Давно не было загадок коллегам. Вот вам новая.

К вам на прием обратилась мать с мальчиком трех лет, с жалобами на боли в ухе, недомогание и подъем температуры. При осмотре вы обнаружили выраженный двусторонний средний отит. Мать сообщает что это уже третий отит за полгода, а до этого было две подряд пневмонии, она волнуется что ребенок получает антибиотики слишком часто. Также при осмотре вы замечаете выраженное нарушение походки (ходит с трудом, старается придерживаться руками), небольшие хореоатетоидные движения в пальцах рук. Со слов матери, ребенок проходит лечение у остеопата, ранее навролог заподозрил ДЦП; мать связывает эти нарушения с вакциной против коклюша и полиомиелита, введенной ребенку сразу после первого дня рождения (после нее впервые стали заметны двигательные нарушения), до вакцины развивался как обычный ребенок, после начался откат, и даже прогрессирующая утрата навыков. Никаких лекарств или БАДов на постоянной основе ребенок не получает. На лице ребенка и боковых поверхностях шеи несколько десятков сосудистых звездочек.

Вопрос: какие дополнительные обследования должны стать ключевыми в уточнении диагноза у этого ребенка?

Дополнительный вопрос: подумайте, каков будет дифдиагноз и для каких диагнозов ключевыми будут остальные варианты ответов.

#Бутрий_загадки

Ответ на вчерашнюю загадку

Разумеется, это синдром Луи-Бар, он же синдром “атаксия телеангиэктазия”. В задаче описывается хрестоматийное течение, в жизни он не всегда так очевиден, не всегда так рано приводит к тяжелым симптомам; атаксия часто появляется сильно раньше чем телеангиэктазии. Написать эту загадку меня побудил пост коллеги в закрытой врачебной группе в стиле “крик души”, который рассказал как подобного ребенка очень долго не могли диагностировать многие врачи, в том числе иммунологи. Я надеюсь что загадка лучше врежется в память коллег, чем простой пост, и следующий такой ребенок получит точный диагноз и адекватное лечение на пару лет раньше.

Никаких подводных камней я в загадку не закладывал, диагноз просится сам, правильным следует считать только первый ответ, остальные варианты ответа сильно притянуты за уши, и/или накиданы просто до кучи (например, вариант ответа о MECP2, то есть синдроме Ретта, я надеялся, будет отброшен первым, так как болеют почти исключительно девочки). Связи с прививкой, разумеется, нет - просто в условиях тотальной моды на антипрививочность многие родители (да и некоторые врачи, будем честны) связывают любое хроническое заболевание с введенными ранее прививками; чем лучше знаешь медицину, тем меньше таких паралогических "причинно-следственных" связей будешь встречать в практике.

Родителям, которые прочли эту загадку, нашли у своего ребенку шаткую походку и пару паукообразных невусов на лице: просьба отставить паранойю! https://dermnetnz.org/topics/spider-telangiectasis/ Луи-Бар - очень редкий синдром, а жалобы на мелкие придирки к походке, и телеангиэктазии, предъявляют очень многие семьи, и почти у всех из них дети совершенно здоровы. Но если ситуация вас тревожит - задайте эти вопросы своему педиатру при плановом осмотре.

Прикладываю к посту скриншоты результатов голосования. Справились многие, но правильный ответ, к сожалению, не лидирующий. А также прикладываю скриншот наиболее полного и крутого (почти без гугла!) ответа на все вопросы, присланного коллегой в личку.

