Простите за многабукаф.
Самому стыдно.
Я работаю над своей графоманией, честно-честно.
🤪

Видеоролик про осмотр наружного уха и барабанной перепонки китайским эндоскопиком.

Все больше молодых коллег-педиатров, и даже родителей (особенно актуально когда у ребенка редицивирующий средний отит, с/без шунтом в перепонке; при каждой боли к ЛОРу не набегаешься) приобретают себе эндоскопы в китайских магазинах, а потом не знают что с ними делать. Или делают что-то, но с ошибками (смотрят кожу слухового прохода вместо перепонки, слишком сильно нажимают до боли, травмируют слуховой канал до крови). Запилил видео "на коленке" (не стреляйте в пианиста, он играет как умеет), в нем рассказал как это работает, и привел несколько видеопримеров частых находок в ушах детей.

Правила использования эндоскопа:
1) не забывайте про дезинфекцию
2) будьте очень нежны, ребенку не должно быть больно, разве что минимальный дискомфорт; никаких физических усилий в ухе - кожа слухового прохода очень чувствительная и легко рвется, повредите кожу до крови - ребенок больше никого к уху не подпустит
3) если не можете дойти до обзора перепонки из-за препятствия или боли - прекратите процедуру. Если видите серную пробку - не удаляйте ее сами если не уверены в себе, отдайте это ЛОРу
4) тренируйтесь отоскопии сперва на взрослых, и на себе самих: у взрослых шире и прямее слуховой канал, и взрослые вовремя скажут что им больно или неприятно.

Остальное в видео
https://youtu.be/LhKXxLoDht8

Ранее про эндоскоп писал тут
https://vk.com/wall-141911698_3632
https://t.me/DrButriy/5824

Ссылку на АлиЭкспресс давал, в итоге через сутки товар пропал в магазине))) Больше не буду давать прямых ссылок, простите. Их много моделей, около 3 000 р стоят, берите любой.

Ранее про отоскоп писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_759
https://t.me/DrButriy/687

О здоровье подростков, психическом и не только

Подростки - отдельная Вселенная для педиатра. Уже не дети, но еще не взрослые. Уже флиртуют/дерзят/агрессируют с врачом, но ужасно ранимые внутри. Уже могут беременеть и заражаться инфекциями, передающимися половым путем, но все еще имеют огромные пробелы в самых очевидных нам, взрослым, пластах знаний о теле, о медицине, о жизни. То самозабвенно врут тебе в глаза, то обжигающе честны и философски глубоки. То травят сверстника безжалостно, то страдают комплексом наблюдателя, то сами становятся жертвами буллинга. То забитые и неуверенные в себе аутсайдеры, лежащие сутками напролет с планшетом в обнимку, ничего не хотящие, не верящие в себя и свою значимость, ценность и потенциал (депрессия? тревожное расстройство? риск суицида? гляди в оба, доктор!); то звезды класса/спортивной_секции/конкурса_красоты, с кучей требований к себе и другим, с совершенно невыносимым перфекционизмом, который сжигает их изнутри (обсессивно-компульсивное расстройство? расстройство пищевого поведения? от таких в принципе не жди просьбу о помощи или благодарность, действуй через семью без запроса, смирись с проклятиями).

Общение с подростком - это всегда тест для врача: не смей сюсюкать, засунь всамзнаешькуда свою жалость и позицию наставника-покровителя. Но и до панибратства не опускайся, не заискивай, подростковый сленг не используй, так как это “лютый кринж”. Выбирай каждое слово, заранее знай подводные камни (комментарии о фигуре, прыщах, особенностях тела, цифры на весах и тд). Как хочешь, так и крутись, в общем. Особенно если надо голышом осмотреть.

Самая очевидная модель поведения для врача при разговоре с подростком: подчеркнуто-патерналистская; и она же - самая проигрышная. Ну да, свои границы доктор отстоит (подросток будет их штурмовать, ну разумеется; а еще вода мокрая, а дважды два = четыре, тут нечему удивляться или злиться), лицом в грязь доктор не ударит, авторитет свой не уронит, все так. Но это задача минимум, не более. Никакого контакта с подростком через патернализм и канцелярит не построить, даже не мечтайте. Никаких тайн не узнать, никакой помощи далее очевидной не оказать (да и очевидную не всегда). В лучшем случае - не навредишь, в худшем - лучше бы они к тебе вовсе не обращались, небережный ты дуболом.

