В прошлых заметках мы познакомились с тем, какие противопоказания к вакцинации считаются ложными в США и Германии. А как же обстоит дело в России? По документам не так и плохо, но вот практика оставляет желать лучшего.

Краткое содержание заметки:
А в чем проблема-то? Ну дали медотвод, тяжело подождать, что ли?
Сам список противопоказаний
Некоторые противопоказания (подробнее, при этом остальные ложные противопоказания будут рассмотрены в следующей заметке)
Ну хорошо, про ложные противопоказания я понял. А что делать-то?

http://telegra.ph/Lozhnye-protivopokazaniya-k-vakcinacii-rossijskij-spisok-CHast-1-03-17

Не чини пока не сломалось, или Пост о побочных реакциях на ненужные лекарства

Со второго курса медакадемии и до окончания ординатуры я почти непрерывно работал медбратом по ночам и выходным, то в одном отделении, то в другом. Набирался опыта, приобщался к профессии, да и деньги какие-никакие. Расскажу пару поучительных историй с той поры.

1) Интернет тогда только пошел в массы, и народ начал активно гуглить лечение. Молодая женщина зашла на сайт о лечении глистов, прошла там онлайн-анкету "узнайте, есть ли у вас глисты прямо сейчас" и оказалось (внезапно, ага) что они у нее есть. На беду (по чистой случайности надо полагать), этот сайт продавал какую-то биологически-активную добавку из трав, которую нужно было запаривать кипятком и пить, и тогда все глисты непременно уйдут; женщина ее купила.

Порошок пришел по почте, женщина "пролечила" им себя, но истратила не все. Тогда она решила полечить заодно бабушку и полуторагодовалого ребенка, не выбрасывать же добро, "лучше в нас, чем в таз". Бабушка, как и мама, перенесла прием препарата нормально, а вот ребенок выдал тяжеленный побочный эффект на это лекарство - Синдром Стивенса-Джонсона (тогда его еще называли Синдром Лайелла), очень тяжёлую форму кожной токсической реакции, при которой возникают пузыри на коже и слизистой оболочке полости рта, горла, глаз, половых органов. Кожа слезала как при ожогах, оставляя за собой струпы, серозные или кровавые. Ребенок побывал в реанимации, затем долго выхаживался на отделении и уехал домой со шрамами по всему телу. А мог бы и погибнуть, ССД - болезнь нешуточная.

Теперь когда родители просят у меня "можно подавать что-нибудь от глистов, а то у нас кошка и собака в доме, а он что-то попу вчера почесывал" я всегда вспоминаю того малыша со слезающей кожей, и строго говорю: сперва диагноз, потом лечение.

2) Не знаю, как сейчас, а в то время (10 лет назад) в больнице где я работал было принято давать детям раствор димедрола внутрь, 3 раза в день. Буквально всем подряд, кто лежит в отделении. Его готовила местная аптека в больших банках по 200 мл. Не понимал и не понимаю до сих пор что им пытались лечить, но такая уж была традиция. Довольно регулярно на этот димедрол видел парадоксальную реакцию - возбуждение (парадокс в том, что обычно антигистаминные препараты первого поколения оказывают успокоительный и снотвотный эффект). Так я узнал о существовании парадоксальных реакций - когда побочный эффект препарата прямо противоположен его ожидаемому эффекту.

Третий случай - очень яркий пример тому же эффекту

3) Поступил как-то в отделение ребенок (года два или четыре, не помню уже), ему надо было сделать капельницу, он плакал и боялся. Тогда дежурный врач велел "подколоть ему реланиум, чтобы так не орал" (обычно реланиум оказывает выраженный успокоительный эффект). То есть у ребенка не было судорог и других прямых показаний к реланиуму, доктор назначил его "до кучи"; тогда этот препарат еще не был строго учетным и лежал без всяких там сейфов/журналов.