...Хотел перевести в блог эту краткую памятку что такое синдром атаксии телеангиэктазии, но много работы, совсем нет времени на переводы пока. Поэтому просто дам ссылку https://step1.medbullets.com/immunology/105002/ataxia-telangiectasia
Подробнее тут
https://emedicine.medscape.com/article/1113394-overview
https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=ataxia-telangiectasia

Многие возбудились из-за "подозрительно быстрого" одобрения пфайзеровской вакцины от ковида FDA (типа так быстро никогда не было, а значит - все враньё). Вот вам максимально понятное и весьма остроумное объяснение "на пальцах" 😊

Пост доктора Yosef Raskin , сперт из ФБ:

ФАЙЗЕР ГАЛОП ( на музыку Иоганна Себастьяна Штрауса Старшего )

Мне тут намедни прислали картинку, изображающую процесс одобрения FDA новых вакцин, и попросили объяснить, почему в раньшие времена этот процесс занимал лет двенадцать, а то и больше, и почему сейчас с Файзером уложились практически в полтора года.
Обычно этот вопрос задают те же самые люди, которые до вчерашнего дня говорили, что они не собираются ширяться вакциной, которая даже полного одобрения FDA не получила, а со вчерашнего дня говорят, что не собираются вакцинироваться, потому что нe могут поступиться принципами и пережить такое нарушения FDA своих собственных священных обычаев.

Иногда этот вопрос тревожит и людей вполне нормальных.
Но оставим антиваксеров в покое, их парализованные мозги все равно глухи к любым рациональным доводам. Посмотрим, что произошло на самом деле.

Поскольку сам я понимаю вещи только очень простые, то и объяснения мой тоже очень просты и примитивны. В процессе чтения смотрите на картинку тоже.

Сразу скажу, что в требования ФДА длительность процесса не входит, а входит туда качество доказательств безопасности и эффективности данного лекарства и вакцины.

Первую фазу ( базовые научные исследования), обозначенную на картинке зеленым, мы сразу можем вычесть из уравнения, поскольку технологии в основе как векторных , так и мРНК вакцин, в момент явления КОВИДа народу уже существовали ( векторные с восьмидесятых годов, мРНК как минимум лет десять ); они были досланы в ствол и ждали только пока кто нибудь шарахнет по капсюлю. И дождались.

Вот мы съэкономили два как минимум года. Идем дальше.

*
Такое молниеносное одобрение ( базирующееся на качественных исследованиях) , подобно марксизму ленинизму, покоится на трех китах:
ДЕНЬГАХ, ШКУРНОМ ИНТЕРЕСЕ и ГЛУБИНЕ ДЕРЬМА ( Depth of Shit)..
*

ДЕНЬГИ
Когда фармацевтические ( и все другие тоже ) компании начинают разрабатывать что то новое, это всегда финансово рискованное дело. Никто не знает, будет ли овчинка стоить выделки когда нибудь, надо урывать бюджет у других, столь же перспективных и важных, проектов, пробивать бюджет через руководство, понимающее в маркетинге, но не совсем понимающее детали иммунологии и биохимии… Все это занимает время.

В ситуации с КОВИДОМ, правительства цивилизованного мира ЗАКУПИЛИ вакцины на корню, закупили сотни миллионов доз тогда, когда никаких вакцин и в помине не было.

В результате исследовательские команды получили ковер самолет с первой минуты, у них были деньги развернуть масштабные исследования всех трех стадий с контрольными группми ни на кого не оглядываясь, и у компаний деньги на то чтобы перепрофилировать огромные мощности по производству, пока шли еще предварительные исследования. Экономия времени агромаднейшая.

***
ШКУРНЫЙ ИНТЕРЕС
Есть конечно инфекции более летальные, чем КОВИД. Какая нибудь Эбола, например. Но как нам не было бы жалко детей Биафры и населения по берегам широкой Лимпопо, все же у нас всегда найдутся проблемы более насущные ( своя шкура ближе к телу), и разработку вакцин против этих ужасных бичей человечества можно отодвинуть в какой нибудь достаточно долгий ящик.

