Отличная методичка по помощи при носовых кровотечениях от ЛОР врача.
Рекомендую

Правила снижения лихорадки у детей

Казалось бы, очень простая тема, но задайте по ней вопросы - и двух одинаковых ответов вы не услышите ни от педиатров, ни от родителей)) Разберемся со всем этим подробно на моем вебинаре о лихорадках у детей, девятого сентября. Регистрация на него здесь https://sergeibutrii.ru/

А пока давайте проговорим основы, опираясь на последние рекомендации международных врачебных ассоциаций и последние обзоры (чтобы это не было просто еще одним мнением, еще одного педиатра).

§ Лихорадка - не проблема сама по себе, а просто дискомфортный симптом. Нет цели снижать лихорадку, есть цель облегчать самочувствие, следить за красными флагами, лечить причину болезни (когда это возможно) и терпеливо ждать выздоровления.

При терапии неопасных инфекций без осложнений (ОРВИ, гастроэнтерит, грипп и тд) главная цель лечения ребенка с лихорадкой — улучшить его общий комфорт, а не просто нормализовать температуру тела. Лихорадка — это защитный физиологический механизм для борьбы с инфекцией.
Клинический отчет AAP “Fever and Antipyretic Use in Children”
https://publications.aap.org/pediatrics/article/127/3/e20103852/65016/Fever-and-Antipyretic-Use-in-Children

Помните о том, что если у ребенка нет сопутствующей соматической патологии (например, порока сердца и др.) и при повышении температуры он пьет/ест/ интересуется происходящим вокруг/играет, температуру рекомендуется снижать только при значениях выше 39,0 °С.
Рекомендация Союза педиатров России
https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/soveti-roditelyam/likhoradka.php

Давать парацетамол или ибупрофен только тогда, когда ребенок испытывает явный дискомфорт или стресс.
Гайдлайн NICE Fever in under 5s: assessment and initial management
https://www.nice.org.uk/guidance/NG143

§ Чередование или смешивание парацетамола и ибупрофена - неоптимальная, и потенциально опасная практика в педиатрии

AAP: Комбинированная терапия потенциально повышает риск ошибок дозирования со стороны родителей и может привести к побочным эффектам. По этой причине педиатрам рекомендуется продвигать использование монотерапии.
(ссылка та же)

СПР: Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов (например, Ибуклин Юниор) не имеет преимуществ перед монотерапией, не усиливает жаропонижающий эффект, но может потенцировать побочные эффекты обоих и вызвать острую почечную недостаточность вследствие их передозировки. Если с лихорадкой справиться не удается, рассмотрите постепенный переход с одного препарата на другой, но продолжая монотерапию.
(ссылка та же)

NICE: Инструкция четкая — не давать оба препарата одновременно. Переходить с одного на другой можно только в случае, если ребенок продолжает испытывать сильный дискомфорт, но регулярное рутинное чередование не поддерживается.
(ссылка та же)

§ Расчет дозы препарата производится строго по весу, а не по возрасту ребенка

До 15% родителей случайно дают детям субтоксические или некорректные дозы. Безопасные разовые дозы составляют:
- Парацетамол: 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов (макс. 60 мг/кг в сутки).
- Ибупрофен: 10 мг/кг каждые 6 часов (макс. 40 мг/кг в сутки).
Родители, ориентирующиеся на вес, а не на возрастные таблицы, совершают значительно меньше ошибок.

Применение парацетамола и ибупрофена при лечении лихорадки и острой боли легкой и средней степени тяжести у детей: консенсусные заявления итальянских экспертов 2021
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8534871/

Жаропонижающие препараты: польза и нежелательные последствия И.Н. Захарова с соавт, 2022
https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/6986

Рекомендации по симптоматическому лечению лихорадки у детей: систематический обзор литературы и оценка качества с использованием AGREE II
https://bmjopen.bmj.com/content/7/7/e015404

§ Никакого аспирина, анальгина и нимесулида!

