Коллегам. Апдейт о догоняющей вакцинации против коклюша в РФ.

На сайте ДНКЦИБ опубликовано новое информационное письмо о догоняющей вакцинации против коклюша http://niidi.ru/dotAsset/d50bd4d1-b3ca-4480-9a93-5aa4465a738e.pdf Автор документа - Сусанна Михайловна Харит, которую мы все любим за разработку многих отечественных передовых документов о вакцинации для врачей.

Это письмо является апдейтом предыдущего, опубликованного в 2019 году:
https://vk.com/wall-141911698_2209
https://t.me/DrButriy/2840

Из основных изменений - внесена возможность использования Tdap вместо АДС-м для первичной вакцинации ранее непривитых с 6 лет по решению врача, хотя этого в инструкции к вакцине (Адасель) не указано (ссылка на Распоряжение правительства).

Надеюсь, документ поможет многим врачам чувствовать себя увереннее, прививая детей с затянутыми/нарушенными графиками вакцинации.

PS Посмотреть правила догоняющей вакцинации против других инфекций в РФ можно в этом документе:
https://vk.com/wall-141911698_2979
https://t.me/DrButriy/4159

Тема расстройств пищевого поведения у младенцев и дошкольников - вызывает огромное количество вопросов. Таких детей мало, чего с ними делать неясно, выделять их в отдельную категорию и писать о них статьи на Западе начали совсем недавно, в России же и вовсе полный информационный вакуум по этой теме.

Родители, которые обращаются ко мне, говорят что в русском интернете найти информацию по младенческим РПП и ARFID почти невозможно, кроме редких "мамочкиных форумов", где поддерживают собратьев по несчастью, обмениваются лайфхаками и дают ссылки на мои посты по теме (просто больше не на кого).

Педиатры испытывают ровно такой же информационный голод. Интерес к моей питерской лекции по РПП был колоссальный, многие потом подходили/писали с благодарностью. Интерес к мастер-классу "Захочет, поест?" (Расстройства пищевого поведения и нарушения питания у детей: взаимодействие педиатра, гастроэнтеролога и детского психиатра) который пройдет на июльской НЕконференции - не меньший, все места в зале были разобраны в первый же день. https://2022.doc2docclub.ru/schedule Надеюсь, организаторы смогут выложить потом запись в общий, или хотя бы платный, доступ.

В связи со всем этим мы решили сделать видеоконференцию "школа Рассвета" посвященную ответам на вопросы родителей и врачей. Записаться на нее можно здесь:
https://vk.com/wall-135866620_736
https://t.me/rassvetclinic/199 Я минут за 20 задам вектор беседы, чтобы отделить просто малоежек, выбирателей лука из супа, плевателей мяса и нелюбителей овощей - от настоящих РПП, истощающих семью своими сложными ритуалами кормления до депрессий, нервных срывов и разводов. А оставшееся время (час-полтора) потрачу на ответы на вопросы слушателей (из зала или из чата)

...Почему я дерзаю об этом говорить, где я этому учился, откуда взял компетенции - спросят меня строгие старшие коллеги. Ниоткуда. Я просто работаю педиатром, стал иногда видеть таких детей, написал об этом пост и получил просто вал вопросов в интернете, заочных консультаций и очных визитов с такими детьми. Семьи из других городов приезжают ко мне с этой проблемой, отчаявшись найти хоть кого-то в теме в своем городе - это ли не показатель информационного вакуума?!

Я вижу несколько десятков таких детей в год - мне приходится много читать о них, нарабатывается какой-никакой личный опыт. Эти дети ходят и к другим врачам, попадают в больницы и реанимации, к ним применяют разные стратегии - я пытаюсь понять почему некоторым удается выскочить из кризиса за 4 месяца, а другие застряют в нем на годы.

Но дерзаю я совсем не поэтому. Просто раз уж так вышло что мой блог вырос далеко за пределы моего Иваново, и его читают даже сильные врачи, мне хочется раззадорить их, вывести на публичное обсуждение, снять молчание с этой темы. Так было не раз: я писал пост, допускал там ошибки, получал критику и провоцировал полноценную профессиональную дискуссию, люди приходили меня опровергнуть, и тема из статуса "все мало о ней знают поэтому молчат" переходила в статус "у врачей нет единства по этому вопросу, вот позиция педиатра, вот как на нее отреагировали другие врачи, нутрициологи, консультанты по ГВ, другие помогающие специалисты". И второй статус - это точно лучше чем ничего.

