Лёд на водоемах смертельно опасен всегда, особенно первый.

Каждый год в дни становления ледяного покрова на водоемах происходят десятки несчастных случаев, многие заканчиваются трагически.

Крепкие морозы еще не пришли в наш регион, но первый обманчивый лёд уже встаёт, и первые пострадавшие уже есть https://newsivanovo.ru/fn_1258803.html.

Мы подготовили для вас видеоролик с правилами поведения на льду.
Берегите себя и своих близких!

p.s. В прошлом году мы уже писали о нескольких страшных происшествиях и жертвах первого льда https://vk.com/wall-207630402_129

#ПСО_Форест #Рекомендации #Первый_лед

Вчерашний пост о гомеопатии выложился криво (без ссылки на первоисточник на Меле, это неправильно, авторские права стоит уважать). Поэтому удалил вчерашний и закидываю заново, простите за повтор.

Постовечном ))
Сколько ни объясняй - все равно в комментах напишут "амнепомогает" Если бы пациенты так доверчиво относились к вакцинам и гормонам - вот было бы удобно работать. Чем БАДы и гомеопатия заслужили такой кредит доверия, не пойму
https://mel.fm/vospitaniye/zdorovye/6134095-sakharnyye-shariki-inogda-privodyat-k-plachevnomu-rezultatu-pediatr--o-gomeopatii-i-o-vrachakh-kotor

"Но ведь плацебо не может действовать на детей", - говорят нам.
Отвечаем: оно даже на животных может действовать, и механизмы этого воздействия очень интересно изучать
https://www.bbc.com/russian/vert-earth-38133005

А еще вот такой вопрос вчера пришел (см скриншот)
Даже как-то неудобно на него отвечать всерьез, но видимо ответ и правда не всем очевиден сразу.

Варианта тут два:
1) или обострение разрешилось самопроизвольно (триггер повстречался ребенку не в квартире друзей а по дороге туда, вызвал обострение, организм сам с ним справился за пару дней и именно в эти дни "воздействовал" гомеопат, от чего возникло ощущение причинно-следственной связи)
2) или препарат был не гомеопатический (не раз и не два гомеопатов ловили на подмешивании в их зелья аллопатических препаратов во вполне лечебных дозах; в данном случае три дня приема метипреда вполне могли дать такой "вау-эффект")

Но важно даже не само объяснение этого конкретного случая. Важно что мы ОПЯТЬ скатились к частным случаям. Поймите суть: если метод работает, этот эффект будет воспроизводим на любом масштабе. Если антибиотик лечит отит - то он не только этого конкретного ребенка вылечит, он сможет показать этот эффект в большом исследовании с ослеплением, рандомизацией и плацебо-контролем. А гомеопатия так не может. Как только начинаешь разговор о гомеопатии - люди, ее защищающие, быстро сводят все к
- мастерству специалиста
- индивидуальным кейсам
- субъективным критериям оценки эффективности метода
- принципиальной невоспроизводимости эффектов "на потоке".
Вот в этой мутной воде им комфортно, вот это "не все так однозначно" это их родная стихия.

В ортодоксальной медицине тоже есть оператор-зависимые методики, в хирургии или, скажем, ультразвуковой диагностике, но даже они более чем воспроизводимы и проверяемы в строгих научных исследованиях. А как только о гомеопатии заговоришь, так начинается вот этот туман, недосказанность и "науканезнаетвсего" https://youtu.be/BsA6oIQmYuU

Ну и где после этого ошибается доктор Поляков, говоря что гомеопатия похожа на магию? Ну найдите хоть одно отличие?

У нас в стране свобода вероисповедания, верьте во что хотите, кто ж вам запретит - в экстрасенсов на ТНТ, в бабку-шептунью, в гомеопатию. Не надо только называть это "медициной" и "наукой", вот и всё.

У меня в ивановской области есть серьезный конкурент - бабка-шептунья. Где-то под Вичугой принимает, по слухам. Это не анекдот, клянусь. Есть родители, иногда с тремя высшими образованиями на двоих, которые ходят и ко мне и к ней. Я знаю минимум 4 таких семьи, и это только те что решились мне признаться.

