После резонансной публикации в Инстаграм мамы о том как ее ребенок лечится в больнице от MIS-C, снова увеличился поток вопросов "как не пропустить Кавасаки-подобный синдром, какие красные флаги?"

Коротко - в этой статье, подробнее - в ссылках из нее

https://mel.fm/vospitaniye/zdorovye/4176529-seychas-lyubayaorvi--skoreye-vsego-omikron-kak-boleyut-deti-pochemu-vrach-ne-vsegda-nuzhen-i-kogda-z

О подростках 10-13 лет

Главное, что я запомнил о своем раннем подростковом возрасте: быть подростком - полный отстой. Пока я был ребенком, было в целом норм. Когда стал юношей - тоже норм. А вот подростком, особенно с 11 до 13 - это какой-то жесткач, этот возраст надо просто вытерпеть, собрать все силы и продержаться.

Голос ломается, тело меняется каждый месяц, титьки растут (серьезно?! я же мальчик!), ох как бы дорого я тогда отдал за то чтобы хоть кто-то сказал бы мне “брось, у многих молодых парней такое бывает - это ложная гинекомастия, за 1-2 года пройдет, выдыхай”, но интернета не было, секспросвета и подавно, и я дико комплексовал. В семье недопонимание, постоянная обида и мысли сбежать из дома или суициднуть. В среде сверстников дикие терки за место в социальной иерархии, травля толпой, драки. На учебе внимание рассеивается и успеваемость в школе съезжает, родственники давят и “держат в ежовых рукавицах”. Половина одноклассников бреется, вторая растит козлиные бородки, и только ты один с голым подбородком, ну как так-то опять? Гиперсексуальные фантазии, а до секса еще невыносимо долго ждать. Короче ни одного приятного воспоминания о той поре.

…Главное, что я запомнил о раннем подростковом возрасте своих двоих детей: быть родителем подростка - полный отстой. Они больше не милые котики, они фурии с крайне изменчивым настроением и частыми взрывами. Они дерзят моей жене, не выполняют обещаний, врут, воняют пОтом, разбрасывают одежду, ломают и теряют вещи, бойкотируют элементарную гигиену, отказываются нормально питаться, съезжают в оценках, треплют нервы так что хоть вешайся. Норовят не спать всю ночь, утром их не поднять, торчат в гаджетах и ничем не интересуются. Их очень трудно любить и принимать. Маленькими было так просто их любить, сейчас когда чуть подросли (младшему моему 14й год) тоже уже попроще (боюсь сглазить), но 10-13 лет это просто ад. Постоянные компромиссы, постоянная проверка границ и прочности, взрывы гнева и бунта, поллюции, месячные, и более пикантные вещи, антисоциальное поведение и все прочее - меня к такому жизнь не готовила. Вспоминается шутка про “за что бабушки так любят внуков? за то что они отомстят их детям!”

Считайте этот пост попыткой поддержать родителей, дети которых входят в подростковый возраст: держитесь собратья, это не навсегда. Постарайтесь не растерять теплоту в отношениях со своими детьми в эти трудные годы, но если и растеряли - не отчаивайтесь, это пройдет, построите все заново, главное дожить до 13ти (может у кого-то чуть подольше, возможно до 15ти).

…Прочел тут у Федора анонс курса “коротко о подростках от педиатра и психолога”, https://t.me/fediatrix/205 прослушал, реально крутой курс. Мне, как доктору, маловато, ожидал поглубже, но даже в таком объеме - уже очень круто, особенно для неврачей. Затрагивается и пресловутая гинекомастия, и подростковая психиатрия, и лайфхаки по борьбе с прыщами, и гигиена, и много чего еще. Курс сделан в виде закрытого канала в Телеграм, аудиофайлы загружены внутрь него, по 5-20 минут на каждую тему. Коротко и ёмко, особенно понравилось про самоповреждения, игровую зависимость и психоактивные вещества, без надрывного тона и морализаторства. Одним словом, рекомендую https://smartoctopus.ru/teen_health Для коллег, которые загорятся разобраться в психиатрии поглубже (а подростки очень часто имеют психиатрические проблемы, по американской статистике, каждый седьмой подросток нуждается в помощи психиатра в том или ином объеме) у меня в закладках лежит вот такой курс: https://ebmneuro.ru/psychiatry сам я его еще не покупал (времени хронически нет, дайте таблетку штобнеспать) но отзывы коллег отличные. Ну и про этот учебник напоминаю: вся детская психиатрия в коротких статьях на русском языке https://iacapap.org/russian/

А еще закупился своим детям прикольными секспросвет- и “гигиенапросвет” книжками, они хоть и для более младшего возраста, но зашли отлично, как сами по себе, так и в качестве поводов для доверительных разговоров. Рекомендую тоже:

