🤔238👍151😢122👎4❤3
Ответ на вчерашнюю загадку
Признаюсь, в тексте просто нет надежных подсказок за верный диагноз. Но все по-честному, в кабинете их тоже не было =)) Позже я перечитал нашу с мамой переписку (см скриншот в посте с загадкой), и обратил внимание, что до самого визита мать описывала начало ухудшения состояния ребенка плавным, все начиналось еще до смерти прабабушки. Но в кабинете мать уже четко говорила о том что все началось сразу после травмирующих событий, и я тоже принял это как данность.
Разумеется, при таких вводных я подумал о детской депрессии. Да, очень ранний дебют, но 1) такие ранние старты описаны в литературе, 2) психиатрический анамнез отягощен, 3) в травмирующих событиях у ребенка дефицита нет.
Мой основной посыл в разговоре был «сейчас исключим соматику чтоб не думалось, и тогда психиатр будет подбирать антидепрессанты офф-лейбл, потому что в этом возрасте одобренных FDA и Минздравом лекарств от депрессии нет». Скрининг на целиакию я назначил, как в известном фильме: «Скорее повинуясь привычке доводить все дела до конца, чем всерьез подозревая Штирлица». Однако же IgA к ТТГ пришли более 200 Ед/мл (норма менее 10; это потолок измерения, метод просто не способен выявлять цифры выше 200).
Сомнений быть не могло: такое громадное повышение не может быть погрешностью измерения, но мать захотела сдать еще раз и убедиться. Второй анализ пришел точно таким же, кроме того, по правилам последнего гайда она сдала еще и IgA к эндомизию методом ЕМА, и они тоже пришли космические. При настолько очевидных изменениях в анализах — для верификации диагноза целиакии не требуется даже брать биопсию из двенадцатиперстной кишки через ЭГДС.
Но если подумать — нет ничего странного в том что целиакия дебютировала вот так. В современных гайдах уже отказываются от термина «типичная клиническая картина целиакии», потому что то что мы привыкли называть типичным течением (чередование запоров и поносов, вздутый живот и тонкие ручки-ножки — как у паучка, боли в животе и плохое самочувствие после приема в пищу хлеба или макарон и тд) статистически встречается реже вот таких «атипичных» форм.
...Оставалось понять, только ли целиакия есть у этого ребенка. Умершую прабабушку никто не отменил, сочетание целиакии с депрессией никто не запрещал. Но переход на пробную диету дал настолько классный результат (см последний скриншот переписки), что все сомнения отпали.
Мораль: не забывайте о целиакии, коллеги. В любой непонятной ситуации лучше сдать IgA к ТТГ, многие эксперты считают что одновременно нужно сдавать общий уровень IgA (иначе, если у ребенка селективный дефицит IgA, можно получить ложноотрицательный анализ и пропустить диагноз). Напоминаю, что анализы нельзя сдавать на фоне безглютеновой диеты — так как диета приводит к нормализации лабораторных показателей; нужно хотя бы три недели регулярного потребления глютена.
Прочтите российские клинические рекомендации по целиакии, они вполне приличного качества.
https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/proekty-klinicheskikh-rekomendatsiy/%D0%A6%D0%B5%D0%BB%D0%B8%D0%B0%D0%BA%D0%B8%D1%8F%20%D0%9A%D0%A0_%D0%BD%D0%B0%20%D1%81%D0%B0%D0%B9%D1%82_22.07.2021.pdf
Прочтите аптудейт
https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=diagnosis-of-celiac-disease-in-children
Самым продвинутым можно прочесть еще последний гайдлайн
https://journals.lww.com/jpgn/fulltext/2020/01000/european_society_paediatric_gastroenterology,.24.aspx
и последний систематический обзор по терапии https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8793016/#__ffn_sectitle
И вот ютуб-канал хороший порекомендую «Жизнь без глютена»:
https://youtu.be/BPm5X_gv04Q
https://youtu.be/UCU31mMYxMg
https://youtu.be/U-18x_ZDzO8
https://youtu.be/e0_oAKMo6Bw
Признаюсь, в тексте просто нет надежных подсказок за верный диагноз. Но все по-честному, в кабинете их тоже не было =)) Позже я перечитал нашу с мамой переписку (см скриншот в посте с загадкой), и обратил внимание, что до самого визита мать описывала начало ухудшения состояния ребенка плавным, все начиналось еще до смерти прабабушки. Но в кабинете мать уже четко говорила о том что все началось сразу после травмирующих событий, и я тоже принял это как данность.