Уф, чего-то я разошелся, написал многабукф. Заканчиваю. Если вас интересует эта тема, приходите на вебинар, задавайте вопросы, я постараюсь рассказать свое вИдение, а дальше может и кто посильнее меня подтянется.

Убедительно прошу прочесть и посмотреть ранее опубликованные материалы по этой теме ДО ВЕБИНАРА, у нас будет всего полтора часа, не хочется повторяться.
https://t.me/DrButriy/5078
https://vk.com/wall-141911698_3396

Можете ещё купить и посмотреть мастер-класс "Марина Гармаш в гостях у вечернего Осина про расстройства пищевого поведения: ARFID", по этой ссылке, там тоже интересно https://docmeduniverse.getcourse.ru/osin

Коллегам посоветую этот обзор
https://journals.lww.com/jpgn/fulltext/2019/01000/pediatric_feeding_disorder__consensus_definition.24.aspx

Мы предлагаем разделить все вещи из этих памяток на три группы: первой, второй и третьей необходимости. Мы предлагаем купить себе или своему родственнику удобную поясную сумочку, сложить эти вещи в нее заранее, и настойчиво просим не уходить в лес без этой сумочки НИКОГДА, даже на полчасика. 


Вещи ПЕРВОЙ группы:
- зажигалка;
- заряженный телефон.


Зажигалки имеют свойство не срабатывать в самый важный момент (закончилась, треснула, намокла), поэтому ее лучше обернуть в пакет, перемотать изолентой (герметизировать) и периодически проверять на работоспособность дома. И лучше положить в сумку 2–3 штуки. 


Телефон перед лесным сезоном лучше купить новый либо купить к старому телефону новый аккумулятор. Не покупайте телефон с фонариком — так в темном лесу человек в панике высадит весь заряд, лишив себя гораздо более важного: связи. Наличие сотовой связи с пропавшим в лесу и наличие у него возможности развести костер являются определяющими факторами спасения человека. 


Вещи ВТОРОЙ группы:

- компас;

- бутылка/фляга с водой.


Неважно, умеет ли пропавший пользоваться компасом, пусть компас просто лежит в кармашке сумки. В нашей практике не раз были случаи, когда "потеряшка" видел огни сотовой вышки или слышал техногенный звук, по телефону ему объясняли, как определить азимут этого ориентира относительно себя, он определял азимут, сообщал нам, и это значительно облегчало и ускоряло его поиск. 


Компас — понятно, но почему вода — вещь из второй группы? Потому что она тяжелая. Человек может отказаться брать сумку только из-за тяжести воды и остаться без телефона и зажигалки. В самом критическом варианте воду в лесу всегда можно найти (да, плохую, но все же), а вот огонь и связь — нет. 


Вещи ТРЕТЬЕЙ группы:
- свисток;
- яркая одежда;
- немного еды (конфеты);
- индивидуальные лекарства;
- нож;
- сухое горючее или фальшфейер (для разведения костра под дождем);
- фонарик;
- и все остальное, что обычно перечисляют в таких памятках.

Мы осознаем, что чем больше вещей мы посоветуем взять, тем тяжелее будет сумка, тем меньше шансов, что человек вообще возьмет ее с собой. Лучшее — враг хорошего. 


Вы лучше нас знаете своего пожилого родственника, знаете, как избежать его/ее упрямства, как убедить взять в лес для страховки хоть что-то, что может снизить риск или помочь в критической ситуации. Определите для себя минимальный перечень, соберите “лесную сумку” и подарите тому, кого хотите уберечь от опасностей леса.

Берегите себя и близких. 

#ПСО_Форест #Форест #памятка #лес #рекомендции

Потрясающий фильм.
А комменты какие! Хотел оставить свой комментарий, но почитал - там все уже сказано без меня.

Какая трагедия вокруг, какой раскол! Есть ли хоть кто-то в России сейчас, у кого друзья/родственники не оказались по другую сторону этой бездонной пропасти? Оправимся ли мы от этого тектонического разлома когда-нибудь, или может хоть доживем до осознания масштабов социальной катастрофы?
https://youtu.be/5qmQs2LbnaE

PS Педиатр Рената, вдруг Вы читаете мой блог. Вы совершили подвиг, согласившись на это интервью. Ради таких праведников как Вы господь еще не спалил Гоморру. Я горжусь что у нас с Вами общая профессия. Берегите себя, не сломайтесь, пожалуйста.