- Интимный ликбез с родителями и без. Книга про то, откуда берутся дети
- Мое тело меняется: все что хотят знать подростки, и о чем стесняются говорить родители
- Парням о важном. Все что ты хотел знать о взрослении, изменениях тела, отношениях и многом другом
- Девчонкам о важном. Все, что ты хотела знать о взрослении, месячных, отношениях и многом другом

…Я постоянно сравниваю родительство с видеоигрой. В видеоигре первые уровни простые, куча всплывающих подсказок, неторопливый темп, возможность многократных ошибок без риска критически испортить карьеру своему персонажу. Вот родился ребенок - и все более-менее интуитивно понятно, что с ним делать, как быть хорошим родителем. Играть сложно конечно, но вполне реально даже без опыта, ошибки игра легко прощает. Но с увеличением возраста ребенка, с каждым новым этапом развития - уровни постепенно усложняются, причем скачкообразно, ну точнее может и постепенно, но осознание что уровень сменился - настигает тебя внезапно, когда ты меньше всего к этому готов. И нужно справиться со своей дисфорией, осознать масштабы бедствия, постараться в гневе и попытках быстро найти решение - не наломать дров, разработать тактику и стратегию, срочно прокачать новые скиллы, и двигаться дальше. При этом готовность родителей обучаться родительству обычно обратно пропорциональна возрасту ребенка, как раз когда он маленький все готовы читать книги о теории привязанности, воспитании, и много вкладываться в проект “я хороший родитель”, а вот дальше этот ресурс начинает иссякать, хотя потребность в нем значительно возрастает.

Возможно, это только мой опыт, и я зря взялся переносить его на значительную часть родителей, в этом посте я говорю скорее как отец подростков, а не как педиатр. Но если сказанное в этом посте вам откликается - подумайте об этих книгах и курсах, они тоже откликнутся наверняка, и будут вам небесполезны.

Книга Канемана "Думай медленно, решай быстро" - это не просто книга, это откровение какое-то, концентрат объяснений патогенеза человеческих заблуждений.

Она объясняет буквально всё. Почему многие родители так придирчивы к астрономически низким рискам осложнений вакцин, но игнорируют куда более серьезные риски от диких инфекций, или остальные опасности для их детей? Почему и как врачи допускают ошибки диагностики, когда интуиция помогает им, а когда вредит? Почему люди охотнее жертвуют на лечение красивых тяжелобольных детей, чем настолько же больных детей, но с несимпатичным внешним видом? Почему люди играют в лотерею при совершенно мизерном шансе на победу? Почему чем больше знает эксперт, тем менее он категоричен в суждениях, но чем менее он категоричен тем меньше ему будут доверять, а послушают лучше самоуверенного полузнайку. Почему смертельно больные люди обращаются за помощью к шарлатанам а не врачам, теряя время и превращая плохие шансы на выздоровление в совершенно безнадежные? Почему и как окружение и контекст влияют на принятие решений? Где заканчивается этичное подталкивание пациента к полезному для него решению и начинается манипуляция? И многое-многое другое.

Удивительным образом, обличая человеческую иррациональность книга не вгоняет в уныние относительно будущего человечества, а напротив, дает уверенность что при определенном внимании к себе можно избежать критичных ошибок хотя бы в некоторых, особенно важных случаях. И учит терпимее относиться к заблуждениям других, ведь мы и сами так поступаем, мы все из одного теста.

Много где читал отличные отзывы об этой книге, но очередьдо нее дошла только сейчас. Теперь и я вступил в ряды рекомендующих её )

Краткий пересказ содержания тут:
https://music.yandex.ru/album/10521982/track/65139673

Книга доступна также в аудиоформате

Как сообщить пациенту что его предыдущий врач был неправ?

Поскольку я практикующий педиатр и веду блог о педиатрии, доказательной и современной, обычно не избегаю острых тем, и для некоторых восторженных младших коллег кажусь порой, простигосподи, неким моральным ориентиром, мне нередко приходится слышать/читать вопрос: "А как вы сообщаете пациенту что предыдущий его врач полный м*дак, и несет такую х*рню" (кто узнал цитату из Дня радио - тот молодец :-) https://youtu.be/RI5geypO8Zs).

И я никогда на него публично не отвечаю. Потому что не так уж я "небоюсь" острых тем, и не такой уж я "ориентир". В моей вселенной интересы пациента значительно важнее профессиональной солидарности врачей и даже врачебной этики. В ответ на "но почему тогда доктор до вас назначил нам инъекции кортексина в акупунктурные точки, и список из 23х препаратов в айхерба с личным промокодом" я иногда позволяю себе выражение: "Не задавайте мне этот вопрос, пожалуйста, иначе вы запишете на диктофон как доктор Бутрий матерится".

