Фебрильные судороги: памятка для родителей

https://klinikarassvet.ru/patients/articles/febrilnye-sudorogi-u-detey/

Что сделать, чтобы стать хорошим педиатром?

Ничего себе вопросик, да? А между тем мне с завидной регулярностью задают его в личку как студенты старших курсов педиатрических факультетов, так и молодые врачи. Я пытаюсь объяснить, что здесь какая-то ошибка, что я сам не волшебник - только учусь, но это не помогает, им все равно интересен мой опыт. Они сталкиваются с косностью и безнадежным отставанием отечественного медицинского образования, с беспробудным унынием и развалом отечественного амбулаторного поликлинического звена - приходят от этого в ужас, хотят это менять, или хотя бы “работать вопреки, не как выгоревшие пожилые коллеги”, но не знают как. Они видят во мне старшего коллегу и немного наставника - надеюсь, я не буду слишком самонадеян, написав этот пост.

Итак, как во всем этом российском бардаке стать хорошим педиатром? Мой ответ студенту шестого курса.

Это длинный путь, он сложный, и с малой вероятностью успеха; но он вполне реален, его можно пройти и не сломаться. Отечественная система обучения чему бы то ни было, в тч медицине, совершенно не терпит критического мышления учеников - смиритесь. Не рыпайтесь раньше времени, учитесь шестой курс так как они требуют. Пока вы студент, вольнодумные блоги типа моего читайте ночью под одеялом, а вслух никогда не произносите цитаты из них. Ваша задача - сдать выпускные экзамены, какими бы они не были, с дозировками фуфломицинов и тд. Считайте что вы сейчас учите историю медицины, а не медицину. И это тоже важная наука, главное ее потом в практике не применять :-)

Вот в ординатуре (если она будет) уже надо начинать учить два стандарта: отечественный-кафедральный и нормальный-западный. Постоянно разграничивать в голове что надо говорить на зачетах, а что в реальности в такой ситуации следует предпринимать.

В личной практике в первые годы надо эти два стандарта постепенно сводить воедино. В случаях когда риск высок, пациент скандален, и вы в себе не уверены - безопаснее поступить по устаревшему но общепринятому российскому стандарту. В случаях, когда риск невысок, и у вас есть знания и силы сделать правильно - надо делать правильно. Так вы и уважение к себе не потеряете, и не надорветесь раньше времени. Так вы будете тренироваться, как спортсмен-тяжеловес, начиная с малого веса железа и постепенно наращивая нагрузку, не слишком быстро - чтобы травму не получить, но и не слишком медленно, чтобы не терять темп личного развития, пока есть запал, “пока сердца для чести живы”.

Если не бросите саморазвитие в первые 2-5 лет после начала личной практики врачом, то постепенно освоитесь, почувствуете почву под ногами, научитесь драться за своих пациентов с невменяемыми коллегами, искать компромиссы с теми коллегами кто хоть немного вменяем, ориентироваться на хороших коллег (но не обожествлять их!), и делать на своем месте для ваших подопечных максимум из возможного - это и есть хорошая врачебная практика в России, это и есть лучшее что вы можете дать своим пациентам, работая тут.

Вы молоды и рассуждаете категорично: или делать хорошо или никак. Но так вы быстро придете к "никак" и все бросите, а это поражение :-) Учитесь дипломатии, наша война пока партизанская, но со временем мы наберемся сил и перейдем в открытое наступление (на гомеопатию и другие препараты с недоказанной эффективностью, на непрофессионализм, на хамство) и победим. Ну или второй вариант: учите язык, сдавайте USMLE и уезжайте из страны, туда где сможете приложить вашу энергию и силы в полной мере, не размениваясь на компромиссы и полумеры.

...Мои старые посты, которые могут быть полезны начинающим педиатрам:

О “своде правил начинающего врача”
https://vk.com/@dr.butriy-dlinnopost-o-svode-pravil-nachinauschego-pediatra
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1941690132555482

О том, как искать информацию в интернете
https://vk.com/wall-141911698_2390
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2674731435918011

О книгах, которые стоит иметь педиатру
https://vk.com/wall-141911698_2537
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2829611147096705

Материалы по вакцинации (стандартная, расширенная, догоняющая, и работа с антипрививочно настроенными родителями):

Справочник “Иммунопрофилактика 2020”
https://vk.com/wall-141911698_3120
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3782118208512656

Пост о своевременной и полной вакцинации детей
https://vk.com/wall-141911698_1128
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1808379385886558

Расширенные сведения об управляемых инфекциях и иммунопрофилактике
https://vk.com/wall-141911698_2788
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3034943083230176

О прививках “против рака”
https://vk.com/wall-141911698_3011
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3482420591815754

Ищите единомышленников, общайтесь, поддерживайте друг друга.

