Пост аналитика Александра Драгана, фб

Пообщался с Irina Tumakova для Новая Газета про российскую (и не только российскую) третью волну и её неприятные особенности: https://bit.ly/novaya-3rd-wave

Обсудили, что происходит в стране прямо сейчас, кто уже прошёл вспышку, а кого только накрывает. Много говорили о детях и как они болеют (чаще и тяжелее). С детьми ситуация за последние недели только ухудшилась: ещё в нескольких регионах открыли резервные детские госпитали (а в Астраханской области даже два, один из них — для новорождённых с ковидом) и появились новые свидетельства о детях на ИВЛ.

Кроме того, затронули много частных, но важных вопросов — почему ПЦР-тесты за 72 часа уже бесполезны, какие штаммы выявляли в российских регионах в июне-июле (отдельное спасибо Дима Прусс за внимательный мониторинг), где в России можно найти covid-free уголок с околонулевой заболеваемостью, и что происходит в Индонезии, где фиксируют по 100 детских смертей от ковида каждую неделю (это запредельные цифры). Разговор получился длинный и, кажется, обстоятельный: https://bit.ly/novaya-3rd-wave

Оригинал поста: https://www.facebook.com/alexx.dragan/posts/4284299931629150

Пост о функциональных запорах и недержании кала

Итак, я обещал опубликовать материалы с мастер-класса, который проводили гастроэнтеролог Евгения Мухаметова и я на [НЕ]Конференции. Всё выложить не могу, все же они не только мои, но и Евгении Маратовны, и организаторов, видео с наложенной презентацией опубликуют они сами.

Тезисно

1) Запоры почти всегда являются функциональными, то есть не связаны с анатомическими дефектами или большими болезнями, искать их причину обычно не нужно, НУЖНО СРАЗУ НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ осмотическим слабительным. Критерии запора у детей до 4 лет и после 4 лет - см на слайдах 3 и 4 под этим постом. Они во многом схожи, отличаются тем, что после 4х лет (а точнее при уровне развития ребенка старше 4х лет) ребенок уже обычно осуществляет дефекацию на горшок/унитаз и эпизоды недержания стула и дефекации в трусы можно считать симптомом расстройства.

У родителей может возникнуть вопрос: “Как же вы будете лечить, если не выяснили причину?!” - объясняем, что причина в большинстве случаев очевидна без дополнительного обследования. Причиной является БОЛЬ при дефекации плотным калом и последующее сдерживание дефекации, замыкающее порочный круг формирования запора, демонстрируем слайд 5 под постом и объясняем, что слабительные, размягчающие кал - это и есть лечение той самой причины.

У родителей может возникнуть вопрос: “Что если наш случай не из этого-вашего большинства?” Объясняем, что лечение слабительными является заодно еще и диагностической пробой, см пункт 3) ниже.

2) Недержание кала (термины “энкопрез” и “каломазание” имеют недобрую коннотацию, от них гайды рекомендуют отказываться) в свою очередь почти всегда является прямым следствием запоров, поэтому также лечится слабительными. Важно ПОМНИТЬ что запор это не только стул три раза в неделю и реже - даже ежедневный, но болезненный стул с неполным опорожнением - это тоже запор (см римские критерии на слайдах), и НЕ ЗАДАВАТЬ родителям вопросы в стиле “у ребенка есть запор?”, а задать прицельный, но более открытый вопрос. Например: "Расскажите, как происходит дефекация у ребенка". В этом месте удобно показать родителям слайд 6 под этим постом, и объяснить, почему то что снаружи выглядит как понос (бесконтрольное отделяемое мягкого кала) является все же следствием запора.

3) А когда все же нужно искать хирургическую патологию, врожденные анатомические дефекты и прочие причины, при которых запор или недержание кала являются симптомом а не самостоятельной проблемой? Тогда, когда пробная терапия осмотическими слабительными не приводит к нормализации стула (при условии правильного назначения слабительных, и правильного выполнения этих назначений родителями и ребенком!), и/или в случае наличия красных флагов, которые вы можете увидеть на слайде 7 под этим постом.