1) Аспирин
AAP: Никогда не давайте аспирин детям или подросткам. Это связано с синдромом Рея — редким, но серьезным состоянием, которое может привести к смерти
https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/fever/Pages/Fever-and-Your-Baby.aspx

СПР: Ацетилсалициловая кислота (аспирин) не применяется у детей до 18 лет ввиду опасности развития фатального синдрома Рея (токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени)
https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Acetilsalicilovaya_kislota_i_sindrom_Reya/

2) Анальгин
Самый спорный препарат. Он запрещен или жестко ограничен более чем в 40 странах мира (включая США, Великобританию и страны ЕС) еще с 1970–1980-х годов. Главная причина — риск развития агранулоцитоза (резкого падения уровня лейкоцитов в крови, из-за чего организм теряет защиту перед любыми инфекциями), который может развиться непредсказуемо, даже после одного приема.

AAP и NICE: Эти организации вообще не упоминают анальгин (metamizole / dipyrone) в качестве препарата для домашнего лечения лихорадки у детей. Британский институт NICE в гайдлайне NG143 официально допускает использование у детей только двух антипиретиков: парацетамола и ибупрофена (ссылка выше)

СПР: В РФ Анальгин все еще встречается в ампулах в составе «литической смеси» у бригад скорой помощи для экстренных ситуаций, но его категорически запрещено применять рутинно дома.

Цитата СПР (из КР Минздрава): «Метамизол (анальгин) не должен использоваться как жаропонижающее ввиду опасности развития агранулоцитоза и коллаптоидного состояния». В памятках СПР для родителей добавляют: «Анальгин может вызвать тяжелое поражение крови... его применение дома недопустимо».
https://pharmateca.ru/articles/Problemy-bezopasnosti-Analgina.html

3) Нимесулид.
Нимесулид имеет очень высокую гепатотоксичность (токсическое действие на клетки печени), которая у детей может приводить к острому фульминантному повреждению печени и необходимости ее трансплантации.

Еще в 2007–2011 годах Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) запретило системное применение нимесулида у детей младше 12 лет. FDA (США) препарат к применению у детей не одобряло вовсе. Соответственно, ни AAP, ни NICE не рассматривают его в педиатрических гайдлайнах.
https://www.drugs.com/medical-answers/nimesulide-3571533/

СПР: В России в начале 2000-х годов нимесулид массово рекламировался в детских сиропах. СПР провел большую работу, чтобы убрать его из детской практики, и в 2007 году Минздрав РФ официально запретил использование нимесулида у детей до 12 лет.

Цитата КР Минздрава: «Нимесулид, который широко применялся в прошлые годы, у детей до 12 лет не используется из-за риска развития токсического гепатита»
https://pharmvestnik.ru/content/news/Vybiraem-jaroponijaushee-sredstvo-dlya-rebenka.html

§ Физические методы охлаждения (обтирания водкой/уксусом/холодной водой) неэффективны и потенциально опасны

После прекращения озноба - ребенка важно раздеть, дать возможность отдавать лишнее тепло. Этого вполне достаточно. Дополнительные обтирания холодной водой или спиртовыми растворами не рекомендуются. HAS и NICE отмечают, что они приносят лишь кратковременный эффект, но резко усиливают дискомфорт ребенка (вызывают озноб, дрожь и плач). Растирания алкоголем или уксусом опасны токсическим отравлением через кожу и дыхательные пути. Кожа ребенка мгновенно впитывает токсины, а ледяная вода лишь провоцирует спазм сосудов, блокируя отдачу излишнего тепла наружу.
(AAP и NICE ссылки те же)
HAS: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2016-10/rapport_delaboration_-_prise_en_charge_de_la_fievre_chez_lenfant.pdf

Союз педиатров России еще более категоричен: “Никогда! не используйте для этих целей уксус или спиртовой раствор, вы рискуете травмировать, обжечь нежную тонкую кожу.”
(ссылка та же)

§ При лихорадке важно следить за красными флагами, и при их появлении немедленно обращаться за медицинской помощью

1) Возраст до 3 месяцев - абсолютный красный флаг. Без контроля педиатра домашнее лечение таких детей строго запрещено!

Любые младенцы в возрасте до 29 дней с лихорадкой выше 38 С, и младенцы от 29 до 90 дней с лихорадкой и токсическим внешним видом - требуют немедленного обследования на наличие тяжелой бактериальной инфекции в условиях стационара!
AAFP Лечение лихорадки у младенцев и детей младшего возраста 2020
https://www.aafp.org/afp/2020/0615/p721

Дети первых 3 месяцев жизни с температурой выше 38 °C относятся к группе высокого риска развития тяжелой бактериальной инфекции, они требуют обязательного осмотра врача и, как правило, госпитализации
https://www.pediatr-russia.ru/news/chto-delat-esli-temperatura/

2) Изменение ментального статуса и поведения (летаргия). Вялость во время пика температуры — норма, но если температура упала после жаропонижающего, а ребенок остается заторможенным - это тяжелый симптом.