На реланиум пошла парадоксальная реакция - резкое возбуждение, кажется с галлюцинациями даже. Ребенок дико истерил больше часа, я никогда не видел чтобы дети так бились - в него словно вселился бес. Он забился под кровать, орал и кусал до крови даже родителей, царапал и бил себя, держался за кровать так что пальцы белели - не расцепишь... Все в панике, родители орут "что вы сделали с ребенком!?", какая уж там капельница - мы из под кровати его вытащить не можем, не причинив ему вред. Больше часа мы пытались что-то предпринять, то уходили (давали успокоить без белых халатов), то приходили - все бестолку, конца-края припадку не видно. Тогда дежурный врач ничего не смог придумать лучше, чем уколоть аминазин внутримышечно. После этого ребенок успокоился и заснул.

...Поэтому я всегда говорю - мы не знаем, как отреагирует ребенок на лекарство, и без крайней нужды его лучше не применять. Когда выбора не было, и без препарата было не обойтись - словить от него тяжелое осложнение не так обидно, чем когда выбор был, и препарат назначили без прямых показаний. Разумный минимализм - наше все.

PS Я бы очень не хотел провоцировать паранойю, и сеять страх у родителей перед всеми лекарствами. Когда к препарату есть четкие показания, даже если он дается в профилактических целях (препарат железа у ребенка, угрожаемого по анемии; или вакцинация) то такой риск будет оправдан.

Я всегда привожу пример с пожаром. Ни одному разумному человеку не придет в голову выпрыгнуть из окна третьего этажа просто так. Но если дом горит, и единственная возможность спастись - прыгнуть с третьего этажа, то это будет разумный поступок. Даже сломать ноги от такого прыжка - лучше, чем задохнуться и сгореть. Один и тот же поступок (прыжок из окна) может быть как большой глупостью, так и спасением. Почувствуйте эту тонкую грань.

PPS Когда вы даете препараты "для укрепления иммунитета", "для лечения дисбактериоза", "мне так спокойнее" и тд - чаще всего вы рискуете неоправданно. Не нужно лечить дисбактериоз; иммунитет здоровому ребенку таблетками не усилить; а лекарства при тревоге нужно давать тому кто тревожится, а не ребенку. Не злоупотребляйте медикаментами - лекарства это не конфетки.

Коллегам. Рассылка новостей от GSK

1) Ведение детей с хроническим носительством БГСА
http://rus-articles-gsk.ru/ENT_Mar18_Article2.html

Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) может длительное время персистировать в глотке, не вызывая инфекции. Бессимптомное носительство этого микроорганизма среди детей всех возрастов выявляется в среднем в 12% – от 1–7% у детей раннего возраста до 10–28% у школьников1. Наиболее высокий уровень носительства отмечен зимой и ранней весной. Родители детей-носителей БГСА нередко обеспокоены и требуют активного лечения. Греческие педиатры обобщили доступную информацию о хроническом носительстве БГСА у детей и предложили алгоритм ведения таких пациентов.

...Особенно хочется отметить:
а) эту цитату:
"Обычно носительство БГСА обнаруживают, когда получают положительный результат культурального исследования у пациента, завершившего курс адекватной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллофарингита и не имеющего симптомов, или у ребенка с явными симптомами респираторной вирусной инфекции1,15. Следует отметить, что в обоих этих случаях повторное культуральное исследование по окончании терапии не рекомендовано1,15. Исключение составляют частые рецидивы БГСА-тонзиллофарингита, острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) или острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПГН) в анамнезе, вспышки ОРЛ или тонзиллофарингита в замкнутых коллективах, а также повторяющиеся эпизоды БГСА-инфекции у членов одной семьи с вероятностью заражения друг от друга16. В этих случаях посевы до и после лечения должны сопровождаться молекулярным генотипированием БГСА, чтобы подтвердить, что в зеве сохраняется один и тот же штамм микроорганизма1."
б) тот факт, что Стрептатест все прочнее входит в клиническую практику, ему все больше доверия. Даже при носительстве его результаты рассматриваются как необходимые и достаточные.

2) Антистрептококковые антитела: когда проверять и как оценивать?
http://rus-articles-gsk.ru/GPs_Mar18_Article1.html

На фоне инфекции БГСА могут развиваться нарушения иммунного ответа, которые сохраняются даже после устранения возбудителя и приводят к развитию негнойных осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка и острый постстрептококковый гломерулонефрит1,2.
Определение уровня противострептококковых антител показано для подтверждения недавней БГСА-инфекции при подозрении на постстрептококковые осложнения. Однако не так уж редко врачи назначают эти анализы после любой стрептококковой инфекции. В 2015 году на страницах Европейского журнала клинической микробиологии и инфекционных болезней (European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases) специалисты из Великобритании и Австралии объяснили, когда серологические исследования действительно необходимы, и как правильно интерпретировать их результаты.