PS Прочтите “Цитадель” Кронина, и посмотрите сериал “Скорая помощь”, хотя бы первые 5-7 сезонов. В них заложен очень правильный медицинский дух. Все получится.

Ежегодное весеннее занудное напоминание: поставьте БЛОКИРАТОРЫ на все окна в вашей квартире.

Если вам нужна мотивация, введите в Гугле "ребенок выпал из окна новости" и почти КАЖДЫЙ день вы сможете найти минимум один такой случай в нашей стране, а то и в вашем городе. Дети убиваются насмерть, становятся инвалидами, ставят рекорды по этажности/высоте падений почти ежедневно - а мы продолжаем утешать себя отговорками про "мой туда не полезет", и "я его одного никогда не оставляю".

Не полагайтесь на авось
https://youtu.be/WWs2Yrlb88o

Старый мой пост тут
https://vk.com/wall-141911698_2776
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3029671627090655

Атопический дерматит является одним из самых распространенных хронических заболеваний, с которым обращаются к педиатру. Дети с атопическими поражениями кожи бывают на приеме почти каждый день, объяснить все тонкости ухода за кожей и лечения за один визит удается далеко не всегда, а даже когда удается – вряд ли родители многое способны запомнить с первого раза, слишком уж сложна и объемна эта тема. Я иногда даже прошу родителей включить их диктофон, чтобы у них осталась запись нашего разговора, чтобы они могли ее переслушать позже и все получше запомнить – но и это решение далеко не оптимальное, мало ли чего я забыл рассказать. Поэтому давно назрела необходимость в подробной, но не слишком сложной, объясняющей статье для родителей на эту тему. Наконец у меня дошли руки до ее написания, она опубликована на сайте клиники Рассвет:
https://klinikarassvet.ru/patients/zabolevanija/atopicheskiy-dermatit-u-detey/

Раньше я давал родителям ссылку на этот свой старый пост: https://vk.com/wall-141911698_114 , просил изучить его, все ссылки в нем, и в комментариях под ним. Это было неструктурированно, часто избыточно подробно и неудобоваримо. Теперь буду давать этот, более оптимальный вариант, в виде ссылки или хотя бы распечатки.

Хороший подкаст сразу про две мои любимые темы:
1) потрясающего пророка Януша Корчака, и
2) старое-доброе время когда дети не были отравлены прививками, консервантами в продуктах, гиподинамией от планшетов, и прочими вредностями цивилизации
https://podcasts.google.com/feed/aHR0cHM6Ly9hbmNob3IuZm0vcy8xMDU2NjY4OC9wb2RjYXN0L3Jzcw/episode/ZHJvbm9wYWVkaWEucG9kYmVhbi5jb20vMTZlYjIyOTAtMjNjOC0zNDE5LWE4MWYtNjIyMzE5YWJkM2Y5?ep=14

Еще немного про Корчака https://vk.com/wall10208768_2047

Еще немного про старое-доброе время https://vk.com/wall-141911698_204

Очень часто работа педиатра сводится не к лечению, а к отмене лечения. Или лечению, но отмене бессмысленных и тяжелых для семьи медицинских запретов, сопровождающих это лечение.

Как иммунные силы организма должны находиться в здоровом балансе: если они реагируют неадекватно слабо - развивается иммунодефицит и человек может умереть от инфекций или рака, но и если они реагируют неадекватно сильно - человек может умереть от аутоиммунных заболеваний. Так и медицина должна находиться в здоровом балансе, и не злоупотреблять ни выжидательной тактикой, ни активным вмешательством.

К сожалению, сейчас условия таковы, что медицина склонна злоупотреблять своей силой, врачу так безопаснее. У российского врача есть два главных недостатка: он плохо образован, и он постоянно обороняется от всевозможных проверок и жалоб. В таких условиях возникает defensive medicine, привычка перестраховываться, сразу предполагать самое плохое и действовать максимально жестко. Если потом подозрения не сбываются - ну и ладно, все же обошлось - радуйтесь, чем вы опять недовольны? Зато если подозрения сбываются - то доктор просто в шоколаде, он так рано забил тревогу, наверное хороший диагност!

