Коллеги (прежде всего педиатры, детские гастроэнтерологи и детские хирурги), опубликованы видеозаписи мастер-классов НЕконференции-2022.

Чрезвычайно рекомендую посмотреть МК детского хирурга Евгении Пименовой (и остальные тоже, если денег и времени хватит, но этот прежде всего). Было заявлено что мы ведем этот МК вместе с Евгенией, но лучшее что я мог там сделать - это не мешаться ))

Евгения - отличный лектор и отличный врач, я слушал эту лекцию второй раз (первый был в рамках обучающего курса от гастроэнтеролога Мухаметовой Евгении https://vk.com/wall-141911698_3438), и оба раза сидел с раскрытым ртом, стараясь запомнить как можно больше.

...Когда я попадаю на такие крутые лекции, первое что я делаю, помимо собственно обучения, это наслаждаюсь (невероятное удовольствие наблюдать за работой увлеченного профессионала, слушать как он рассказывает о том, чем "горит"), а второе - думаю как рассказать об этом другим педиатрам, чтобы они это тоже изучили и знали (профдеформация главного врача и медицинского блогера - делать крутые медицинские материалы доступнее врачам). К сожалению, часто не ведется запись лекции, или потом не выкладывается, или выкладывается но только для узкой аудитории, или в рамках общего дорогущего цикла и тд. Поэтому я особенно рад что эту лекцию записали и выложили в общий доступ, отдельно, за вполне умеренную плату.

Пулеметной плотности лекция, с массой классификаций (помогающих уложить все в голове), картинок с операций и осмотров, схем, алгоритмов, видеороликов с процедурами и тд. Одним словом, не пропустите!

https://doc2doc.getcourse.ru/teach/control/stream/view/id/625397550

PS жаль что не записали то как атаковали Евгению слушатели после лекции и не отпускали весь обеденный перерыв - там тоже много всего интересного обсуждалось. Но нельзя объять необъятное.

PPS Телеграм-канал доктора Пименовой (с неприлично малым количеством подписчиков, срочно исправьте это) тут https://t.me/drPimenova

Пост об одной ошибке. Коллегам

Где-то читал что при собеседовании в некоторые крупные компании устраивают такой тест: задают 1000 простых задач, среди этой тысячи спрятаны три сложных, которые сперва надо заметить (обратить внимание на что-то необычное, вычленить из рутины), а потом крепко подумать. Так вот, работа педиатра - это именно такой тест, только ежедневный и непрерывный.

Рабочий день педиатра это рутина, множество однотипных случаев, с типовыми решениями, различающихся деталями но не сутью. Однако в каждом случае за такой рутиной может скрываться подвох, и тут мало знать как решается этот подвох, тут нужно сперва не утратить остроту внимания и заметить, выделить случай из общего потока. Получается это не всегда. А тот врач, который думает что у него получается всегда - скорее всего лишь находится в плену когнитивного искажения, под названием "неосознаваемая некомпетентность".

Есть ли хоть одно неинфекционное заболевание, встречающееся педиатру так же часто, как запор? Полагаю, что нет. Ну вот на запоре я и попался.

***

Девочка, на тот момент возрастом два года, была впервые у меня на приеме в январе, с запорами, которые начались с 8 мес жизни, с каломазанием, и двумя пиелонефритами в анамнезе. Ничего примечательного по сути, запор как запор, разве что каломазание очень уж рано стартовало - но поди разбери двухлеток, они итак на горшок еще не ходят, когда там у них недержание кала, если удержания осознанного еще нет пока как функции в принципе. Красных флагов вторичного запора не было: https://vk.com/wall-141911698_3322 Два пиелонефрита - так это часто при запорах, каловые массы сдавливают нижние мочевые пути, приводя к задержке остаточной мочи в пузыре, в которой удобно расти бактериям. Сейчас не вспомню, разумеется, что я спрашивал у матери, что было в деталях анамнеза, но в карте я ничего подозрительного больше не записал. Назначил стандартную терапию Форлаксом, объяснил принципы лечения обычного функционального запора, отпустил домой.

Ребенка привели ко мне второй раз в начале лета, через 5 месяцев. Запоры плохо поддавались терапии, периодический плотный кал и недержание кала продолжались, ребенок наблюдался у урологов (планировалась постановка стентов в мочеточники), случилось еще два пиелонефрита (итого 4), и мать жаловалась на частое мочеиспускание, много раз в час. Плохой ответ на Форлакс я связал с низким комплаенсом. Раз запоры не прошли - я не удивился что продолжаются пиелонефриты, к тому же урологи что-то свое нашли и лечат, ну ок. Частое мочеиспускание я связал с поллакиурией https://vk.com/wall-141911698_947 , забыв что этот диагноз можно ставить только у ребенка, ранее четко приученного к горшку. В общем, я скорректировал дозы слабительного и отпустил их без дообследования второй раз.