4) Говоря, что недержание кала “почти всегда” имеет причиной очевидный или неочевидный запор (то есть имеет место классическое ретенционное недержание), не забывая думать о хирургической патологии и органических заболеваниях кишечника (см пункт 3), мы также должны помнить о таком явлении как неретенционное недержание кала (от слова ретенция - “растяжение”). То есть недержание, не связанное с запором; такое, при котором ни грамотный сбор анамнеза, ни физикальное обследование (в том числе ректальное пальцевое исследование - чтобы убедиться в отсутствии плотных каловых масс в прямой кишке) не подтверждают наличие запоров, которыми можно было бы объяснить недержание кала. Диагноз является чисто клиническим (не требует подтверждения анализами или инструментальными обследованиями). Критерии постановки диагноза даны в слайде 8. Как не спутать неретенционное недержание с другими заболеваниями - см. в алгоритме из слайда 9.

Прочесть о “незапорном” недержании можно (не удивляйтесь!) учебнике по детской психиатрии IACAPAP: https://iacapap.org/russian/ раздел С “расстройства, связанные с развитием”, глава “Энкопрез”:
https://iacapap.org/content/uploads/C.5-Encopresis-Russian-UKR.pdf
https://vk.com/doc10208768_588076136?hash=d2ea4e834e80f2171a&dl=9d6d1e343a879b7db9
Дело в том, что дети с нарушениями развития (расстройством аутистического спектра, оппозиционно-вызывающим расстройством и др) чаще других страдают недержанием кала и более упорными запорами, но советы которые там даются можно использовать и у нейротипичных детей.

5) Всем коллегам, которых пугает тема энкопрезов, настоятельно рекомендую прочесть два гайдлайна (см файлы под постом, алгоритм 9 взят из них). Если не знаете английский - прогоните их через яндекс-переводчик (перевод документа), получится вполне сносный текст. Я нашел там ответы на много своих старых вопросов.


6) Готовясь к мастер-классу, я перевел/адаптировал методичку “Общие сведения о детском запоре для родителей”. В этом документе 13 страниц, врачу будет удобно распечатать ее на приеме и дать в руки, либо скинуть ее родителям на емейл. Обязательно изучите ее и сами, она хорошо систематизирует знания (см прикрепленный файл под постом) Обратите внимание на дневник дефекации (он помогает врачу точнее дозировать слабительное и оценивать его эффективность) и дневник энкопреза (он также может помочь) в конце методички. Методичка также делает хороший акцент на адекватном использовании растительной клетчатки - тема, информацию по которой почти невозможно найти ни родителям ни врачам; буквально “сколько вешать в граммах”.

7) В лечении запоров с недержанием или без, а также в лечении неретенционного недержания кала, ключевую роль играет формирование правильных туалетных привычек. Собственно, слабительные препараты, без которых немыслимо лечение (еще раз: запоры НЕ ЛЕЧАТСЯ одной лишь диетой!) все же являются лишь инструментом, с помощью которого убираются мешающие факторы, и достигается главная цель: правильные туалетные привычки ребенка (ежедневно, раз в день, предпочтительнее утром после завтрака, 5-6 тип по Бристольской шкале, без боли, дискомфорта, сопротивления, страха, за 2-10 минут).

Когда слабительные назначены, доза подобрана, дефекация уже не вызывает боль и затруднений у ребенка - остается страх и сопротивление, остаются привычки сдерживать позыв на дефекацию и испражняться в неподходящих местах. Я обычно советую дать ребенку месяц передышки, а потом осторожно приступать к туалетному тренингу - комплексу мероприятий, направленных на обучение ребенка правильным туалетным навыкам. Лучше всего они описаны специалистами, занимающимися коррекцией поведения детей с нарушениями развития, но эти советы подойдут и нормотипичным детям, они вполне общие. Для понимания и обучения родителей подойдут следующие материалы:
- лекция психолога о туалетном тренинге у детей с РАС: https://youtu.be/lmx0W9yh04k
- глава из книги “Как помочь дошкольнику с РАС”, со страницы 102 https://nakedheart.online/books/kak-pomoch-doshkolniku-s-ras
- глава из книги “Путь к независимости” со страницы 53
https://t.me/nevrolog/1767

Это пока все. В полном формате публикация материалов с этого мастер-класса планируется в инстаграме Евгении Маратовны: https://www.instagram.com/dr_evgenya110 и/или в инстаграме Doc2docclub https://www.instagram.com/doc2docclub/ можете за ними следить (там и без этого много отличного контента). Благодарю Евгению Маратовну за разрешение на использование ее графических материалов, и за совместную работу по созданию этого мастер-класса.