Так и реализуется в медицине правило пессимиста "я всегда или прав или приятно удивлен". Но у правила пессимиста есть как минимум два громадных минуса: 1) пресуппозиция недоверия врачу, как в сказке "волки-волки", пациент быстро раскусит что доктор склонен к перестраховкам и привыкнет ему не доверять - в следующий раз, когда тревога и агрессивные действия будут более чем оправданны, пациент просто откажется выполнять рекомендации, считая что врач снова "дует на воду" 2) болезненное и безосновательное педалирование родительской тревоги, которую в схеме "все же обошлось, чем вы опять недовольны?" просто забывают. Дорогой коллега, они недовольны тем что ревели ночами напролет без сна, читая страшные истории в интернете. Недовольны что спустили три зарплаты на анализы и дополнительные обследования. Недовольны что отменили отпуск, сорвали дедлайн на работе. Они недовольны тем что ты обманул их ожидания, доктор; они знают что ты можешь ошибаться, но надеются что эти ошибки будут хотя бы честными - а вовсе не станут спланированной целенаправленной избыточной перестраховкой.

Так вот. Расскажу вам сегодня несколько историй таких перестраховок (случившихся и не случившихся), из моей практики последних двух недель. Они покажут вам, какой ценой иногда дается врачу отказ от лечения, особенно если семья требует активно обследовать и лечить.

ПРИМЕР 1
За неделю до моего приема у ребенка семи лет вдруг поднимается температура, опухают лимфоузлы, начинается сильное недомогание слабость, боли в животе, отказ от еды. Педиатр назначает антибиотики вслепую, сдает анализы. На антибиотики нет ответа два дня, а в анализах полное безобразие: резкое повышение лейкоцитов за счет фракции лимфоцитов, снижение тромбоцитов (то есть поражение двух из трех ростков кроветворения), тени Боткина-Гумпрехта (признак лимфолейкоза), повышение билирубина, печеночных трансаминаз (признаки поражения печени), щелочной фосфатазы (поражение костей) и тд - см первые три фото под постом. Печень и селезенка явно увеличены, сильно выступают за реберные дуги. Педиатр блажит: "СРОЧНО В СТАЦИОНААААААР", пугает мать не стесняясь в выражениях, мать приезжает ко мне за вторым мнением. Обсуждаю с матерью, что скорее всего это банальный инфекционный мононуклеоз, что риск дебюта лейкоза или ВИЧ-инфекции при такой картине есть, но если мы слышим за окном стук копыт - это скорее лошадь, чем зебра. Даю маме свой телефон, отменяю антибиотик, назначаю только симптоматическое лечение и выжидательную тактику, через неделю смотрим анализы и ребенка повторно. Что мы видим через неделю? (см фото 4-6) Уменьшение печени и селезенки, полное выздоровление от лихорадки, возвращение аппетита, постепенное уменьшение изменений в анализах крови - короче, ребенок явно поправляется, а при лейкозе или ВИЧ такую хорошую динамику представить себе невозможно. Значит это действительно мононуклеоз, а то что мы видели в анализах - было банальной лейкемоидной (похожей на лейкоз) реакцией крови в ответ на внедрение ВЭБ. Ребенок избежал стационара, агрессивного обследования и лечения, все довольны.

Вы уловили чем мне грозила ошибка? В случае если бы это был лейкоз - я стал бы тем врачом, который затянул лечение на целую неделю, это повод для очень больших проблем как для ребенка (медицинских) так и для меня (юридических). Именно поэтому я часто шучу, что хороший врач должен иметь не только знания, но и яйца (зачеркнуто) смелость для обоснованного риска. Или, цитируя уважаемого коллегу: "Чтобы не назначить лекарство, нужно знать значительно больше, чем чтобы его назначить" (с). https://news.tut.by/society/572789.html

Про мононуклеоз подробнее
https://vk.com/wall-141911698_581 (см также комменты)
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1582769615114204

ПРИМЕР 2

Приходит ко мне семья (мама и бабушка) с подростком, у которого с декабря почти ежедневно поднимается лихорадка до 39 С. За это время ребенок 4 (четыре!) раза лежал в стационарах, обследован максимально близко к правильным алгоритмам диагностики лихорадки неясного генеза (FUO), несколько раз вслепую пролечен антибиотиками, переведен на домашнее обучение, вырван из секций и общения с друзьями, заперт дома на полупостельном режиме. Ему много раз в день измеряют температуру, постоянно таскают по врачам и обследованиям, постоянно дают жаропонижающие, позволяют делать уроки только когда температура ниже 38, он спит с бабушкой в одной постели (подросток, Карл!) чтобы она "вовремя смогла заметить очередной пик лихорадки", в общем, сказать что вокруг ребенка создана ипохондрическая обстановка - это ничего не сказать. И вот они приходят ко мне на прием с формулировкой "вы наша последняя надежда" (коллеги поймут - нет ничего хуже, чем когда разговор с новой семьей начинается с этой фразы; я всегда вздрагиваю когда ее слышу).