3) Мировой опыт вакцинации против ВПЧ
http://rus-articles-gsk.ru/Imu_Mar18_Article4.html

Прошло более 11 лет с тех пор, как была разрешена к применению первая профилактическая вакцина против вируса папилломы человека (ВПЧ). За это время получено множество подтверждений высокой эффективности и безопасности ВПЧ-вакцин, а многие страны включили их в национальные календари прививок. В мае 2017 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) призвала все страны к внедрению универсальной массовой вакцинации (УМВ) против ВПЧ1, и сейчас основная задача заключается в достижении широкого глобального охвата. Международная группа ученых обобщила данные о мировом опыте применения вакцин против ВПЧ.

*
В рассылке еще много всего, я взял только самое интересное
Подписаться на рассылку можно тут https://www.doctorgsk.ru/
(новости выбираются только те, что касаются препаратов компании GSK, поэтому конфликт интересов есть. Тем не менее, бывают очень интересные новости, причем на русском языке - что немаловажно)

Год назад уже публиковал этот пост. Актуальности он не утратил нисколько 😞

http://telegra.ph/Dlinnopost-ob-antibiotikah-na-tretij-den-lihoradki-03-20

В аду для перерегистраторов из минздрава выделен специальный котел.

https://www.novayagazeta.ru/articles/2018/03/20/75871-lotereya-smerti

Сегодня - международный день человека с синдромом Дауна

Двадцать первый день третьего месяца был выбран, чтобы показать, что синдром Дауна связан с 3 копиями 21-й хромосомы

Этих детей не зря называют "солнечными" - они очень ласковы, лишены всякой агрессии и половой раскрепощенности, которая нередко встречается у других людей с задержкой умственного развития.

Среди моих пациентов есть несколько детей с трисомией по 21 хромосоме, и это, без сомнения, одни из самых приятных и ожидаемых гостей в моем кабинете.

Они не так умны, как их сверстники, зато очень светлые, чистосердечные и бесхитростные. Эти люди добавляют добра в наш озлобленный мир, и заслуживают того, чтобы общество перестало их стигматизировать, отталкивать и унижать.

...Мой любимый социальный ролик "Какой видит себя в зеркале девушка с синдромом Дауна?"

https://youtu.be/Ot1mop5vT9k

Хеликобактерная инфекция и дети. Запись из блога гастроэнтеролога

http://konobeitsev-md.ru/gelikobakternaja-infekcija-i-deti/

В клинику Рассвет (Москва) поступила небольшая партия долгожданной вакцины Инфанрикс Гекса (АаКДС + ИПВ + ВГВ + ХИБ). Запись по телефону 8 (495) 249-03-33

Организационный пост

Дорогие мои пациенты и подписчики. В настоящее время я регулярно веду прием в двух клиниках:

1) Клиника Медис (Иваново)
Записаться по можно по телефону 8 (4932) 300-888
Онлайн расписание можно посмотреть тут: http://www.ivmedis.ru/area/pediatrija/schedule (выбрать мою фамилию в списке врачей, чтобы отображалась только моя запись)
Стоимость приема есть на сайте http://www.ivmedis.ru/, также можно позвонить и уточнить у администраторов.
Страница клиники в соцсетях: https://vk.com/medis_ivanovo

2) Клиника Рассвет (Москва)
Записаться можно по телефону 8 (495) 249-03-33
Расписание лучше уточнять у администраторов, обычно вторник и среду каждой недели.
Стоимость приема есть на сайте http://klinikarassvet.ru/, также можно уточнить по телефону
Страница клиники в соцсетях:
https://www.facebook.com/klinikarassvet/

Я веду блог в трех местах параллельно:
1) ВКонтакте: https://vk.com/dr.butriy
Удобно наличием очень простого и эффективного поиска по группе, прикрепленных файлов к топикам, раздела "видеозаписи" и прочими полезностями. В комментах к старым постам иногда размещаю апдейты и дополнения.
2) Фейсбук: https://www.facebook.com/SergDoc
Удобно тем, что открыты комменты для моих френдов, и их френдов. В них бывает конструктивная критика, полезные ссылки, уточнения, изредка вопросы-ответы. Из минусов - отвратительно работает поиск по старым постам.
3) Телеграм:
https://t.me/DrButriy
Удобен минимализмом; новые посты невозможно пропустить или затерять в ленте. Поиск работает неплохо.