Я долго жил и работал с ощущением, что это российская проблема, а потом стали попадаться западные статьи, типа этой: https://www.nytimes.com/2022/05/10/health/pediatricians-mental-health-crisis-teens.html
Жуть и безнадега, конечно; но все же чуть спокойнее от того что это не проблема российской медицины, разваленной и потемкинской, это общемировой тренд. По данным американских экспертов, примерно каждый седьмой подросток в США нуждается в помощи психиатра. https://www.cdc.gov/childrensmentalhealth/data.html Российских данных почти нет, но достаточно сопоставить частоту подростковых суицидов чтобы все иллюзии про “более здоровую молодежь в России” отпали https://www.gazeta.ru/social/2011/11/30/3852546.shtml Никаких мощностей медицины не хватит на всех, особенно психиатров. Вот и приходится педиатрам брать на себя нетяжелые психиатрические случаи. Или не очень нетяжелые. Иногда и совсем ненетяжелые, по принципу “лучше хоть как-то, чем никак”. Вот тут в комментах имел об этом разговор: https://vk.com/wall10208768_6008 оба правы, обе точки зрения имеют право на существование, но я останусь при своей все же.

…Со временем у меня выработалась своя стратегия общения с подростками, поделюсь, возможно коллегам пригодится:

1) Обращайся к родителям и подростку как к равным участникам процесса. Представься, спроси как удобно обращаться к каждому из пришедших, у подростка спроси тоже, показывая его равным остальным собравшимся. Задай вопрос, кто сегодня будет основным рассказчиком, а кто дополнять/поправлять (не страшно если откажется, но хотя бы предложи подростку рассказать о себе самому, выдай этот кредит доверия)

2) Если надо осмотреть голышом - не тушуйся/робей/смущайся сам, но и не балагурь. Ровно, умеренно настойчиво, без ультиматумов и спешки. Скажи мягкую фразу, подтверждающую неловкость ситуации, типа: “Посмущаю тебя немного: расстегни пожалуйста блузку/ширинку”. Четко, понятным языком, словами изо рта - проговаривай заранее что собираешься делать, дай пару секунд подростку понять и настроиться (или отказаться, если сочтет необходимым). Если проводишь интимный осмотр в присутствии родителей - попроси их отвернуться, не смущать подростка. Если просишь родителей выйти или сам уводишь в другой кабинет - пригласи поприсутствовать медсестру (защищай себя от обвинений в сексуализированном насилии и злоупотреблениях).

3) Вне зависимости от того с чем пришли, задавай вопросы о запоре, недержании кала, недержании мочи и другую интимную/неудобную патологию (никогда не расскажут первыми)

4) Вне зависимости от того, с чем пришли - задавай блок скрининговых вопросов на пси-патологию, подчеркивай что задаешь их всем подросткам, чтобы не подумали что в чем-то придираешься, или подозреваешь, или предвзят. Начинай также, как с интимным осмотром: предупреждая, внятно заранее объясняя, и смягчая, например: “Еще пару неудобных вопросов задам тебе, можно? Не смущайся, это я не придираюсь или копаю, эти вопросы я задаю всем подросткам”
* Расскажи, как ты спишь? Во сколько обычно ложишься, во сколько встаешь, просыпаешься ли ночью из-за уведомлений на планшете? Спишь днем, сбиваешь ночной режим сна? (это супер-частая проблема подростков в наш цифровой век; дефицит сна ухудшает здоровье, особенно психическое, ничуть не меньше дурных привычек питания и гиподинамии)
* Расскажи, есть ли проблемы с засыпанием? Пробуждением? Если отложишь гаджеты - часто ли бывает что по 1-3 часа подряд никак не можешь заснуть, все бока отлежал(а) а сна нет и нет? Проснулся ночью и не можешь заснуть? Чрезвычайно тяжко просыпаться утром? (нарушения сна часто являются первым маркером приближающегося психического расстройства: депрессии, тревожного расстройства и др)
* Ты нравишься себе в зеркале? Ты симпатичная(ый)? (большинство подростков придираются к своей внешности, но это не должно становиться сверхценной идеей; стоит напрячься если подросток с ненавистью и отвращением высказывается о своем теле)
* Ты наносишь себе боль/повреждения сознательно? Режешь себя? Больно щелкаешь резинкой по запястью? Жжешь зажигалкой? (селф-харм никогда не норма, даже ради позерства)
* У тебя бывают мучительные состояния запредельно плохого настроения, из которых ты не можешь выйти часами? (депрессия? расстройства настроения?) Бывают ли обратные состояния: невероятной эйфории, неправдоподобно хорошего настроения (биполярное расстройство? Только не спутайте обычную подростковую эмоциональную лабильность с серьезной проблемой; разница в интенсивности и невозможности остановить эту фазу силой воли)
* У тебя бывают навязчивые мысли о самоубийстве? У тебя есть план суицида, как именно ты это сделаешь, если решишься? Ты уже пыталась(-лся) когда-нибудь? (не бойтесь что такие вопросы подтолкнут к самоубийству - это миф, который опровергли научными исследованиями)
* У тебя бывает сильное чувство вины за съеденное? Ты наказываешь себя физическими упражнениями за лишний кусок еды? Ты вызываешь у себя рвоту после еды, или объедаешься так что рвота возникает сама? Ты принимаешь лекарства (мочегонные, слабительные или другие) чтобы “вывести лишнее съеденное”? (бойтесь пропустить расстройство пищевого поведения у подростка: нервную анорексию, булимию или приступообразное переедание)
* Ты употребляешь запрещенные психоактивиные вещества? (“так он(а) и сказал(а)”, знаю, да - но дайте хоть шанс)
* У тебя бывают голоса в голове? Ты слышишь или видишь то чего нет?