Пост об эозинофилии. Для коллег

Эозинофилия - очередной синдромальный диагноз, от которого у любого педиатра дергается глаз. С одной стороны, детей с повышенными эозинофилами в общем анализе крови - очень много. Повод для визита к врачу “доктор, у моего ребенка эозинофилы повышены” вряд ли уступит по частоте поводу “доктор, у моего ребенка на шее лимфоузлы торчат”. Еженедельно на приеме у педиатра есть такие дети, и в большинстве случаев это случайная лабораторная находка, не имеющая клинического значения, и требующая, разве что, периодического контрольного анализа крови. Но есть заболевания (редкие, довольно опасные, и их немало), которые могут начинаться с эозинофилии, иногда даже изолированной бессимптомной эозинофилии, и любой адекватный врач будет опасаться пропустить их. Проблема в том, что вряд ли многие педиатры навскидку назовут больше двух причин повышения эозинофилов (аллергия и глисты), и уж совсем мало тех (и я в их число тоже не вхожу) кто умеет обоснованно и уверенно назначить выжидательную тактику или назначить план обследования - не по наитию, а со знанием темы.

Поэтому давайте разбираться вместе. Ключевые тезисы и картинки под постом (перевод мой или автоматический, не обессудьте), взяты отсюда:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6130221/
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-unexplained-eosinophilia
https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=approach-to-the-patient-with-unexplained-eosinophilia#H228074

* Не смотрим на проценты эозинофилов, всегда пересчитываем в абсолютные цифры (простая пропорция, количество лейкоцитов WBC это 100%, из них эозинофилов столько-то процентов, значит столько-то в абсолютных цифрах в литре крови; чтобы перевести в микролитры умножим на 1000). Эозинофилия это когда абсолютное количество эозинофилов (АКЭ) ≥500 эозинофилов/мкл. Легкая эозинофилия 500-1500 кл/мкл. Умеренная эознофилия 1500–5000 кл/мкл. Тяжелая эозинофилия АКЭ >5000 клеток/мкл). Термином гиперэозинофилия называют ситуацию, когда АКЭ ≥1500 кл/мкл, и этот показатель сохраняется в двух анализах крови, взятых с интервалом более 1 месяца. Гиперэозинофилия, а также даже однократное повышение уровня эозинофилов более 5000/мкл - требуют активного поиска симптомов поражения внутренних органов чрезмерным скоплением эозинофилов в них, и активного наблюдения. Уровень более 20 000/мкл - требует госпитализации в гематологический стационар даже совершенно бессимптомного, внешне здорового ребенка. Уровень выше 100 000/мкл почти наверняка указывает на миелопролиферативное новообразование.

* Абсолютное количество эозинофилов (AКЭ) не строго коррелирует со степенью поражения органов. Только по одному АКЭ невозможно определить точную причину, хотя можно несколько сузить поиск. Например, выраженная эозинофилия (≥20 000/мкл) может наблюдаться при реакциях гиперчувствительности к лекарственным средствам или миелоидных новообразованиях, но вряд ли связана с астмой, аллергическим ринитом или атопическим дерматитом.

* Требует ли пациент срочного обследования на опасные причины эозинофилии, определяется по результатам осмотра и уровню АКЭ. При АКЭ более 50 000 и/или гемодинамической нестабильностью, тяжелым нарушением дыхания, делирием, комой, другими опасными для жизни состояниями, резкой динамикой роста АКЭ, или тревожными данными в мазке крови (например, лейкемическими бластами) - показана срочная госпитализация.

* При уровне более 20 000/мкл показана, как минимум, амбулаторная консультация гематолога и аллерголога. При наличии симптомов поражения органов и умеренном повышении АКЭ (1500 - 20 000) срочность и место обследования определяется клиницистом.

* Бессимптомная или эпизодическая эозинофилия (САМЫЙ частый вариант). Если не удается обнаружить никаких признаков поражения органов, никаких красных флагов, видна очевидная и безопасная причина повышения АКЭ (экзема или астма) - врачу обычно не требуется назначать стартовое обследование, особенно если АКЭ не превышает 1500 кл/мкл. Если есть клинические зацепки, возможно, стоит обследовать только в эту сторону, во избежание чрезмерной диагностической нагрузки на семью.

