books/Urotherapy_book/
и в этой, более подробной книге
https://disk.yandex.com/d/yaO2USIRpxeqUg
А еще на том же сайте есть вот такая лекция об основах уротерапии
https://uro.tv/video/bershadskiy_av_-_psihogennie_narusheniya_mocheispuskaniya_strannie_i_redkie_simptomi
Не ленитесь об этом читать и объяснять это семьям, пожалуйста. Важность адекватного, своевременного и полноценного опорожнения кишечника и мочевого пузыря у детей - сложно переоценить.
❤190👍51🐳2