Разумеется, при таких вводных я подумал о детской депрессии. Да, очень ранний дебют, но 1) такие ранние старты описаны в литературе, 2) психиатрический анамнез отягощен, 3) в травмирующих событиях у ребенка дефицита нет.
Мой основной посыл в разговоре был «сейчас исключим соматику чтоб не думалось, и тогда психиатр будет подбирать антидепрессанты офф-лейбл, потому что в этом возрасте одобренных FDA и Минздравом лекарств от депрессии нет». Скрининг на целиакию я назначил, как в известном фильме: «Скорее повинуясь привычке доводить все дела до конца, чем всерьез подозревая Штирлица». Однако же IgA к ТТГ пришли более 200 Ед/мл (норма менее 10; это потолок измерения, метод просто не способен выявлять цифры выше 200).
Сомнений быть не могло: такое громадное повышение не может быть погрешностью измерения, но мать захотела сдать еще раз и убедиться. Второй анализ пришел точно таким же, кроме того, по правилам последнего гайда она сдала еще и IgA к эндомизию методом ЕМА, и они тоже пришли космические. При настолько очевидных изменениях в анализах — для верификации диагноза целиакии не требуется даже брать биопсию из двенадцатиперстной кишки через ЭГДС.
Но если подумать — нет ничего странного в том что целиакия дебютировала вот так. В современных гайдах уже отказываются от термина «типичная клиническая картина целиакии», потому что то что мы привыкли называть типичным течением (чередование запоров и поносов, вздутый живот и тонкие ручки-ножки — как у паучка, боли в животе и плохое самочувствие после приема в пищу хлеба или макарон и тд) статистически встречается реже вот таких «атипичных» форм.
...Оставалось понять, только ли целиакия есть у этого ребенка. Умершую прабабушку никто не отменил, сочетание целиакии с депрессией никто не запрещал. Но переход на пробную диету дал настолько классный результат (см последний скриншот переписки), что все сомнения отпали.
Мораль: не забывайте о целиакии, коллеги. В любой непонятной ситуации лучше сдать IgA к ТТГ, многие эксперты считают что одновременно нужно сдавать общий уровень IgA (иначе, если у ребенка селективный дефицит IgA, можно получить ложноотрицательный анализ и пропустить диагноз). Напоминаю, что анализы нельзя сдавать на фоне безглютеновой диеты — так как диета приводит к нормализации лабораторных показателей; нужно хотя бы три недели регулярного потребления глютена.
Прочтите российские клинические рекомендации по целиакии, они вполне приличного качества.
https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/proekty-klinicheskikh-rekomendatsiy/%D0%A6%D0%B5%D0%BB%D0%B8%D0%B0%D0%BA%D0%B8%D1%8F%20%D0%9A%D0%A0_%D0%BD%D0%B0%20%D1%81%D0%B0%D0%B9%D1%82_22.07.2021.pdf
Прочтите аптудейт
https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=diagnosis-of-celiac-disease-in-children
Самым продвинутым можно прочесть еще последний гайдлайн
https://journals.lww.com/jpgn/fulltext/2020/01000/european_society_paediatric_gastroenterology,.24.aspx
и последний систематический обзор по терапии https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8793016/#__ffn_sectitle
И вот ютуб-канал хороший порекомендую «Жизнь без глютена»:
https://youtu.be/BPm5X_gv04Q
https://youtu.be/UCU31mMYxMg
https://youtu.be/U-18x_ZDzO8
https://youtu.be/e0_oAKMo6Bw
👍637😱94❤66🔥58👏50🤔3
PS Случай замечателен тремя вещами: 1) окончательной, недвусмысленной развязкой (диагнозом с железобетонным подтверждением), 2) наличием эффективного лечения, которое приводит пусть не к выздоровлению, но к очевидному улучшению качества жизни и предотвращает многочисленные осложнения болезни, 3) доброжелательной, комплайентной и активной мамой, позволившей мне опубликовать ее кейс, чтобы больше врачей знали и помнили о многоликой целиакии.
У меня бывает гораздо больше интересных кейсов, чем я публикую в блог. Но когда прогноз печальный, диагноз лишь высоко вероятен (но не точный), ребенок неизлечим, или даже умер после моих осмотров — о таких кейсах, разумеется, просто невозможно рассказать; по крайней мере надо выждать несколько лет (чтобы случай перестал быть узнаваемым; чтобы боль у семьи притупилась; чтобы ушел риск уголовного преследования со стороны семьи в мой адрес). Когда-нибудь расскажу и такие случаи.
