Мы тут в клинике Рассвет нашли, кажется, интересный и удобный формат коммуникации с подписчиками наших соцсетей: стримы по типу "вопрос заранее - ответ в стриме". Ваши вопросы задаю я, а отвечают детские доктора Рассвета (у нас будут не только педиатры). Провели пару штук, получается вроде бодренько и (судя по отзывам и активности) многим интересно.

Учитывая что часть соцсетей в России сейчас доступны только под VPN, основной площадкой решили сделать ютуб. На нем будем делать трансляции, и на него же чуть позже выкладывать запись стрима в хорошем качестве и с тайм-кодами. Вчера, правда, не смогли разобраться как запустить трансляцию, так что просто выложили сегодня запись. Но мы способные, научимся! ))

Мы считаем, что это хорошая возможность для наших пациентов узнать заранее врачей поближе, возможность жителям других городов задать вопрос (дистанционную консультацию по частному случаю так провести не получится, но узнать мнение по какому-то наболевшему или спорному вопросу - запросто). В полуторачасовой стрим влезает только пара десятков вопросов, на остальные мой "гость эфира" отвечает в течение 2 суток в комментариях (там же, где они были заданы при анонсе эфира).

Вот например вчерашний стрим
https://youtu.be/o7N0ud-Msc4

Если вам интересно задавать такие вопросы - подписывайтесь на "Клинику Рассвет" в любой удобной вам соцсети. Если вам интересно только смотреть (в онлайне или в записи) подписывайтесь сразу на наш ютуб-канал: https://www.youtube.com/@klinikarassvet

Каждый стрим репостить в свой блог не буду - это контент Рассвета, не мой.

PS шум на фоне - это мы забыли выключить рециркулятор, и микрофоны-петлички еще не купили. Мы будем расти над собой, обещаем)

Пост о подборе дозы сложного препарата с длительным курсом, и выписке рецепта (на примере Страттеры)

Многие педиатры не выписывают рецептурные препараты только потому, что не умеют. Они редко это делают (обычно это бремя ложится на узких специалистов), не имеют опыта, боятся напутать, боятся что в аптеке придерутся к неверному оформлению, не продадут препарат – родители вернутся к педиатру и будут скандалить и тд. Проще отказать, проще сказать что это «не моя обязанность, кто назначал тот пусть и выписывает», и неважно что право на выписку рецептов у любого врача терапевтической специальности почти одинаковое, неважно сколько лишних ресурсов семьи съест повторная запись к узкому специалисту. Этим постом я хочу попытаться помочь коллегам меньше бояться процедуры выписки рецептов, хотя бы сто седьмых (самых простых).

Ситуация: ко мне обратилась семья за вторым мнением, до меня они были у психиатра, там у ребенка выявлен синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), рекомендован прием Страттеры, но родители не уверены в диагнозе и опасаются таблеток, отказались от приема препарата (поэтому психиатр не выдал рецепты и не расписал схему), пришли за вторым мнением. Я провел консультацию, согласился с диагнозом психиатра и его назначениями – для семьи это стало окончательным доводом, они решили начать Страттеру. Теперь им нужны рецепты – отправлять их обратно к психиатру? Он выпишет бесплатно или потребуется оплачивать повторную консультацию? А если он ушел в отпуск или заболел?

Решение задачи:

Известно, что большинство психиатрических препаратов не назначаются сразу в полной дозе, а назначаются сперва в маленькой дозе (чтобы организм привык к неопасным побочным эффектам, препарат мягче переносился и вызвал меньше тревоги у пациента; а опасные побочные эффекты, если они случатся - были вовремя замечены на малых дозах). Как это сделать?

ШАГ 1
Определяем, какое международное непатентованное название (МНН) имеет Страттера? (рецепт выписывается по МНН, в западных справочниках гуглим статьи по МНН и тд). Вбиваем в гугл «Страттера РЛС», открываем статью, видим что это atomoxetine
https://www.rlsnet.ru/drugs/strattera-29504

ШАГ 2
Вбиваем в гугл по-английски "атомоксетин + дозирование + название любого приличного справочника лекарств", например: «atomoxetine drugs.com dosage», выбираем педиатрические дозы, кликаем на нужный диагноз, который собрались лечить:
https://www.drugs.com/dosage/atomoxetine.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Attention_Deficit_Disorder

ШАГ 3
Видим что стартовая доза 0,5 мг/кг/сут (её давать не менее 3 дней), повышающая доза 1,2 мг/кг/сут, полноценная доза 1,4 мг/кг/сут (но не более 100 мг). Рассчитываем сколько это для конкретного ребенка. Скажем, для ребенка 28,5 кг весом, это будут дозы 14,25 мг стартовая, 34,2 мг повышающая, и 39,9 мг полноценная.