Что делать, если ребенок с аутизмом панически боится даже заходить в клинику? Его пугает новое место, не говоря уже о людях, которые вторгаются в его пространство. Как такому ребенку взять анализы крови, осмотреть глазное дно, полечить зубы, ввести прививку? Есть только два способа: 1) держать всемером, или 2) постепенно готовить ребенка к визиту врача, снижая его тревогу. Первый способ относительно оправдан в случае необходимости экстренной медицинской помощи, но в плановой амбулаторной медицине очень хотелось бы его избежать.

Способы подготовки ребенка к пугающему визиту или процедуре - очень разные. Кому-то может помочь социальная история (этакий "комикс" в формате pdf, с простыми рисунками и короткими подписями, пользуясь которым родители могут заранее пошагово объяснить действия, которые с ребенком будет выполнять врач), или видеоролик (изображающий стандартный осмотр врача, или даже путь от входа до кабинета врача). Кому-то может помочь визит в клинику "вхолостую", без всяких процедур. Походить, осмотреться, заглянуть в кабинет врача, познакомиться - и уйти (одному может хватить разового визита, другому потребуется целый месяц ежедневных посещений). Кому-то поможет если родитель заранее сможет сообщить врачу какие-то подводные камни, чтобы врач неосторожным движением или словом не спровоцировал истерику у ребенка. А кому-то наоборот захочется чтобы врач вознаградил ребенка чем-то за визит, потому что это явно закрепит его позитивный настрой, и в перспективе принесет большую пользу.

Раньше в клинике Рассвет такие вещи проводились в ручном режиме. Кто-то из наших врачей уже знал об особенностях ребенка, и просил коллег посодействовать: снимал их на приеме на видео и высылал семье ребенка, знакомил их заранее и тд. Теперь мы в Рассвете заручились поддержкой и помощью уважаемых экспертов, и решили создать дружелюбную среду для детей с РАС и другими нарушениями развития.

В ближайшие месяцы мы будем создавать социальные истории (брошюры-"комиксы"), снимать видеоролики, дополнительно обучать наших сотрудников особенностям работы с такими детьми, составлять короткие и емкие анкеты для родителей - через которые они смогут заранее уведомлять врача об особенностях своего ребенка. Все это добро будет размещаться на специальном разделе сайта, а также на страничках каждого врача на сайте клиники. Для тех ребят, которым никакие виртуальные материалы не способны помочь - мы будем предлагать помощь нашего поведенческого аналитика.

Какие-то вопросы по-прежнему будут решаться в ручном режиме: нестандартная просьба по подготовке ребенка, которую мы не предусмотрели заранее, или обезболивание ребенка Эмлой за 50 минут до укола иглой... Но большинство процессов вполне можно стандартизировать и предоставить заранее, облегчив жизнь нашим маленьким (и не очень) пациентам.

Мы постараемся пересмотреть не только большое-новое, но и малое-рутинное, потому что испортить впечатление от клиники, напугать и травмировать ребенка и его семью может буквально любая небережная фраза или просто осуждающий взгляд любого сотрудника клиники. Комфорт и безопасность складывается из множества мелочей, которые часто неочевидны за рутиной - все это мы теперь хотим выявлять и исправлять.

Ну и разумеется, никакого разделения со здоровыми детьми не будет, те же материалы могут пригодиться и нейротипичному ребенку, имевшему дурной опыт взаимодействия с медиками и успевшему напугаться их. Те же бережные формулировки и дружелюбная среда - будут предоставлены каждому ребенку.