Так вот в одной такой семье есть ребенок с пупочной грыжей и двумя паховыми грыжами. Они были сперва у меня - я сказал что пупочная проходит обычно сама, а паховые сами никогда не проходят, так что ждем до 2-3 лет, и оперируем в один наркоз или две или три грыжи. Если ущемится (будут такие-то и такие-то симптомы) то сразу едем к хирургам вправлять, и при частых ущемлениях придется оперировать раньше.

После меня они поехали к бабке, та зашептала им пупочную грыжу. Они приехали ко мне через пару месяцев, смущенно улыбаясь рассказали что зашептали пупочную грыжу и ОНА ПРОШЛА, мол "вот как после этого не верить?!"

Я собрал волю в кулак, удержался от фейспалма, и вежливо спросил а чего же она заодно и паховые не зашептала тогда, чтоб два раза не вставать? На что мне был ответ: "Мы просили ее, но она честно (честно, Карл!) сказала что за паховые не берется, ее магии на такое не хватает, нужна более сильная шептунья".

Вот он - секрет идеального шарлатана! Спишитерецептпоканеудалили! Браться за "self-limited disease", избегать "селфнелимитед", манипулировать через интуитивные симпатии населения к традионности, натуральности, многовековости, а также через антипатии/страхи населения перед современной наукой, учеными, ГМО, страшными побочками "химических лекарств" и прочими клише. Выковыривать изюм из булки - приписывать себе в заслуги то что прошло само, и отказываться браться за все остальное.

Хронические болезни, волнообразно текущие, плохо поддающиеся лечению, но при этом склонные к самопроизвольным ремиссиям или даже полному выздоровлению со временем - идеальный объект для лечения у гомеопатов и прочих альтернативщиков.

...Наблюдается у меня ребенок с тяжелым атопическим дерматитом, я помогаю ему всем чем могу, использую все проверенные схемы и даже препараты оффлейбл, и не могу добиться стойкой ремиссии, хоть ты тресни. А потом дерматит ррраз, и сам проходит, как по щелчку пальцев, за три дня - просто невероятно. Родители приходят удивленные и счастливые, спрашивают как такое возможно - и я тоже говорю что наука не знает всего; мы знаем что АтД часто проходит сам, знаем что иногда выздоровление вот настолько спонтанное и эффектное, но не знаем как понять кто именно выздоровеет раньше, кто позже, а кто перерастет во взрослую форму атопического дерматита. И родители понимают и принимают эту позицию. Но представьте себе, что после нескольких визитов ко мне они отчаялись, разочаровались в официальной медицине и пошли к гомеопату или шептунье. И представьте, что спонтанная ремиссия случилась у них после такого альтернативного "специалиста". Ну вот и как после этого не верить (с)?

Так, значит. Хотел репостнуть новую инициативу неутомимой команды Елисея и Даши, и проспал - вводное занятие курса уже прошло (доступно в записи), сегодня вечером второе занятие. Но лучше поздно, чем никогда, исправляюсь.

Эта команда в принципе не умеет делать свои обучающие курсы плохо, а с каждым новым проектом делает еще лучше чем предыдущий 😊 Новый обучающий курс по детской психиатрии для всех желающих (а не только врачей) уже начался! Рекомендую

http://academy.docmed.ru/osin

Привет

Опять с анонсом, простите, что не получается чем-то иным насыщать канал. Хотелось написать что-то пафосное и громкое «чем больше я рассказываю про психиатрию, тем больше просят», но в действительности, чем больше я рассказываю, тем больше хочу еще, поэтому тадам НОВЫЙ КУРС про детскую психиатрию (он для врачей-непсихиатров, но и для интересующихся тоже и, если вы врач-психиатр, а у вас есть знакомые, которые все время хотят вас подколоть, мол психиатрия твоя это не-пойми-что, то шлите их ко мне им можно ссылку на курс давать)!

Так, что это и про что это?

А это курс - знакомство с детской психиатрией, который направлен на то, чтобы вы сориентировались в ней, познакомились с идеями, примерили их на свою практику (особенно, если вы врач) и даже на себя (если вы, как и я, носитель хоть и помятой, но психики).