ШАГ 4
смотрим в каких дозах выпускается и доступен атомоксетин в России:
https://www.vidal.ru/drugs/strattera__21508
Лекарственные формы
Капс. 10 мг: 7 шт.
Капс. 18 мг: 7 шт.
Капс. 25 мг: 7 шт.
Капс. 40 мг: 7 шт.
Капс. 60 мг: 7 шт.

Видим что начинающей дозе наиболее соответствует фасовка по 18 мг (ну или по 10 мг, если хотите поосторожничать). Повышающей дозе наиболее соответствует фасовка по 25 мг. Оптимальной дозе соответствует (идеально точно) фасовка по 40 мг.

ШАГ 5
Объясняем и расписываем родителям правила приема: препарат дается по утрам раз в день. При хорошей переносимости 7 дней (1 упаковку) по 18 мг, потом 7 дней (1 упаковку) по 25 мг, и далее длительно в дозе 40 мг в день. Предупреждаем о побочных эффектах (запор, тошнота, потеря веса вплоть до полного отказа от еды, неприятные ощущения в промежности, головокружение, странное ощущение во всем теле, недомогание; редко – навязчивые мысли о суициде), говорим что это безопасно и проходит за 12 часов от приема дозы (если не предупредить об этом - ребенок может сильно напугаться).
Если наизусть не помним - подсмотреть побочные эффекты также можно в любом справочнике: запрос в гугл «atomoxetine drugs.com side effects», https://www.drugs.com/mtm/atomoxetine.html

Учим родителей не покупать сразу много препарата (если побочные эффекты будут слишком выраженные - придется прервать лечение, и куда им потом девать столько препарата - они спросят у вас). Покупаем 1 упаковку по 18 мг, принимаем по 1 капсуле по утрам, несколько дней смотрим переносимость (первый день самый неприятный, лучше подгадать под выходной), если видим что 3-4 дозы приняли и ок, готовы повышать - покупаем пачку по 25 мг, допиваем 7 дней по 18 мг и переходим на 25 мг. Если 18 мг плохо переносится (но не настолько что нужно отменять вовсе) можно подержать на 18ти 2-3 недели (или даже спуститься до 10 мг, дать попривыкнуть), и только потом повышать. Если и тогда переносимость неприемлемо тяжелая - сдаемся, бросаем курс.

Если повысили до 25 мг - также 1-3 недели даем, смотрим переносимость. Если ОК - переходим на постоянную и принимаем 6-24 месяца, дальше смотрим нужно ли продолжать.

Также предупреждаем семью что препарат может неплохо переноситься, но не иметь ощутимого лечебного эффекта (не улучшать собранность ребенка за рутиной, не уменьшать мучительные перепады настроения, не улучшать контроль над вспышками импульсивного поведения), значит конкретному ребенку он не подходит, и тогда мы его отменим через 2-3 месяца. Возможен и вариант "вау-эффекта", когда в первые недели после выхода на полную дозу эффект просто потрясающий «неужелимойребеноктакможет?!», а дальше возможны варианты, диапазоне от стойкого продолжения эффекта, до быстрого уменьшения/исчезновения эффекта, и тогда никакой разницы дальше, что пьет препарат что не пьет - тогда мы его тоже отменим, на время - посмотреть не кажется ли нам что нет эффекта, не резко хуже ли симптомы после отмены; и если убедимся что нет эффекта больше - отменим навсегда.

ШАГ 6
Выписываем рецепты НА КАЖДУЮ ДОЗУ препарата. Три пачки на 18 мг, три пачки на 25 мг и 52 пачки (на год вперед) по 40 мг

Как именно понять какой рецепт (107й или 148й) нужен, и как его правильно выписать - читайте по ссылкам в конце поста.

ШАГ 7
Если знаете какие-то лайфхаки, тоже поделитесь с семьей. Например, я знаю, что Страттера в Турции раз в пять дешевле чем в России, и обычно советую после 2-3 месяцев приема препарата (когда точно поняли, что переносит неплохо и эффект хороший) попросить кого-то из знакомых, кто летит в Турцию, привезти оттуда полугодовой запас препарата (там продают без рецепта, или по фото российского рецепта – латинские названия понятны на любом языке), это выраженная экономия семейного бюджета.