Это я к тому, чтобы ни у кого не сложилось впечатление, будто из всех клинических загадок я всегда красиво выхожу победителем. Напротив, эффектные разгадки — редкое и приятное исключение из общей массы сложных случаев. Просто рассказывать в блоге удобно только про них. Остальное, как говорилось в другом известном фильме: «сделай монтаж».
У меня бывает гораздо больше интересных кейсов, чем я публикую в блог. Но когда прогноз печальный, диагноз лишь высоко вероятен (но не точный), ребенок неизлечим, или даже умер после моих осмотров — о таких кейсах, разумеется, просто невозможно рассказать; по крайней мере надо выждать несколько лет (чтобы случай перестал быть узнаваемым; чтобы боль у семьи притупилась; чтобы ушел риск уголовного преследования со стороны семьи в мой адрес). Когда-нибудь расскажу и такие случаи.
Это я к тому, чтобы ни у кого не сложилось впечатление, будто из всех клинических загадок я всегда красиво выхожу победителем. Напротив, эффектные разгадки — редкое и приятное исключение из общей массы сложных случаев. Просто рассказывать в блоге удобно только про них. Остальное, как говорилось в другом известном фильме: «сделай монтаж».
👍763❤271😢67🔥29👏26😱13👎2
Время летит. Снова на носу осень, пора прививаться от гриппа.
https://t.me/rassvetclinic/310
Два (или три?) последних года вакцины от гриппа поступали очень поздно, в конце октября или даже декабре. В этом году поступили в середине августа. Это привело к логичным вопросам: "Не рано ли?" Многие слышали об исследованиях, показавших что ранняя вакцинация пациентов старше 65 лет приводит к тому, что под конец сезона начинают снижаться антитела, и защиты может "не хватить" до весны. Современные рекомендации на этот счет звучат так:
Adults, especially those 65 years and older, should generally not get vaccinated early (in July or August) because protection may decrease over time, but early vaccination can be considered for any person who is unable to return at a later time to be vaccinated.
https://www.cdc.gov/flu/prevent/vaccinations.htm
То есть в июле и августе прививаться не рекомендуется пожилым людям, если есть возможность привиться "вовремя" (в сентябре или октябре). Дефицита вакцин от гриппа в этом сезоне, кажется, не ожидается - вполне можете привиться и в октябре, если так вам кажется более надежным.
О различиях между вакцинами писал тут
https://vk.com/wall-141911698_3004
https://t.me/DrButriy/4202
https://t.me/rassvetclinic/310
Два (или три?) последних года вакцины от гриппа поступали очень поздно, в конце октября или даже декабре. В этом году поступили в середине августа. Это привело к логичным вопросам: "Не рано ли?" Многие слышали об исследованиях, показавших что ранняя вакцинация пациентов старше 65 лет приводит к тому, что под конец сезона начинают снижаться антитела, и защиты может "не хватить" до весны. Современные рекомендации на этот счет звучат так:
Adults, especially those 65 years and older, should generally not get vaccinated early (in July or August) because protection may decrease over time, but early vaccination can be considered for any person who is unable to return at a later time to be vaccinated.
https://www.cdc.gov/flu/prevent/vaccinations.htm
То есть в июле и августе прививаться не рекомендуется пожилым людям, если есть возможность привиться "вовремя" (в сентябре или октябре). Дефицита вакцин от гриппа в этом сезоне, кажется, не ожидается - вполне можете привиться и в октябре, если так вам кажется более надежным.
О различиях между вакцинами писал тут
https://vk.com/wall-141911698_3004
https://t.me/DrButriy/4202
Telegram
Клиника «Рассвет»
Уважаемые пациенты, в клинику Рассвет поступила первая партия вакцины 💉 против гриппа, Ультрикс Квадри.
❕Вакцина разрешена для детей старше 6 месяцев жизни, взрослых людей, и пожилых людей без ограничений по возрасту.
Вакцина подходит для защиты беременных…
❕Вакцина разрешена для детей старше 6 месяцев жизни, взрослых людей, и пожилых людей без ограничений по возрасту.