Так вот. Есть такой подкаст "Дышите - не дышите", где специалист по обучению врачей коммуникативным навыкам, Анна Сонькина-Дорман, рассказывает и показывает как можно научиться эффективной и этичной коммуникации, и затрагивает эту и другие болевые темы (подпишитесь!)

Свежий эпизод этого подкаста как раз поднимает этот щекотливый вопрос, послушайте его
https://podcasts.google.com/feed/aHR0cHM6Ly9mZWVkcy5zaW1wbGVjYXN0LmNvbS9HQTY4UV95Rg/episode/Yzk1YTIxY2EtYmNhMy00ZDQxLTk2NzYtMjAyMTA1YWQzNDUx?ep=14

Не могу сказать что описанный метод стал для меня откровением, не могу назвать его универсальным даже (многим пациентам банально не подходит сама партнерская модель, тем более описанный метод). Но пожалуй да, такой метод наиболее этичен.

Так что если вам нужен моральный ориентир - читайте/слушайте/обучайтесь у Анны, пожалуйста. Старайтесь не кидать камни в огороды других врачей, даже откровенных шарлатанов. И все же помните, что интересы пациента важнее всего.

По поводу вчерашней загадки
Разумеется, это узловатая (нодозная) эритема

https://dermnetnz.org/topics/erythema-nodosum

Ранее писал о ней тут:
https://vk.com/wall-141911698_1207
https://www.facebook.com/100001435419817/posts/1886864268038069/
https://t.me/DrButriy/1384

О синяках-"засосах" у детей

Недавно снова имел дело с самозасосом у ребенка. Мать девочки младших классов обратилась ко мне для дистанционной консультации с запросом "последние 2 месяца у нее на руках образовываются странные синяки, уже 5 штук было, вот фото. Какие анализы сдать?" Фото были настолько типичными, что даже анамнез я собирал скорее для того чтобы не показаться торопливым и легкомысленным, чем для дифдиагноза. Рассказал маме что это засосы, что девочка делает их себе сама, пожалуйста поговорите с ней без угроз и наказаний, попросите больше так не делать. Первой реакцией мамы был гнев и отрицание "ОНА НЕ МОГЛА ТАКОЕ СДЕЛАТЬ, ОНА ВСЕГДА У НАС НА ВИДУ", но потом мама выслушала мои аргументы, поговорила с ребенком доверительно, и девочка созналась что да, делала их себе сама, чтобы "напугать подруг". Поделился этим случаем с коллегами, оказывается, о таком поведении у детей не знают даже некоторые педиатры. Давайте расскажу тогда.

Дети нередко делают себе "засосы", такие же, какие делают влюбленные во время страстного секса, только без влюбленности, без страсти, и без секса 😊 Такие же, какие остаются после постановки "лечебных банок" или хиджамы.

Причины для этого у детей совсем другие: познавательная деятельность, или желание впечатлить сверстников, или желание напугать родителей, или как часть самопровреждающего поведения (селф-харма), или как часть лжи о потере невинности у подростков, или как случайность (иногда ребенок даже не запоминает момент когда наносит себе засос - боли же нет), или что-то еще.

Родители обычно быстро замечают новый яркий синяк на своем ребенке и задают ему вопросы. Стесняясь своего поступка или его мотивов, опасаясь наказания со стороны родителей, или попросту не помня как поставил себе синяк, ребенок обычно лжет об обстоятельствах получения этого синяка. В некоторых ситуациях родители могут подумать про опасное заболевание, связанное с нарушением системы гемостаза, и начать активно обследовать ребенка (как было в случае моей консультации); в других ситуациях они могут принять засос за признак насилия над их ребенком (как случилось, например, в этой крайне неприятной истории: https://zg66.ru/publications/crime/10682-2021-03-12-15-35-27.html )

Отличить "самострел" от настоящих травм, и от симптомов серьезного заболевания, можно по двум признакам:
1) все синяки расположены в местах, до которых ребенок может дотянуться ртом (случается что ребенок делает себе засос трубой от пылесоса, или велосипедным насосом, или водяным пистолетом, но чаще все же ртом). То есть это предплечья, некоторые участки плеч, кисти, стопы, и зона вокруг рта (засос на ней делается с помощью, например, стакана).
2) нет никаких признаков системного заболевания (кровотечений из носа или десен более 20 минут, кровотечений из мелких порезов или места взятия анализа крови более 20 минут, синяков в местах куда не только ртом не дотянешься но и в целом удариться сложно, беспричинной потери веса, прогрессирующей слабости, лихорадки и тд). Подробнее о кровоизлияниях, связанных с "большими" болезнями можно прочесть тут: https://www.aafp.org/afp/2001/0801/p419.html

Коллеги, будьте бдительны, знайте об этом явлении и сначала думайте о нем, а уже потом об абьюзе или лейкозе-Виллебранде-менингококке. Это спасет много нервов и денег родителям, а кого-то возможно и убережет от несправедливых обвинений в насилии.