Моя книга готовится в издательстве Эксмо (рукопись уже у них), выйдет в интервал между апрелем и ноябрем. Других книг писать пока не планирую, предложения от издательств отклоняю - нет сил сейчас.

PS Я не консультирую онлайн незнакомых людей, в том числе платно. Своих постоянных пациентов стараюсь не лишать связи со мной, кроме случаев грубых злоупотреблений; но это тоже не консультации, скорее советы по срочности возникшей проблемы и ссылки "что изучить до визита к врачу". Личка в ВК, ФБ и Телеграм открыта только для френдов, раздел "отфильтрованное" не читаю. На это просто нет времени, извините.

PPS Как работает поиск в группе ВК описано тут: https://vk.com/wall-141911698_470

Сейчас в России возникает все больше организаций, сайтов, форумов, групп поддержки и благотворительных фондов, созданных родителями детей с редкой и тяжелой патологией, или при их активном участии.

У таких проектов отличные результаты и перспективы - им не требуется подгонять свою работу под рафинированные отчеты Минздрава, они почти лишены казенщины, и их главная цель - бескорыстное распространение качественной информации, поддержка и помощь собратьям по несчастью.

Они привлекают для чтения лекций и написания материалов самых сильных отечественных специалистов, переводят на русский язык лучшие иностранные материалы, публикуют позитивные и поучительные истории семей, научившихся жить с этой болезнью, составляют алгоритмы действий родителей в условиях суровой российской бюрократии - оказывая неоценимую помощь семьям, столкнувшимся с такой же бедой. За такими фондами и проектами - будущее.

Вот еще один пример такого сайта, посвященный мышечной дистрофии Дюшенна

Есть такая болезнь, которая случается у одного мальчика из 3500, и врачи обычно очень поздно ставят диагноз, что сильно влияет на состояние ребёнка. Поэтому родителям важно быть настороже, а врачам — расширять кругозор. Речь о миодистрофии Дюшенна — это такое заболевание, при котором у человека постепенно отказывают мышцы, жизнь в этом случае короче среднестатистической раза в два-три. Если поставить диагноз раньше, то можно отложить и пересаживание в инвалидную коляску, и другие последствия.
Симптомы миодистрофии Дюшенна появляются в 2–3 года, ребёнок часто падает, ему трудно бегать, прыгать и подниматься по ступенькам, у него есть задержка развития. На этом замечательном сайте — http://www.redballoons.ru/ru/ — вы найдёте не только весь список настораживающих признаков, но и историю одной семьи, которая столкнулась с миодистрофией Дюшенна, информацию о лечении, контакты врачей и шаблон для паспорта пациента, куда можно вписать всё, что должен знать врач, который лечит ребёнка.
И вот ещё пара полезных ссылок для пациентов:
* medlineplus.gov/ency/article/000705.htm
* emedicine.medscape.com/article/1259041-overview
Есть также фонд «Мой Мио», который помогает таким семьям и деньгами, и информацией (даже непонятно, что важнее). И ему явно пригодится ваша финансовая или волонтёрская поддержка.
mymiofond.ru
И ещё мы бы очень хотели рекомендовать классный и смешной художественный фильм «Основные принципы добра» — о парне с миодисторфией Дюшенна. Никаких слёз и тонна сарказма. Вы хорошо проведёте вечер.
https://www.kinopoisk.ru/film/osnovnye-printsipy-dobra-2015-719608/

Пошаговая видео-инструкция по оказанию помощи ребенку с аспирацией инородного тела (попадания предмета или куска пищи в гортань или ниже, которое приводит к удушью или даже полной остановке дыхания). 

https://www.youtube.com/watch?v=sMKjtsvXQic

Аспирация инородного тела, в случае полной закупорки дыхательных путей, может привести к потере сознания ребенка за 1 минуту, и к смерти ребенка в течение 5 минут. За это время к вам не успеет приехать ни одна "скорая". Поэтому каждый родитель должен знать основы первой помощи при аспирации. 