Но когда в городе Нью Йорк, штат Нью Йорк , начинают рыть братские могилы …

Тут уже самая ржавая бюрократия в самой загнивающей цитадели либерализма встает на дыбы, со складов военного времени выводит упомянутый выше ковер самолет, все утверждения, согласования и разрешения проводятся так быстро, как самым эффективным менеджерам из стран победившего национального согласия и не снилось. Причем, заметьте, соблюдая все правила научной честности и интеллектуальной гигиены.

И эта вот бюрократическая резвость сыграла роль и в запуске процесса, и в практической элиминации последней , желтой фазы ( от 6 месяцев до двух лет), когда никто ничего уже не делает, а только швыряется бумажками друг в друга.

ГЛУБИНА ДЕРЬМА

Надо признаться, с этим КОВИДОМ мы сели по уши или глубже, но это оказалось благословением для вакцинных исследований.
Не успели мы сказать “Джек Робинсон!”, как Фаизер набрал 40 тысяч добровольцев для своей третьей стадии испытаний, и не успели мы оглянуться, как в обоих группах, вмешательства и в контрольной, заболело КОВИДОМ достаточно народа, чтобы можно было судить о эффективности вакцины. При этом соблюдая самые строгие правила уровня доказательности, требуемые FDA.

Конечно, если бы надо было ехать на ту самую Лимпопо, уговаривать людей пожертвовать себя науке и ждать начала очередного сезона заболевания, то мы бы , наверно, сидели бы на той же третьей стадии до сих пор, и возможно до 2226 года. .

Тут настало срочное условное одобрение ( Emergency Use Authorization ) FDA, ковер самолет развернул крылья и вышел на большую орбиту. Нам всем надо сказать спасибо прогнившей американской системе власти, которая все таки поставила в критическое время на критические посты упертых технократов с железными яйцами в штанах. Хотя мы не знаем точно; возможно, подписав это одобрение, они все таки подштанники сменили.

Меньше чем за год были наштампованы миллиарды доз вакцины, сотни миллионов людей были привиты, но вы наверно не заметили, что все то, что происходило после экстренного утверждения вакцины Файзера, представляло собой четвертую стадию клинических испытаний - post marketing, данные которой тщательно собирались и анализировались и в конце концов приземлились в том же FDA.
И поскольку эти данные собирались не ...
… не в нищих странах, у которых денeг хватает только на ветеринарное лекарство от глистов, а культуры медицинских исследований нет вааще от слова вааще...
… не в странах, где медицинская статистика есть часть статистики государственной и проходит по ведомству Министества Пропаганды,
… а в Штатах, Европе и Израиле …

То этой статистике можно верить. И ее стоооооооооооооооооооооолько накопилось, то удивляться нужно только тому , почему FDA полностью лицензировало это вакцину только сейчас, а не три месяца назад.
Вообще человечеству удается сделать что нибудь, чем мы все можем гордиться, не так часто, но то, как были сделаны, испытаны, произведены и запущены в оборот ковидные вакцины, вполне может быть предметом такой гордости.

***
Впрочем, КОВИД мы еще не проехали, и пить боржом еще рано.
А снимать маски тем более.

оригинал поста: https://www.facebook.com/yraskin/posts/4520473304652045

Начался сентябрь и в личку посыпались вопросы про вакцинацию против гриппа. Нужно ли в этом году? Если да, то чем? Когда ждать импортные вакцины и ждать ли?

1) Да, вакцинироваться. Обновленные рекомендации принципиально не поменялись, лишь немного адаптированы под пандемические реалии
https://www.cdc.gov/flu/prevent/vaccinations.htm
https://medvestnik.ru/content/news/CDC-obnovili-rekomendacii-po-vakcinacii-ot-grippa-na-sezon-2021-22.html

2) Рассказывал сравнительные характеристики вакцин против гриппа, доступных в России, здесь:
https://vk.com/wall-141911698_3004
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3470301563027657

3) Импортных в этом году, видимо, не будет вовсе. Официальная причина, как всегда: перерегистрация https://www.rbc.ru/society/04/07/2021/60dd99709a79474e77cfa17f

Приличных (15ти-микрограммовых, особенно тетравалентных) российских вакцин в этом сезоне тоже достать в частных центрах сложно. Зато их нередко можно получить по ОМС, в поликлинике или в мобильных центрах вакцинации. Пусть вас не удивляет это положение дел – государственные клиники имеют приоритет в покупках вакцин над частными.