Что я хочу сделать? О чем я хочу рассказать?

Хочу рассказать о детской психиатрии на пальцах, ее схематизировать, дать понять идею и помочь понять как с этой идеей, схемами обходиться, применяя к проблемам реальных ребят. Курс родился в ответ на запросы врачей-непсихиатров – Как говорить с родителями? Как заметить симптомы? Как понять и как помочь ребенку? Вот я и буду давать инструменты, обсуждать такие привязанные к жизни, к практике вопросы. А в конечном итоге, вероятно, привязать эти вопросы и к самим себе, к своей жизни.

А из чего будет курс состоять?

Шутки и мемы, как выше. Курс начинается 29 ноября. 5 онлайн лекций/встреч/семинаров/поболтать (даже будет квиз). По ссылке про него подробно и там же можно записаться.

academy.docmed.ru/osin

А еще по ссылке можно увидеть то, каким невероятно красивым будет курс. Про то, почему красота в этом деле невероятно важна, мы тоже немного поговорим на курсе.

На емейл зарегистрированным прислали ссылку на ютуб с качественной записью этой конференции. Сам в часы проведения посмотреть не мог; знал бы что пришлют - не заставлял бы дочь писать видео с экрана ноутбука)))

https://youtu.be/T3ZTCfOXbNM

Байки с приема

1) В кабинете напуганные родители трехмесячного ребенка, предыдущий педиатр поставил диагноз "рахит", стращал последствиями, назначил высокие дозы витамина Д, запретил лежать на правой половине головы. Ругал что "так запустили", но они давали профилактическую дозу витамина Д по 1000 МЕ в сутки, как полагается - и не понимают, что они могли упустить.

Осматриваю ребенка - здоров, никаких признаков рахита. Мало того что рахит не ставится клинически, этот диагноз требует лабораторного и рентгенологического подтверждения - так и клинически совсем ничего ведь нет.

Тогда родители показывают мне то что показал им педиатр раньше: одно мягкое место на голове, позади правой ушной раковины. Нажимаешь на него - оно прогибается внутрь, отпускаешь - расправляется, с легким щелчком, ощутимым пальцем.

Я успокоил, объяснил что податливость черепа в одном месте вовсе не является патогномоничным (надежно указывающим на конкретный диагноз) симптомом рахита, она встречается и у некоторых здоровых детей. Это называется краниотабес - но краниотабес при рахите это не податливость в одном лишь месте, это размягчение всех тонких участков костей черепа. Если это рахит, то почему податливость есть только в районе сосцевидного родничка, почему ее нет в районе всех остальных родничков? Не вижу пока смысла даже исключать диагноз анализами, только венку ребенку зря иглой испортим, а то и не одну. Успокоил, отменил лечебные дозы витамина Д, вернул профилактические.

...Краниотабес, конечно, красивый и запоминающийся симптом. У старых российских врачей он назывался "симптомом фетровой шляпы", у старых западных врачей "симптомом шарика для пинг-понга" - именно за характерное свойство кости прогибаться под пальцами врача, а после окончания давления быстро возвращать форму.

Почему здесь ошибся доктор? Потому что симптом редкий, яркий, и в сомнительных ситуациях врачу проще включить "режим пессимиста": он или будет прав, или приятно удивлен)) Перестраховывающийся врач интуитивно воспринимается как более заботливый, но на деле от него может быть много проблем на пустом месте.

2) В кабинете девочка 10 лет. Ребенка не беспокоит вообще ничего, кроме того что ее не пускают на тренировки по любимой гимнастике. Маму беспокоит врач спортивной медицины, который подозревает "миастению" и настаивает что ребенку нужно бросить спорт. Врача, в свою очередь, беспокоит креатинкиназа (КФК), повышенная в три раза от верхнего рефференса.

Дело в том, что все дети, участвующие в спортивных соревнованиях, должны два раза в год проходить расширенное медицинское обследование, и получать справку что они годны к спорту; это требование СанПиНа, нелепое - но выполнять его приходится. Периодически на таких обследованиях вылезает какая-нибудь не-норма, и тогда решение лежит на поверхности: запретить спорт, от греха подальше. Причем мать по своей инициативе пересдала анализ на КФК через три дня, ребенок эти дни не посещала тренировки, и уровень фермента уже в норме - но нет, врач непреклонен.