CDC: Эксперты призывают обращать внимание на реакцию ребенка на родителей и окружающий мир. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если ваш ребенок необычно сонлив, его трудно разбудить или он не реагирует на вас.
https://www.cdc.gov/flu/signs-symptoms/index.html
https://www.connecticutchildrens.org/growing-healthy/when-fever-emergency-children-signs-symptoms-next-steps

СПР: Российские рекомендации описывают это состояние как «сонливость, безучастность, отказ от еды и питья, пронзительный монотонный крик у младенцев». Если ребенок не вступает в зрительный контакт после снижения температуры — это повод для вызова скорой.
https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/vaktsinatsiya/informatsiya/infektsii/meningokokkovaya-infektsiya.php

3) Специфическая сыпь (геморрагическая). Петехии и пурпура — мелкие фиолетовые или красные пятна на коже, которые не бледнеют при нажатии прозрачным предметом. Это главный признак менингококкцемии.

AAP: рекомендует родителям проводить «тест стаканом» (надавливание прозрачным стеклом на сыпь). Если у вашего ребенка лихорадка и вы заметили новую сыпь из мелких пурпурных или красных пятен, которые не бледнеют при нажатии, это экстренная медицинская ситуация.
https://www.healthychildren.org/English/tips-tools/symptom-checker/Pages/symptomviewer.aspx?symptom=Fever

СПР: «Появление геморрагической сыпи (звездчатой, не исчезающей при надавливании) на фоне лихорадки — абсолютное показание для немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии».
https://cyberleninka.ru/article/n/rebenok-s-lihoradkoy-i-gemorragicheskoy-sypyu

4) Нарушение дыхания (дыхательная недостаточность). Частое дыхание при высокой температуре — это нормальный компенсаторный механизм (тахипноэ). Но если дыхание остается частым после того, как температура снизилась, или если видны признаки чрезмерного дыхательного усилия — это “красный флаг”.

CDC: Ищите признаки нарушения дыхания: частое дыхание, кряхтение или если кожа между ребрами втягивается при каждом вдохе.
https://www.connecticutchildrens.org/growing-healthy/breathing-emergency-how-recognize-and-respond-respiratory-distress

СПР: Эксперты СПР напоминают врачам и родителям нормы ЧДД (числа дыхательных движений) в минуту в покое:
- Более 50 в минуту для детей от 2 до 11 месяцев.
- Более 40 в минуту для детей от 1 года до 5 лет.
Втягивание уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа — повод для вызова СМП.
https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-podhody-k-vedeniyu-detey-s-vnebolnichnoy-pnevmoniey

5) Обезвоживание (дегидратация). Ребенок с лихорадкой теряет много жидкости с дыханием и потом. Если он отказывается пить, развивается обезвоживание, которое само по себе утяжеляет лихорадку.

AAP: Признаки обезвоживания включают: отсутствие мокрых подгузников более 6–8 часов, отсутствие слез при плаче, сухость во рту или запавшие глаза.
https://www.healthychildren.org/English/health-issues/injuries-emergencies/Pages/dehydration.aspx

СПР: Союз педиатров России подчеркивает, что “непродуктивный” плач без слез и сухость слизистых на фоне лихорадки — это признаки декомпенсации, требующие инфузионной терапии или активного орального выпаивания под контролем врача.
https://cyberleninka.ru/article/n/terapiya-diarei-i-degidratatsii-u-detey

ИТОГО. Правило “пяти НЕ”, когда нужно срочно звонить в скорую при лихорадке выше 38 у ребенка:
- Ребенок НЕ старше 3 месяцев.
- Ребенок НЕ реагирует на вас, его тяжело разбудить (даже когда температура упала).
- Сыпь НЕ бледнеет, если прижать к ней прозрачный стакан.
- Ребенок НЕ может нормально дышать (дышит слишком часто, кряхтит, втягивает живот под ребра).
- Ребенок НЕ мочится (сухой подгузник/нет позывов более 6 часов) и плачет без слез.

Более подробно разберем (и если надо - подискутируем) на вебинаре 9 сентября, приходите: https://sergeibutrii.ru/