* Первоначальная оценка всех пациентов с эозинофилией более 1500 кл/мкл должна включать сбор анамнеза с полным обзором систем, чтобы выявить широкий спектр симптомов, которые могут отражать поражение органов или основную причину эозинофилии и возможное воздействие, включая лекарства, диету, путешествия, условия проживания. Физикальный осмотр, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, возможно и другие стартовые лабораторные исследования (см схему под постом)

* Симптомы, которые могут указывать на эозинофильное поражение конкретных органов, включают: лихорадку, потерю веса, утомляемость, кожную сыпь, заложенность носа, свистящее дыхание, кашель, одышку, боль в груди, дисфагию, рвоту, потерю аппетита, боль в животе, диарею и артралгии/миалгии. Медицинский анамнез, такой как рецидивирующие инфекции, атопия, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования в анамнезе или отставание в развитии, также может иметь значение при дифференциальной диагностике. Диетический анамнез должен включать риск употребления сырого или недоваренного мяса, особенно мяса диких животных, которое повышает риск заражения трихинеллезом. Проглатывание фруктов, овощей или песка, возможно зараженных фекалиями собак или кошек, может быть фактором риска токсокароза. История поездок в эндемичные по паразитам районы также может указывать на риск других паразитарных этиологий.

* Все дети, которые соответствуют диагностическим критериям гиперэозинофилии (т. е. АКЭ крови ≥1500 клеток/мкл по крайней мере в 2 отдельных анализах [интервал ≥1 месяца] или выраженная тканевая эозинофилия), или умеренной или тяжелой эозинофилии с симптомами заболевания, должны пройти полную стартовую диагностическую оценку.

* Любой ребенок с симптомами острого заболевания (лихорадка, признаки дисфункции органов-мишеней) и необъяснимой эозинофилией, или ребенок с чрезвычайно высоким уровнем эозинофилов в крови (≥20 000/мкл) требует госпитализации для немедленного обследования и определения основной причины (прежде всего, для проведения пункции костного мозга). Примечательно, что бактериальные и вирусные инфекции обычно вызывают снижение количества эозинофилов в крови, поэтому сочетание лихорадки и эозинофилии является важным тревожным сигналом, который должен побуждать к рассмотрению других этиологий.

* Каких именно паразитов следует искать у путешественников, в зависимости от географических зон, можно вспомнить по первой таблице из этой ссылки https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4515572/ Какие диагностические методы являются оптимальными для разных паразитов - из второй таблицы по этой же ссылке.

PS Теперь для родителей, которые не послушались предупреждения в начале поста, прочли эту статью, и встревожились: объясню максимально просто. Почти всегда обнаружение повышенных эозинофилов в анализах крови, при пересчете из процентов в абсолютные цифры оказывается либо не повышенным вовсе (формально норма не более 5%, но 7% от невысокого общего количества лейкоцитов - в абсолютных числах ниже 500 кл/мкл, то есть полная норма), либо повышенным незначительно (не более 1500 кл/мкл). Обнаружив это врач задаст несколько дополнительных вопросов, чтобы исключить "красные флаги", и успокоит вас, особенно если найдет "зеленые флаги" - очевидную причину для этого повышения (разыгравшийся поллиноз).

Если цифры эозинофилов более 1500 кл/мкл, он повторит общий анализ крови через месяц, пригласит вас снова и тщательно проверит красные флаги. Но и тогда почти наверняка только успокоит в итоге.

Если цифры более 5000 кл/мкл, он начнет сильно волноваться и много обследовать. Если выше 20 000 кл/мкл - он срочно отправит вас в стационар. Это случается редко. За 11 лет практики я никого не видел с цифрами более 20 000. Пару раз в год бывают дети с цифрами около 5000 эозинофилов, но пока серьезных осложнений я не встречал, ситуация постепенно просто выравнивается сама, и причина остается невыясненой.

PPS Если у вас возникли проблемы с пересчетом абсолютных цифр эозинофилов, воспользуйтесь любым простым калькулятором, например: https://www.medikaynak.com/en/medicalculation/absolute-eosinophil-count-calculator
И не забывайте, что многие лаборатории не только указывают процент эозинофилов, но и сами считают АКЭ, смотрите бланк внимательнее. Они его обычно указывают в кл/л, для перевода в кл/мкл умножьте на 1000