Прежде всего нужно стараться ее предотвратить. 

I) Если у вас маленький ребенок в доме - не разбрасывайте мелкие вещи на полу и на тумбочках-столах и проч. Бисер, пуговицы, семечки подсолнуха, мелкие детали от Лего или киндер-Сюрприза и тд - любая мелкая вещь может попасть в рот малыша, а затем в дыхательные пути. 

II) Не кормите малыша продуктами, представляющими высокий риск аспирации, подробнее: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=58134 

III) Не позволяйте ребенку бегать/резвиться/смеяться с мелкой вещью во рту, например с леденцом (леденцы детям до 5-7 лет можно давать ТОЛЬКО на палочке - так их легко можно будет извлечь в случае аспирации). Не позволяйте ребенку смеяться и кричать во время еды, бабушкина поговорка «когда я ем - я глух и нем» вполне актуальна. Принимайте все другие разумные меры предосторожности. 

Но если беду все же не удалось предотвратить, и ребенок вдохнул что-то мелкое, закашлялся и начал задыхаться (синеть, паниковать, потерял сознание от удушья и тд) - действуйте так, как показывает мужчина на этом видео.

ПОШАГОВЫЙ АЛГОРИТМ: 

1) Частичная обструкция (ребенок вдохнул инородное тело, но может дышать и в сознании; кашляет, паникует, мечется, глаза слезятся, подкатывает рвота).

Подойдите к ребенку и поощряйте кашель. Скорее всего он сможет его откашлять. Если нет - вызывайте скорую и госпитализируйтесь в стационар - ребенку потребуется операция бронхоскопия, чтобы извлечь инородное тело. Не кладите ребенка, держите его сидя или стоя (при изменении положения тела инородный предмет может сместиться и полностью перекрыть дыхательные пути). 

2) Полная обструкция (ребенок не может ни вдохнуть, ни выдохнуть). Позовите кого-либо на помощь, начинайте действовать по плану. 

3) Захватите челюсть ребенка, встаньте на колени, позади него. 

4) Наклоните его вперед, нанесите 5 средней силы ударов по спине, затем 5 толчков в живот, используя прием Хеймлиха (обхватить ребенка, положить одну руку на живот, сжатой в кулак, вторую руку положить на свой кулак, толкающими движениями с помощью оставшегося в легких воздуха постараться вытолкнуть инородное тело обратно в рот ребенка). Повторите циклы 5 ударов-5 нажатий несколько раз 

5) Если у вас не получилось - звоните в "скорую помощь" (а лучше попросите кого-то позвонить, а сами продолжайте оказывать помощь ребенку)

6) Откройте ему рот, запрокиньте голову чуть назад, выдвиньте нижнюю челюсть вперед и удерживайте ее так, зажмите нос

7) Сделайте 5 вдохов рот-в-рот.

Логика действий такова: вы 2-3 минуты пробовали вытолкнуть инородное тело из дыхательных путей наружу, у вас не получилось, ребенок потерял сознание, мозг начал страдать от кислородного голодания. До прибытия "скорой" еще минимум 10 минут. Вам надо продержать до них ребенка живым. И вы делаете маневр отчаяния - искусственное дыхание, чтобы протолкнуть инородное тело хотя бы внутрь, раздышать ребенка и дать ему шанс дожить до бронхоскопии.

8) Сделайте 30 нажатий на грудную клетку для непрямого массажа сердца. Потом два вдоха рот-в-рот, и снова 30 нажатий, повторите этот цикл трижды. (Будьте внимательны, при непрямом массаже, как и при приеме Хеймлиха, инородное тело может выпасть в рот - немедленно извлеките его пальцем, пока снова не подавился)

9) Остановитесь, быстро оцените состояние ребенка. Если самостоятельное дыхание отсутствует, продолжайте цикл 2 вдоха - 30 нажатий, пока не прибудет помощь

И пожалуйста, если вы не хирург - никаких киношных «разрезать шею - вставить трубку» - если вы не обучены выполнению коникотомии, то вы просто зарежете