Например, коллеги из Питера прививаются в мобильных пунктах Ультриксом Квадри
https://www.facebook.com/valentin.kovalev.3/posts/4768066089968246
Который, напомню, теперь с 6 месяцев разрешен
https://vk.com/wall-141911698_3090
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3716687568389054

PS Напоминаю, что любая вакцина против гриппа - лучше чем ничего. Если есть возможность выбрать оптимальную - выбирайте, если нет - прививайтесь тем что есть в доступности.

🟣 НЕ ПОСЛЕ ПРИВИВКИ

Я регулярно рассказываю вам о том, какие реакции на вакцины могут быть, а какие нет. В этом контексте мы часто говорим о совпадениях и о том, что не все, что происходит после прививки, является ее следствием.

Сегодня хочу поделиться с вами историей из практики участкового педиатра Полины Пономаренко.

* * *

"В июле 20** поступает на участок новорожденный мальчик. Поведение матери настораживает. Видно, что что-то не так, но не вполне понятно что именно. Она не умеет обращаться с ребенком, на приеме очень груба с ним и нервозна. Состояние мамы расценено, как послеродовая депрессия, даны рекомендации куда обратиться за помощью.

Малыш родился маловесным, поэтому в роддоме, естественно, не привит (прим.: это не всегда противопоказание), но на момент обращения их состояние было нормальное, противопоказаний для вакцинации не выявили и через пару недель мы вакцинируем их от туберкулёза.

Дальше они пропадают из поля зрения, на плановые приемы не приходят, по телефону общаются неохотно.

В ноябре семья встаёт на учёт у соц.службы из-за ненадлежащего ухода за ребёнком, так как мальчик госпитализирован в тяжелом состоянии в реанимацию с диагнозом двусторонняя пневмония. Факт заболевания родственники отрицают, мол это в больнице его испортили, до этого все нормально было.

После этого родственники совсем прекращают выходить на связь, ведь мы пытались госпитализировать ребенка, когда они считали, что это не требуется.

Объявляются они снова в январе у физиотерапевта с жалобами на отставание в развитии. Физиотерапевт намеряет температуру 37,5 и передает ребенка мне. Так как наконец-то удалось их выловить, они всё-таки показались нескольким специалистам, сдали анализы, в общем прошли все недостающие плановые осмотры. В конце концов я записываю их на вакцинацию первым Пентаксимом на 20 января.

Ночью 19 января мальчик умер.

На вскрытии — следов насильственной смерти нет. Диагноз: синдром внезапной детской смерти.

Этот ребёнок умер 19.01 не от прививки. Но и 20.01 он умер бы не от прививки. Но после прививки...

Между этими двумя датами всего 24 часа и  огромная пропасть от «к сожалению, так произошло и никто в этом не виноват», до «виновны все, от производителя вакцины до врача и медсестры, которые допустили это».

Даже предположить страшно, что бы сейчас со мной было, если бы произошло по-другому. А ведь с кем-то произошло по-другому".

* * *

Когда вы услышите историю, что кто-то "умер после прививки", вспоминайте этот случай.

Любая смерть (как и любое серьезное неблагоприятное событие) после прививки должна быть расследована и установлена настоящая причина.

Никто без этого расследования не должен утверждать, что есть связь между прививкой и событием. Это непрофессионально. Осложнение на прививку — это диагноз-исключение.
.
.