Я собираю анамнез, читаю все выписки, задаю наводящие вопросы. Выясняю, что все до одного симптома, которые сопровождают лихорадку - неспецифические и субъективные, то есть я не могу их перепроверить, я могу только полагаться на слова ребенка или ухаживающих за ним близких. Выясняю что в стационарах эта лихорадка уходит, температура становится нормальной (даже в тех госпитализациях, когда он не получал ни антибактериального, ни какого-то другого лечения - только обследовался). Выясняю, что эту его лихорадку никогда (sic!) не фиксируют электронные термометры, только ртутные (электронные невозможно "натереть", и сложнее перегреть от батарею, если пытаешься соврать). Выясняю что у него нет ни одного "красного флага", намекающего на большую болезнь, например беспричинной потери веса - напротив, он явно набрал несколько лишних килограмм, валяясь на диване и больничных койках с декабря. Наконец выясняю, что несмотря на четыре госпитализации за четыре месяца, несмотря на шестисантиметровой толщины стопку А4 с анализами, врачам до меня не удалось выявить НИКАКОЙ причины для этой лихорадки.

Что это за диагноз? Это или психогенная лихорадка (термоневроз, истинное повышение температуры без болезненной причины), или вранье (натирает градусник сам ребенок, или кто-то из ухаживающих, синдром Мюнхаузена первичный или по доверенности). Могу ли я ошибаться в этом выводе? Безусловно. Но как писал Уильям Ослер: "Медицина – это наука о неуверенности и искусство вероятности", риск ошибки и неопределенность - это неизбежная составляющая моей профессии. И все же поговорку про зебру нужно вспомнить и тут.

Я даю один совет: прекратить этот ипохондрический кошмар, который развели вокруг ребенка. Вернуть его в школу и на спортивные секции (да, с температурой! сейчас напишу справку что он не заразен и может посещать школу - школа не развернет, не волнуйтесь). Прекратить измерять температуру вообще. Вернуть его в его комнату, спать только в своей кровати, без взрослых. Ненавязчиво следить за красными флагами (беспричинная потеря веса, кровь в стуле, серьезная лимфаденопатия, необъяснимое снижение переносимости физических нагрузок и тд - полный перечень пишу в справке), при появлении красных флагов - вернуться ко мне. Посетить детского психиатра и семейного психолога.

Разумеется, и мама, и тем более бабушка, ожидали услышать совсем другое, получить совсем другие рекомендации. Разумеется, они убеждены что врачи ничего не нашли потому что они тупицы, и искать надо еще тщательнее. Разумеется, они божатся что ОН НЕ МОЖЕТ НАТИРАТЬ ГРАДУСНИК ПОТОМУ ЧТО РЕБЕНОК ВСЕГДА ИЗМЕРЯЕТ ПРИ ВЗРОСЛЫХ, ОНИ БЫ ЗАМЕТИЛИ. Я не знаю, послушают ли они меня. Ситуации когда семья истошно требует обследования и лечения, а оно не просто не показано, но даже вредит напрямую - самые сложные; если люди хотят лечиться - они запросто найдут того кто их желания удовлетворит. Но по крайней мере, я в этой вакханалии не буду соучастником.

Про FUO и LGF
https://vk.com/wall-141911698_264
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1453038648087302

Про синдром Мюнхгаузена
https://vk.com/wall-141911698_3134
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3811458615578615

ПРИМЕР 3
Мои любимые и давние пациенты взяли билеты на отпуск, сегодня выезд. А позавчера у сына вдруг стартует яркий баланит, аж ходить отказывается - пенис опух и болит. Вчера приезжают за моим вердиктом - сдавать билеты или ехать и лечить по дороге? Это - бальзам на мою душу. Если есть семьи, которые считают что я не перестраховщик но и не легкомысленный, которые доверяют моему мнению почти на 100% - значит я и правда чего-то стою. Вчера я назначил им лечение и отпустил в поездку. Сегодня они прислали мне фото и описание - ребенку уже легче. Этот пост они прочтут у моря, или в поезде на полпути к нему. (см фото 7)

О баланите упоминал тут
https://vk.com/wall-141911698_2095
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2330317363692755