Объясняю маме, что нет повода для волнений, креатинкиназа часто чуть повышается от усиленных тренировок. Это мышечный фермент, наши мышечные клетки в норме иногда разрушаются, потом ремонтируются, но через повреждения фермент изнутри клеток постоянно попадает в сыворотку крови, поэтому его норма в крови выше ноля. Но при тренировках мышечные клетки разрушаются в чуть большем количестве, отсюда и повышение КФК. Как только спорт прервали, за три дня КФК вернулась в норму - выдыхаем, это еще раз доказывает что спорт и был причиной повышения, нет никакой другой причины, никакой болезни.

Миастения - это болезнь не самих мышц, а соединений нервов и мышц (синапсов); массового разрушения мышечных клеток при миастении не происходит, и КФК при ней не повышается. КФК повышается при мышечной дистрофии например, но там повышение не в три раза а в сотни раз, и симптомы при ней вряд ли получится игнорировать, продолжая заниматься спортом. Не знаю, почему доктор тут так напрягся, не могу с ним согласиться. Я отменил диагноз, и обратно рекомендовал спорт.

А еще посоветовал прерывать тренировки на три дня перед плановой сдачей КФК в будущем, чтобы не будоражить воображение пугливых врачей))

PS На волне этого нервозного обследования, мать еще и обвинили что она "насилует" ребенка спортом. На приеме она спросила меня: "Спорт это ведь всегда трудности, так где эта граница, после которой уже насилие?" Я ответил, что дети которых насилуют спортом - обычно не просятся туда сами, как ваша; напротив, они рады найденным отклонениям в анализах, и возможности улизнуть с надоевших изнурительных тренировок.

Если хочется разобраться не слишком ли многого тренер требует от ребенка, не пересекает ли черту - посмотрите всей семьей фильм "Одержимость" про талантливого и амбициозного джазового барабанщика и его сурового тренера-самодура, а потом поговорите с ребенком по душам, и решите вместе, где следует провести черту, которую вы не хотите пересекать. А я придерживаюсь правила не учить людей жить, и стараюсь ограничиваться только медицинскими рекомендациями; медицинских оснований запрещать ребенку спорт, от успехов в котором она сама кайфует - у меня нет.

https://youtu.be/Q9PxDPOo1jw

3) В кабинете мальчик полутора лет. Мать с порога заявляет что подозревает у него аутизм, потому что по тесту M-CHAT-R у него средний риск, и потому что "он почти никогда не отзывается на имя".

Я озабоченно начинаю опрос, параллельно наблюдаю за его поведением. Ребенок активно интересуется игрушками в кабинете. Мать перечисляет остальные жалобы, нервно следит за игрой ребенка, и постоянно прерывает свой рассказ окриками: "Ваня, не трогай там! Ваня, положи! Ваня, сядь лучше вот тут. Ваня, Ва-ня, ВАНЯ, ну сколько повторять, Ваня". Я начинаю понимать, почему Ваня не отзывается - физически невозможно отзываться на свое имя если его повторяют несколько раз в минуту, сотню раз в час)) Мягко указываю маме на эту ее ошибку, потом вполголоса зову мальчика по имени - он с первого раза отзывается и смотрит в глаза с видом: "Чего звал-то?", потом кокетливо отводит взгляд от моей улыбки, и несет игрушку маме, приглашая в игру. Я позвал его другим голосом, я для него - новый человек, и тут ребенку вполне интересно что я предлагаю, мне он охотно отзывается.

Нет у него никакого аутизма, тут отличная коммуникация и адекватное развитие. Опять от меня требуется только объяснить и успокоить

...Признаться, когда я начинал карьеру, я комплексовал и злился, что в амбулаторной педиатрии так мало "настоящей диагностической работы" и так много "теряется времени" на успокоение тревог родителей; вроде как это все пустая болтовня вместо реальной практики; вроде как я так долго учился чтобы ставить сложные диагнозы, прописывать хитрые лекарства и улучшать качество жизни страдающих семей, а не вот это все. Но постепенно я понял, что "болтовней" кому-то тоже нужно заниматься, что это тоже вполне себе способ улучшить качество жизни. Особенно в условиях столь недружелюбной российской педиатрии.