Вакцина подходит для защиты беременных…
👍432❤26🥰12👎8
Forwarded from Дети с РПП (Irina)
Полезные детские книги о преодолении страхов
- Милада Резакова "Ничего не бойся" (от 4 лет)
- Елена Ульева "Я побеждаю страхи" (3-6 лет)
- Елена Ульева "Почему мне страшно" (2-4 года)
- Ирина Чеснова "Как победить страхи" (от 5 лет)
- Вероника Медведева "Ничего не бойся. Лаки побеждает страхи" (от 5 лет)
-Кира Гэвин "Ничего не бойся" (2-4 года)
- Ксения Хорошева "Как приручить страх" (3-6 лет)
- Наталья Магвайр "Я могу победить все страхи" (до 6 лет)
- Милада Резакова "Ничего не бойся" (от 4 лет)
- Елена Ульева "Я побеждаю страхи" (3-6 лет)
- Елена Ульева "Почему мне страшно" (2-4 года)
- Ирина Чеснова "Как победить страхи" (от 5 лет)
- Вероника Медведева "Ничего не бойся. Лаки побеждает страхи" (от 5 лет)
-Кира Гэвин "Ничего не бойся" (2-4 года)
- Ксения Хорошева "Как приручить страх" (3-6 лет)
- Наталья Магвайр "Я могу победить все страхи" (до 6 лет)
👍650❤165🔥44🥰12👏4
Послеродовая депрессия.
Одна из многих нерешенных (и системно никак не решаемых пока) в России проблем. Коллеги-педиатры, имейте настороженность на этот диагноз!
Главный, если не единственный, врач в российской системе здравоохранения, который реально может ее вовремя заметить и среагировать (хотя бы заметить беду и посоветовать психиатра) - это, как ни странно, педиатр. Если не педиатр, то кто? К другим соматическим врачам женщина после родов не ходит - не до того ей. Консультанты по грудному вскармливанию есть у единичных счастливиц. Образование, информирование по проблеме послеродовых депрессий - тоже. Деньги/мотивация/смелость на хорошего психиатра, на антидепрессанты, на регулярную психотерапию - тоже. А вот к педиатру ходят все - это же нужно для блага ребенка, для него сейчас все должно делаться (горькая усмешка), все вокруг только для него. На самом деле, жизнь и благополучие женщины ничуть не менее важны, чем жизнь и благополучие ребенка, но некоторых матерей даже замотивировать на лечение депрессии получается только через аргументы про "вы должны заботиться о себе ради ребенка, вы нужны ему здоровой и уравновешенной".
Хороший педиатр - это не только быстрый и точный диагноз ребенку по предъявленным матерью жалобам. Это внимательность ко всем членам семьи, эмпатия, неосуждение, выстраивание доверительных отношений, и (важно!) проактивное вмешательство. Хороший педиатр спросит сам "как стул? нет ли у ребенка привычки сдерживать позыв к дефекации?" у матери дошкольника, даже если она пришла по другому поводу. Хороший педиатр спросит невзначай "а ты нравишься себе в зеркале? ты симпатяжка? что самое вкусное готовит твоя мама?" у девочки - подростка. Хороший педиатр спросит "ну, а как вы сами-то? справляетесь?" у молодых родителей, особенно у мамы.
Времени на опросник Бека, Гамильтона, HADS или AUDIT может не хватить https://disk.yandex.ru/d/C5TDIATzHScm_Q , но пробный шар в виде одного вопроса - на это времени хватит у самого загруженного врача, точно говорю. Главное захотеть.
"Младенцы" - хороший документальный фильм о послеродовой депрессии: коротко главное https://youtu.be/TFy7w36vuqg Посмотрите, не пожалейте полчаса.
Существуют антидепрессанты, которые разрешены при грудном вскармливании! Выписываются на простом 107м рецепте, схема проста (первая неделя четверть дозы, вторая и третья - половина дозы, с 4-5й недели полная доза, если хорошо переносит побочки; сертралин на время повышения дозы можно прикрыть атараксом на ночь, эсциталопрам нельзя сочетать с атараксом). Если знаете что она не дойдет до психиатра - ну назначьте их сами, ну хоть попытайтесь. При депрессии с апатией сертралин, при депрессии с тревогой - эсциталопрам. И каждую встречу интересуйтесь, поддерживайте, не осуждайте, обучайте. Боитесь назначать сами, в вашем городе не к кому направить - напомните что есть психиатры, работающие удаленно, дающие дистанционные консультации. Лучше чем ничего, согласитесь? Посоветуйте их, а потом пригласите к себе - маме понадобится кто-то кто сможет выписать рецепт, удаленный психиатр этого не сделает - сделайте вы. Все это проще чем кажется, главное знать, хотеть и не бояться.