Я, как главный врач детской клиники Рассвет, ужасно воодушевлен и рад всем этим процессам в нашей команде. Мы уже несколько месяцев активно работаем в этом направлении, и это только начало пути. Этим заявлением мы хотим не столько информировать наших пациентов о наших планах, сколько поставить планку самим себе, чтобы потом не было возможности расслабиться и забросить это доброе начинание 😊

https://www.facebook.com/klinikarassvet/posts/4512374502153974

Пример видеоролика, помогающего ребенку понять что будет происходить в кабинете врача, и уменьшить свой уровень страха

Пример социальной истории, для той же цели

«Чем старше ребёнок, тем реже он появляется у педиатра»: Сергей Бутрий о маленьких и не очень пациентах

https://22century.ru/popular-science-publications/kids-teenagers-and-diseases

Осматривал перианальную область ребенка младшего школьного возраста (запоры, недержание). Уложил ребенка на кушетку, предупредил что собираюсь делать, по привычке спросил разрешения у ребенка и напомнил, между делом, что зону под нижним бельем смотреть и трогать могут только родители, и помогающие специалисты с разрешения родителей. Мать приятно удивилась, поблагодарила что я внимателен к теме личных границ ребенка, и сообщила что она пыталась говорить об этом с ребенком но не знала как правильно, а о "правиле нижнего белья" и "кругах интимности в общении" не слышала.

Давайте их повторим. Это важно и довольно просто.

1) Правило нижнего белья очень простое, и понятно ребенку с 3 лет: никто, кроме папы и мамы, а также специалистов которым это разрешили папа или мама, не имеет права осматривать или трогать части тела, закрытые нижним бельем. Если кто-то пытается - нужно твердо говорить НЕТ, и сообщать родителям.

2) Про круги интимности чуть сложнее, но тоже вполне понятно дошкольникам. Далее цитата чужого поста, оригинал тут: https://vk.com/wall47037661_2549

Когда дочка в первом классе, после занятий, посвященных личному пространству (азы sexual education) принесла домой такую схему с краткой инструкцией для родителей - это стало откровением для меня. А мне вот-вот будет 40 лет.

Откровение было в том, что с детьми можно говорить понятно, доступно, и объяснять им чуть ли не с 3 лет о важном значении своего личного пространства. Ничем подобным наша система образования не занимается, а потому и мы не знаем толком как разговаривать на эту тему с маленькими детьми, и даже как вести себя. Такая визуальная инструкция рассчитана на детей 5-10 лет. Называется она circles of relationships - круги общения, круги отношений, и может помочь предотвратить сексуальное домогательство, физическое, психологическое насилие просто потому, что ребенок поймет, что происходит что-то неправильное

1. Фиолетовый=я, мое личное пространство.
Итак, фиолетовый первый и самый главный круг,- это мы сами. Наше тело принадлежит только нам, и только мы сами можем решать кто может к нам находиться близко, притрагиваться. И никто не должен делать это без разрешения. Если кто-либо, из _любого_ другого окружения, причиняет нам дискомфорт (неважно, дедушка усадил на колени или мамина подруга требует “поцеловать тетю в щечку) мы не должны стесняться сказать об этом и сказать “нет”, “стоп”.

2. Синий=семья.
Это круг нашей семьи и тех, кого мы любим. Уважение, доверие и любовь - вот по этим признакам мы определяем, кто относится к этому кругу, кто наиболее близок нам. Но нужно помнить, что даже с теми, кого мы любим, мы не должны пренебрегать своим личным пространством, но также и сами должны уважать пространство наших близких.

3. Зеленый круг=друзья.
Это “far away hug” окружение. Круг наших друзей и тех с кем нам нравится общаться. Дружба очень важна и включает в себя многие вещи. Например, совместные игры, разговоры, веселье, и иногда дружеские объятья. Дружба всегда основывается на доверии, уважении. И такие проявления как объятия должны быть основаны на обоюдном согласии. Важно понимать, что не все дети в классе могут вести себя как твои друзья. И родителям следует проговорить с детьми по каким критериям мы определяем друзей и, в свою очередь, как мы сами должны себя с ними вести.

4. Желтый круг=знакомые.
Круг знакомых (wave circle, то есть те, кому мы машем рукой при встрече, с кем знакомы поверхностно и не слишком близки). Это могут быть дети в школьном автобусе, во дворе, спортивной команде, это могут быть друзья родителей. Обсудите с ребенком социальные нормы, разные типы знакомых и также правила безопасности. Разницу между близкими и просто знакомыми людьми. Дистанция в отношениях, которую и они и мы должны уважать.

5. Оранжевый круг=люди, от которых мы ждем профессиональной помощи.