Недавно ребенка привели ко мне в третий раз, ей скоро 3 года. Мать строго соблюдала рекомендации по слабительным и добилась отсутствия каловой пробки, стул теперь мягкий всегда, но недержание кала никуда не делось, между ягодицами у ребенка всегда грязно (первый тревожный звонок!) "Поллакиурия" не прошла, более того, мать видит ее ночью (поллакиурия никогда не бывает ночью, только днем), ребенок полноценно вообще не мочится, то есть нет цикла "накопила мочу - помочилась долгой струей", из нее всегда ПОДТЕКАЕТ моча понемногу (второй тревожный звонок; скорее всего он был и раньше но я не задал правильных вопросов и пропустил). Ребенок имеет странную походку, плоховато владеет ногами и часто запинается (третий тревожный звонок, не знаю можно ли было его заметить раньше). Урологи сложили все эти детали паззла воедино и назначили (молодцы!) МРТ нижнего отдела позвоночника (почему это сделал не я, в январе или хотя бы июне??) И на МРТ - явный дефект развития позвоночника, отсутствует копчик и часть крестца.

Что это значит? Что скорее всего пострадал спинной мозг, не сильно (паралича ног и полной утраты контроля функций тазовых органов не случилось), но достаточно чтобы сформировалось подтекание мочи, недержание кала, а потом уже запоры и пиелонефриты, как следствие. Такого ребенка надо вести также, как со spina bifida occulta https://vk.com/wall-141911698_1569, то есть отправлять к нейрохирургу, решать вопрос о целесообразности спинальной хирургической операции, а потом пытаться восстановить функцию дефекации, мочеиспускания и управления ногами, или (если восстановить не получится) обучать по программе управления кишечником https://youtu.be/HVmx-04gfss Чем позже проблема замечена, чем позже проведена операция - тем ниже шанс на восстановление этих функций. Я не знаю, пройдена ли точка невозврата, время покажет, но сам факт что у меня было две попытки и я обе упустил - очень огорчает.

Мать при этом попалась понимающая, неконфликтная и даже благодарная - хотя у нее формально есть основания заиметь на меня зуб. Ситуация двоякая, ошибка не супер-грубая, и некоторые оправдания у меня есть: кожных стигм нарушения развития позвоночника у ребенка не было (даже теперь, имея на руках МРТ и зная где искать жировики/кисты/стигмы, я так и не напальпировал их, они крайне малозаметны внешне), проблемы с удержанием мочи и кала частично могли быть объяснены юным возрастом, минимальные проблемы с владением ногами - тем более, повторные пиелонефриты - сужением мочеточников и тд. Но подтекание, ПОДТЕКАНИЕ МОЧИ, Карл! Почему я раньше не спросил мать именно с этим термином, не узнал есть ли полноценная микция, удерживает ли мочу во сне по несколько часов?

Короче, век живи, век учись - так дураком и помрешь. Один из главнейших навыков, которые придется освоить любому врачу чтобы не сойти с дистанции от самобичевания - это принимать ограниченность своих знаний, смириться что иногда решения будут неверными, принять это и продолжать принимать решения без параноидного страха. А еще не терять уверенность в голосе при разговорах с пациентом (неуверенность в голосе тебе ни один пациент не простит, будь ты хоть сотню раз прав).

PS к чему я это рассказал?
1) чтобы попробовать побороться со стереотипом, что хороший врач это тот, кто НИКОГДА не ошибается. Некоторые коллеги называют меня хорошим врачом (знать бы еще критерии этого обязывающего звания!), так вот я регулярно ошибаюсь
2) чтобы напомнить о частном случае: коллеги, помните о синдроме фиксированного спинного мозга при "странных" запорах; если при запорах часто повторяются ИМВП, если каломазание не уходит после подбора адекватной терапии слабительными, и особенно если вы выявили подтекание мочи - настаивайте на МРТ нижних отделов позвоночника; да это наркоз, родителям страшно и логистически трудно - но оно того стоит.

PPS Ссылки чтобы почитать больше о проблемах, связанных с нарушением развития позвонков, синдромом каудальной регрессии, синдромом фиксированного спинного мозга и проч
https://rarediseases.org/rare-diseases/caudal-regression-syndrome/
https://medlineplus.gov/genetics/condition/caudal-regression-syndrome/
https://www.beaumont.org/conditions/tethered-cord
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4525563/

Комментарии от специалиста по "спинальным" детям, Эмилии Гавриловой
https://www.gmsclinic.ru/doctors/gavrilova

На самом деле, даже если бы нейрохирурги нашли небольшие изменения ранее, не факт, что стали бы вмешиваться до увеличения кист и липом/ усиления натяжения/ ухудшения клиники. И сейчас они, возможно, не будут рекомендовать операцию. К сожалению, далеко не всегда операция приводит к улучшению, чаще всего её задача остановить ухудшение, а иногда даже становится хуже(

Если повреждены корешки, их не восстановить, но если они/мозг сдавлены кистой/липомой или спиной мозг натянут, операция может сделать лучше

Зная, что есть некоторая миелодисплазия, мы просто немного по-другому относимся к ребенку: запоры скорее всего на всю жизнь, нужна нейроурологическая коррекция

Вдогонку к посту о проблеме выявления "спинальных" диагнозов: в России существует обучающий проект "Институт Spina Bifida", в котором как раз есть бесплатный онлайн Курс по раннему развитию (0–3 года) для врачей-педиатров и других специалистов, обучающий обращать внимание на подобные нюансы:

https://helpspinabifida.ru/project/project-institut-spina-bifida/