Ни за что не осуждай, ни над чем не хихикай, ничто не обесценивай, ничему не ужасайся/шокируйся (будь серьезен и невозмутим, как дворецкий из английских фильмов), во всем доверяй, пока нет прямых оснований не доверять (лучше поверить лжи, чем назвать враньем правду)

5) Называй подростком любого ребенка 10 лет и старше. Родители не готовы называть/считать 10летнего подростком, они обычно ждут этот возраст и сопутствующие ему трудности ближе к 14ти, но к этому возрасту обычно уже самый сложный период позади, а начало его именно в 10-11 лет (иногда даже в 9), предупреждай об этом и родителей и подростка

6) Лет с 14 старайся называть подростка на “вы” (чем ближе к 18ти, тем сильнее старайся). Знаю, это сложно, сам с трудом следую этому правилу. Проще звать на “вы” когда подросток пришел без родителей, или родитель только на телефонной связи во время осмотра, но все же надо стараться. Это признак уважения и доверия, это обучение взрослению и построение правильных отношений “врач-пациент”

7) Предлагай родителям выйти ненадолго, выделяй время наедине с подростком (не выполняй в это время интимных осмотров!), чтобы обсудить вопросы которые неудобно обсуждать при родителях. Да, многие родители не готовы на такое, да, подросток слишком зависим финансово и законодательно от воли взрослого, чтобы в разговоре наедине был какой-то реальный толк; однако это хороший тон по множеству причин, приучай к этому себя и своих пациентов.

8) Не бойся детских/подростковых психиатров, не бойся направлять к ним, всеми силами снимай страхи и стигмы, связанные с психиатрией. В идеале - познакомься с несколькими психиатрами в твоем городе, и передавай тяжелых ребят из рук в руки, будь с психиатром на связи, обсуждай/отслеживай катамнез своих тяжелых пациентов.

Это не исчерпывающий, не оптимальный, и не гарантирующий алгоритм коммуникации с подростком, это всего лишь привычный мой. Вы можете его сократить или дополнить, по своему вкусу, опыту, ограничениям во времени. Знаю, что у всех вечно не хватает времени, знаю что у меня консультация длится 30-60 минут а у вас хорошо если 15, но хоть попытайтесь, хоть самым подозрительным, хоть изредка (когда времени и эмпатии чуть больше). Это важно.

PS На второй и третьей фотографии под постом - типичный подростковый селф-харм. Этого много, проверяйте предплечья и внутреннюю поверхность бедер на такие шрамы. Их наличие - сильно повышает вероятность того что подросток нуждается в помощи.

PPS Штирлиц больше всех любил стариков и детей, помнится. Это на здоровье, это пускай, это каждый волен сам решать кого ему любить. Только хвастаться тут нечем, это ж самое простое)) Дети и старики милые, с ними нет конкуренции, с ними легко расставить личные границы, от них легко себя отделить. Ты попробуй любить равного себе, но с другими политическими убеждениями; закрыть на это глаза и помогать человеку в его болезнях, просто потому что он человек. “Люди важнее идей” - хочу себе такую наколку на руку, а то и сам иногда забываю.