Как выявить рахит у малыша?

Рахит по внешним признакам можно ТОЛЬКО заподозрить, для этого внешних признаков нужно найти больше одного.

Помимо клинических симптомов, для обоснованных подозрений нужно найти факторы риска рахита:
- возраст от 6 до 23 месяцев
- недостаточное пребывание на солнце
- грудное вскармливание
- более темный цвет кожи
- отсутствие добавок витамина Д в рационе младенца.

Если все это найдено, врач получает основания подозревать рахит, и назначает анализы крови и рентгенограммы, чтобы подтвердить или исключить рахит окончательно. И вот только после лабораторного/рентгенологического подтверждения назначаются лечебные дозы витамина Д.

https://bestpractice.bmj.com/topics/ru-ru/635

PS Проба мочи по Сулковичу не является ни методом подтверждения рахита, ни даже методом скрининга на рахит. Это очень древний анализ, цель которого одна: дешево и без боли выявить передозировку витамина Д у детей, получающих его в высоких (лечебных) дозах. В норме анализ слабоположительный (один-три плюса).

При этом, анализ является чрезвычайно неточным, лаборант добавляет реактив в мочу (возникает помутнение и выпадение осадка), смотрит сколько удалось осадить кальция, определяет количество осадка в баночке с мочой "на глазок", записывает это в бланк в виде плюсиков: от одного до пяти плюсов (чем больше осадка, тем больше плюсов; если осадка нет - минус). Весь этот процесс очень смахивает на гадание является оператор-зависимым, то есть разные лаборанты ставят разное количество плюсов на один и тот же уровень осадка в баночке. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты - также не редкость.

...Российские педиатры имеют обыкновение ставить диагноз рахита по одному симптому (типа вышеупомянутого краниотабеса; или выступающим нижним ребрам, из-за которых им мерещится Гаррисонова борозда), затем "подтверждать" рахит отрицательным анализом мочи по Сулковичу, пугать семью, и безосновательно пичкать ребенка высокими дозами витамина Д. Не надо так.

У моей любимой коллеги,  известного воронежского педиатра и просветителя, Татьяны Денисовой, вышла первая книга. Она попросила меня ее прочесть и дать рецензию, и моя рецензия проста: отличная работа, Танюш, так держать!
https://t.me/bezzzpaniki/421
https://vk.com/wall-42374799_36985

Родители часто спрашивают что им почитать из раздела "Краткая инструкция по пользованию новоиспеченным малышом", я обычно рекомендую "Федиатрию" Катасонова, теперь буду рекомендовать еще и "Спокойные родители" Денисову.

Основная философия книги:
«Тревога за потомство — неотъемлемая часть родительства, эволюционный механизм, который позволил нам — человечеству — выжить: мы заботимся о своих малышах, добываем им пищу, отдаем лучшее, что у нас есть, тратим уйму энергии, чтобы дать им тепло и безопасность. В современном мире со всеми его благами эта же тревога толкает нас порой в крайность — нам хочется везде постелить соломки: сдать побольше анализов, пройти побольше врачей, полечить на всякий случай…

Цель этой книги — дать проверенную информацию, без оценок и истерик. Факты, знание которых поможет взвешенно принимать решения относительно здоровья вашего малыша, а значит, существенно снизить уровень тревоги.»

Купить можно тут:
https://book24.ru/product/spokoynye-roditeli-zdorovyy-malysh-pro-son-pitanie-bolezni-i-drugie-vazhnye-temy-s-pozitsii-dokazate-6646816/ Текстовый формат

https://www.litres.ru/tatyana-denisova-323/spokoynye-roditeli-zdorovyy-malysh-pro-son-p-68509509/
Аудиоформат

Для аперитива посмотрите главу "Почему мне говорят другое", тактично и мудро о разногласиях в тактике врачей.