20 вопросов про дефицит железа
Которые вы обычно спрашиваете у меня

Зачем мне вообще это железо?
Железо - один из самых распространённых микроэлементов в нашем организме. Это ключевой компонент сложного белка гемоглобина, который разносит по организму кислород. Если в организме не хватает железа - падает уровень гемоглобина и развивается железодефицитная анемия. Низкий гемоглобин = плохое самочувствие - слабость, усталость, повышенная утомляемость, тахикардия, обмороки, ухудшение памяти и внимания, и всё такое. Кроме того, железо входит в состав других белков и ферментов в организме - миоглобин, цитохромы, каталаза, и когда идёт нехватка железа то замедляются многие процессы в организме.

Почему сейчас постоянно всем не хватает железа?
На самом деле проблема появилась не сегодня - в давние времена множество женщин страдало от дефицита железа. Ранние браки, многочисленные роды, бедная железом однообразная пища, паразиты (гельминты, вши и клопы) - вот неполный список бед сваливавшихся на головы наших прабабушек. Мужчины тоже могли страдать от дефицита железа, причины чаще всего - изнуряющий физический труд, бедная железом пища, паразиты. Хронические инфекции, которыми страдала большая часть населения, тоже часто приводили к анемии (туберкулёз, сифилис). Сейчас у нас улучшилось питание, гигиена, мы научились брать под контроль многие инфекционные заболевания, труд нам облегчили машины - и в самая частая причина анемии и дефицита железа в данный момент это менструальные кровопотери и деторождение.
На железе конечно же свет не сошёлся клином, чрезвычайно важен для человека и кальций (при нехватке кальция и витамина Д возникает рахит), йод (при нехватке йода развивается кретинизм и зоб), фтор (при нехватке фтора развивается кариес). По всем упомянутым веществам в развитых странах есть профилактическая программа - либо ими обогащаются пищевые продукты, либо их назначают в качестве витаминной добавки. В нашей стране до сих пор нет программы для профилактики дефицита железа, фтора, йода. К моему стыду, многие педиатры не поощряют родителей давать детям витамин Д.

Как протекает обмен железа в организме?
Организм взрослого человека содержит около 4 грамм железа.
После того как железо попало в кровь из кишечника, оно переносится в костный мозг с помощью специального белка трансферрина. Далее оно используется при синтезе гемоглобина - белка эритроцитов, которые переносят кислород по организму; миоглобина (белок мышц); ферритина (белок, запасающий железо на будущее), и разных чрезвычайно важных ферментов. Когда эритроциты стареют (обычно они живут 120 дней), специальные клетки макрофаги в печени и селезёнке поглощают и переваривают их. Освободившееся железо вновь связывается с трансферрином и переносится в костный мозг. Таким образом, железо используется повторно.
Но не всё железо остаётся в организме: железо теряется со слущенными клетками кожи, кишечника, через микропотери крови в ЖКТ, у женщин - через менструальные кровопотери и при вынашивании детей. Мужчина теряет около 1 мг в сутки, женщина около 2 мг. Мы знаем что только 10% железа всасывается из пищи, соответственно чтобы обеспечить себе поступление в кровь достаточного количества железа мужчина должен «съедать» около 10 мг железа в сутки, женщина около 20 мг. Соответственно, если человек теряет в сутки 2 мг железа, а с пищей получает всего 1 мг, и так день за днём, месяц за месяцем, год за годом - у него развивается дефицит железа. Если падает уровень гемоглобина то это называется железодефицитная анемия. Если железа в организме мало, но гемоглобин ещё каким-то чудом держится - это называется скрытый дефицит железа, и при этом человека так же могут беспокоить все симптомы анемии.

Какие причины развития дефицита железа?
Всего 4 причины возможно:
⁃ Пища у человека бедна железом (человек ест мало продуктов содержащих железо/много продуктов нарушающих всасывание железа)
⁃ Железо не усваивается через ЖКТ (хронический гастрит, целиакия, оперированный желудок и др.)
⁃ У человека есть хроническая кровопотеря (менструации - 400-500 мг в год, донорство - 250 м