…Да как же любить их - таких неумытых,
Да бытом пробитых, да потом пропитых?
Да ладно там - друга, начальство, коллегу,
Ну ладно, случайно утешить калеку,
Дать всем, кто рискнул попросить.
А как всю округу - чужих, неизвестных,
Да так - как подругу, как дочь, как невесту?
Да как же, позвольте спросить? (с)

Пост о понятии “ребенок с повышенными потребностями”

Пару недель назад на стрим с аккаунта клиники Рассвет мне задали вопрос: “Чем отличается высокочувствительный ребенок от ребенка с РАС”. В стрим этот вопрос не поместился (не успели ответить на все заданные вопросы) но в комментах ответил на него так (см скриншоты под постом).

А вчера снова был младенец с повышенными потребностями (ПП) на приеме; и его истощенная мама, которая с трудом скрывала разочарование из-за моего вердикта "ребенок здоров" - потому что у нее была надежда, что у малыша что-то болит, это объясняло бы почему он ТАК КРИЧИТ, а в идеале ещё и означало бы что это можно вылечить - а теперь получается что он в норме ТАКОЙ крикун, и с этим ничего не поделать.

Поискал в блоге, вроде ничего на эту тему еще не писал, только этот репост с обсценной (хоть и вполне уместной в таких случаях) лексикой
https://vk.com/wall-141911698_2350
https://t.me/DrButriy/3102
Поэтому решил перевести для вас вот эту статью, пусть лежит в блоге, мне будет к чему отсылать такие семьи, в доказательство к мессенджу “вы не одни” и “это не навсегда, крепитесь”


https://www.healthline.com/health/baby/high-need-baby
Далее перевод §§§

Многие родители, как начинающие, так и те у кого уже есть другие дети, удивляются тому, как рано они начинают видеть в своем новорожденном ярко выраженную маленькую индивидуальность. Действительно, у младенцев бывают разные темпераменты, точно так же, как у взрослых. В то время как некоторые из этих крошечных человечков являются воплощением спокойствия и беспечности, когда все их потребности удовлетворены, другие (в тех же обстоятельствах) испытывают «повышенные потребности» и требуют гораздо больше родительского внимания.

Младенец с повышенными потребностями (ПП) часто бывает суетливым, требовательным и трудным. Он можетт вообще никогда не выглядеть счастливым и удовлетворенным, что, мягко говоря, утомляет и разочаровывает родителей.


Но вы не одиноки, и хотя может показаться что конца всему этому не видно, это вовсе не означает, что у вас впереди 18 лет “этого кошмара”. Многие родители проходят через такое испытание со своими детьми в течение первых двух лет их жизни. Но с правильными инструментами и стратегиями вы можете пережить эти ранние годы с неповрежденным рассудком.

§ Характеристики ребенка с повышенными потребностями

Давайте начнем с азов: младенцы должны плакать, это норма. Они не могут ходить, говорить или есть самостоятельно, поэтому плач — единственный способ сообщить вам о своих потребностях.

Но если у вас есть другие дети, или вы имели опыт общения с чужими младенцами, вы можете почувствовать, что ваш ребенок плачет гораздо больше, чем обычно - это первый признак. Чрезмерная плаксивость сама по себе не является основанием называть ребенка high need babies (ПП), но насторожиться следует именно с нее.


Помните: это не диагноз. Диагноза «ребенок с повышенными потребностями» не существует. Это не заболевание, и все дети время от времени капризничают. Приведенные ниже характеристики — это всего лишь индикаторы того, что в спектре поведения младенцев ваш ребенок может быть более нуждающимся во внимании, чем остальные. Обычно эти черты исчезают сами по себе, когда ваш ребенок достигает возраста 1-2 лет.

1. Ваш ребенок не спит
По данным National Sleep Foundation https://thesleepdoctor.com/baby-sleep/ , новорожденные в идеале спят от 14 до 17 часов в сутки, а дети до 11 месяцев должны спать от 12 до 15 часов в сутки, хотя и не все эти часы подряд.

Если у вас ребенок с ПП, то сон для вас — это роскошь, которая не часто встречается в вашем доме. Это не значит, что ваш ребенок вообще не спит. Но в то время как другие дети спят от 2 до 5 часов подряд, сон вашего ребенка очень короткий. Он может просыпаться каждые 20 или 30 минут, с большой тревогой и рыданиями.