Пару лет назад я написал пост (1, 2) про младенцев с избыточными прибавками веса на грудном вскармливании (по 1,5-2 кг в месяц). В тексте, помимо прочего, я упомянул, что в некоторых ситуациях мне приходится настаивать на ранней отмене грудного вскармливания — в возрасте 1 года или даже немного раньше.

Многие ожидаемо возмутились — привели ссылки на научные исследования про то, как ГВ снижает риск ожирения, упрекнули в недостаточном владении темой ГВ и не забыли мой любимый упрек: «Что мужчина может понимать в кормлении грудью?»

Мне оставалось только объяснять, что в общей популяции ГВ безусловно снижает риск ожирения, но из каждого правила существуют исключения. Есть такие младенцы, которые в силу непонятных причин (точно не потому, что их «избаловали», точно не потому, что мать «так привыкла успокаивать плач» и т. д.) патологически часто прикладываются к груди и привычно переедают.

А уважаемые комментаторы (среди которых были и врачи, и консультанты по ГВ) потому так категоричны, что, полагаю, просто не сталкивались пока с такими кейсами.

Недавно у меня «завершился» (думаю, так уже можно считать) такой кейс, причем особенно яркий.

Расскажу о нем с разрешения матери. Отдельно благодарю маму ребенка за предоставленные фото из семейного архива.

Семья впервые обратилась ко мне на прием в мае, на тот момент ребенку (девочке) был 1 год 5 месяцев, вес — 23,4 кг. По всем классификациям — ожирение тяжелой степени. Откройте, например, книгу Всемирной организации здравоохранения «Журнал учета роста девочки» на странице 35. Нулевой график в 1 год 5 месяцев показывает цифру 10 кг, интервал нормы (от минус одного до плюс одного сигмального отклонения) составляет от 8 900 г до 11 400 г. Крайняя степень ожирения начинается с цифры 14 800 г. Девочка, которой еще не было полутора лет, весила (еще раз!) 23 400 г — я наблюдал многих здоровых школьниц с таким весом.

Проблемы с весом начались с первых месяцев жизни, прибавки составляли от 1 000 г до 2 000 г ежемесячно. В 6 месяцев ребенок весил 13 кг, рост 70 см. В 9 месяцев девочка была госпитализирована в Эндокринологический научный центр (на тот момент вес — 17,2 кг), проведено расширенное обследование — причина ожирения не обнаружена.

Выписана с рекомендацией: «Сбалансированное белково-витаминное питание с ограничением легкоусвояемых углеводов (исключение из рациона сахаросодержащих напитков, продуктов, фруктовых пюре, соков, обогащение рациона овощами). Консультация врача ЛФК». Кроме того, назначен ряд обследований в динамике, наблюдение у эндокринолога амбулаторно, повторная госпитализация через 6 месяцев и т. д.

Ребенок наблюдался у педиатра, эндокринолога амбулаторно, мать не «пряталась» от врачей, напротив, активно искала помощи и лечения. Вес продолжал расти катастрофически. Кроме веса, здоровье и развитие было в норме.

Грудное вскармливание никого не смущало, его никто не отменял. Мать сама неоднократно задавала врачам вопрос: «А это не может быть из-за грудного молока?» И многократно ей давали ответ: «Точно нет».

На приеме я высказал предположение, что ГВ следовало отменить, самое позднее, в 1 год, когда стало очевидно, что вес не планирует останавливаться. Отменил обследования и дал единственную рекомендацию: резко и безжалостно свернуть ГВ. Вес сразу пошел вниз и через 6 недель составлял 20 300 г. На начало октября (1 год 9 месяцев) вес девочки составил 17 700 г, рост 92 см. Все постепенно возвращается в норму, думаю, подозрение на генетические и другие опасные причины ожирения пора снимать.

О чем этот кейс?

О том, что не всегда за большими проблемами кроются большие причины. Иногда причина настолько банальна, что в это невозможно поверить даже опытным врачам. А еще о том, что нет ничего абсолютно полезного, даже такая естественная штука как грудное вскармливание иногда может сильно вредить.

Необходимые дисклеймеры:

1 Я никоим образом не хотел бы укорять врачей, которые смотрели ребенка до меня. Они сделали большую работу, которую, возможно, провел бы и я, если бы она уже не была проделана. Смотреть ребенка после других врачей — очень удобная позиция, ты уже учитываешь их результаты и делаешь новый правильный ход с большей вероятностью.

2 Меньше всего я бы хотел бросать тень на грудное вскармливание как таковое. Это по-прежнему самый естественный и самый полезный способ кормления младенцев и детей раннего возраста. Кормить детей грудью наиболее полезно в первые 6–12 месяцев жизни, продолжать грудное вскармливание можно до 2–3 лет, при желании даже дольше, обычно в этом нет вреда, кроме нездорового сковывания передвижения и карьеры матери. Однако, если бы такое переедание развилось на бутылочку, вряд ли врачи так долго игнорировали бы самое очевидное решение:

«Отмените бутылочку срочно, пусть ест ложкой — ложкой сложнее переедать».

Именно флер запредельной полезности грудного молока сыграл с этой семьей такую злую шутку.

Все чаще происходят ситуации, когда в аптеках отказываются принимать рецепты 🧾, оформленные по старым правилам, и фармацевты возвращают пациентов обратно к врачу за новым бланком.

Еще раз вспомним главные нововведения нового приказа о рецептах:

📌 Дата оформления теперь указана в другом месте;

📌 Название можно писать не только на латыни, но и на русском языке;

📌 Форма препарата указывается в соответствии с госреестром;

📌 Одновременное написание и адреса и номера ЭМК больше не является ошибкой;

📌 В строке «возраст» можно писать как возраст, так и дату рождения пациента;

📌 Спецлечение теперь заверяется только треугольной печатью, без печати врача;

📌 Количество твердых и сыпучих фармацевтических субстанций указывается в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидких - в миллилитрах, граммах и каплях;

📌 Рецепты действием более 60 дней должны иметь пометку "по специальному назначению" с указанием периодичности отпуска препарата;

📌 Срок действия рецепта указывается в днях (как в предыдущем приказе);

📌 В 148 рецептах необходимо прописывать не только адрес, но и индекс;

📌 в штампе организации нужно указывать дату оформления рецепта.

https://base.garant.ru/403137145/