Не грузите молодую мать диетами и прочими бессмысленными запретами, бережно отвечайте даже на самые "глупые" вопросы, снимайте тревогу, пишите "здоров" в диагноз, когда ребенок здоров (дисхезии, колики, срыгивания, младенческие угри и прочую безопасную ерунду вполне можно написать после слова "здоров", так они менее тревожно смотрятся в справке). Почаще напоминайте маме что с ней все ок, что она имеет право уставать и даже раздражаться на ребенка - постоянное умиление вовсе не единственная разрешенная ей теперь эмоция.
Одна из многих нерешенных (и системно никак не решаемых пока) в России проблем. Коллеги-педиатры, имейте настороженность на этот диагноз!
Главный, если не единственный, врач в российской системе здравоохранения, который реально может ее вовремя заметить и среагировать (хотя бы заметить беду и посоветовать психиатра) - это, как ни странно, педиатр. Если не педиатр, то кто? К другим соматическим врачам женщина после родов не ходит - не до того ей. Консультанты по грудному вскармливанию есть у единичных счастливиц. Образование, информирование по проблеме послеродовых депрессий - тоже. Деньги/мотивация/смелость на хорошего психиатра, на антидепрессанты, на регулярную психотерапию - тоже. А вот к педиатру ходят все - это же нужно для блага ребенка, для него сейчас все должно делаться (горькая усмешка), все вокруг только для него. На самом деле, жизнь и благополучие женщины ничуть не менее важны, чем жизнь и благополучие ребенка, но некоторых матерей даже замотивировать на лечение депрессии получается только через аргументы про "вы должны заботиться о себе ради ребенка, вы нужны ему здоровой и уравновешенной".
Хороший педиатр - это не только быстрый и точный диагноз ребенку по предъявленным матерью жалобам. Это внимательность ко всем членам семьи, эмпатия, неосуждение, выстраивание доверительных отношений, и (важно!) проактивное вмешательство. Хороший педиатр спросит сам "как стул? нет ли у ребенка привычки сдерживать позыв к дефекации?" у матери дошкольника, даже если она пришла по другому поводу. Хороший педиатр спросит невзначай "а ты нравишься себе в зеркале? ты симпатяжка? что самое вкусное готовит твоя мама?" у девочки - подростка. Хороший педиатр спросит "ну, а как вы сами-то? справляетесь?" у молодых родителей, особенно у мамы.
Времени на опросник Бека, Гамильтона, HADS или AUDIT может не хватить https://disk.yandex.ru/d/C5TDIATzHScm_Q , но пробный шар в виде одного вопроса - на это времени хватит у самого загруженного врача, точно говорю. Главное захотеть.
"Младенцы" - хороший документальный фильм о послеродовой депрессии: коротко главное https://youtu.be/TFy7w36vuqg Посмотрите, не пожалейте полчаса.
Существуют антидепрессанты, которые разрешены при грудном вскармливании! Выписываются на простом 107м рецепте, схема проста (первая неделя четверть дозы, вторая и третья - половина дозы, с 4-5й недели полная доза, если хорошо переносит побочки; сертралин на время повышения дозы можно прикрыть атараксом на ночь, эсциталопрам нельзя сочетать с атараксом). Если знаете что она не дойдет до психиатра - ну назначьте их сами, ну хоть попытайтесь. При депрессии с апатией сертралин, при депрессии с тревогой - эсциталопрам. И каждую встречу интересуйтесь, поддерживайте, не осуждайте, обучайте. Боитесь назначать сами, в вашем городе не к кому направить - напомните что есть психиатры, работающие удаленно, дающие дистанционные консультации. Лучше чем ничего, согласитесь? Посоветуйте их, а потом пригласите к себе - маме понадобится кто-то кто сможет выписать рецепт, удаленный психиатр этого не сделает - сделайте вы. Все это проще чем кажется, главное знать, хотеть и не бояться.
Не грузите молодую мать диетами и прочими бессмысленными запретами, бережно отвечайте даже на самые "глупые" вопросы, снимайте тревогу, пишите "здоров" в диагноз, когда ребенок здоров (дисхезии, колики, срыгивания, младенческие угри и прочую безопасную ерунду вполне можно написать после слова "здоров", так они менее тревожно смотрятся в справке). Почаще напоминайте маме что с ней все ок, что она имеет право уставать и даже раздражаться на ребенка - постоянное умиление вовсе не единственная разрешенная ей теперь эмоция.
Яндекс Диск
опросники пси
Посмотреть и скачать с Яндекс Диска
👍1.1K❤743👏76🔥73😢43🥰18👎4🤔1