Вот и все, задача решена) Примерно также назначаются антидепрессанты при послеродовой депрессии, например. Знаю, в первый раз будет страшновато, но дорогу осилит идущий. Начинайте с лояльных пациентов или своих родственников (от них меньше ждем скандалов при ошибках), а позже почувствуете уверенность и сможете назначить любому пациенту.

Читайте также:

О правилах выписки рецептов
https://vk.com/wall-141911698_3683
https://t.me/DrButriy/5996

О поиске медицинской информации в интернете:
https://vk.com/wall-141911698_2390
https://t.me/DrButriy/3194

Зачем педиатр направляет семью к детскому психиатру?

Пару раз за смену повторяю родителям одно и то же объяснение, как скороговорка уже. Давайте суммирую его в пост.
Вот педиатр заподозрил нарушение развития, или другую «ненейротипичность» или «малую психиатрию», и направляет к детскому психиатру.

Для чего семья туда идет, что она вправе ожидать от этого узкого специалиста? Три цели:

ПЕРВАЯ ЦЕЛЬ: уточнить диагноз.

Педиатр может довольно точно и рано подозревать нарушения развития, особенно если он часто работает с «особыми» детьми, или проходил дополнительное обучение на курсах по этой теме, или сам воспитывает «особого» ребенка. Однако многие расстройства и нарушения развития похожи друг на друга, часто у одного ребенка есть несколько нарушений и тд. Отличить нейротипичного (то есть с нормальным развитием) ребенка от ребенка с нарушением развития – не очень сложно, особенно если есть насмотренность (опыт). А вот разобраться какой/какие именно тут диагнозы – это работа психиатра все же.

Как ставятся психиатрические диагнозы, особенно в «малой психиатрии»? Это не диагноз по анализам, это диагноз по симптомам, которые врач получает при опросе семьи и/или наблюдении за ребенком. Они ставятся по классификациям типа DSM-5, в которых есть набор критериев, их нужно правильно выявить и сложить, не пропустить более подходящее объяснение для этой комбинации критериев, или сочетание диагнозов и тд. Чтобы делать все это – требуется серьезное погружение в детскую психиатрию, которого у педиатра нет.

ВТОРАЯ ЦЕЛЬ: понять, нужны ли лекарства.

Редко какое расстройство развития лечится лекарствами напрямую. Ни вылечить (как пневмонию), ни добиться стойкой ремиссии (как при астме) нарушения развития лекарствами невозможно. Тогда зачем лекарства вообще?

Дело в том, что СДВГ, например, может приводить к совершенной непереносимости ребенком рутины, снижать оценки в школе до полной необучаемости (при нормальном или высоком интеллекте, заметьте!), вызывать выгорание у родителей и постоянные ссоры в семье, понижать самооценку ребенка и тд. Применение препаратов хоть и не вылечивает СДВГ, но заметно облегчает жизнь. Или агрессия/аутоагрессия при аутизме, или тревога, или депрессия (да, детская депрессия, такая тоже есть), или нарушения сна и тд – все это сильно снижает качество жизни ребенка и семьи. И грамотный подбор лекарств может дать очень много: он может предотвратить осложнения, он может придать родителям ощущение контроля над проблемой (хотя бы частичного), подарить надежду, и замотивировать на дальнейшую помощь и тд.

ТРЕТЬЯ ЦЕЛЬ: сориентироваться в огромном и малопонятном мире помогающих специалистов.

Если вы хоть немного касались темы помогающих специалистов при особом родительстве, вы не могли не заметить, какое разнообразие методов существует (по крайней мере, в крупных городах), и какого разного уровня/«качества» встречаются специалисты. Дефектологи, логопеды, олигофренотерапевты, ABA-терапия, DIR/FLOORTIME терапия, психологи самых разных направлений и школ, тьюторы, остеопаты, иглорефлексотерапевты, дельфино-собако-лошаде-терапевты, диетологи с самыми различными диетами, нутрициологи, ароматерапевты, массажисты, нейропсихологи, терапия гипнозом, лечение пиявками, различные физиотерапевтические методы (типа микрополяризации), гомеопаты, бабки-шептуньи и так далее и так далее – все они обещают помочь как при конкретных проблемах, возникающих при нарушении развития, так и вообще вылечить ребенка.

Стоит хоть немного вникнуть во все это, и неизбежно возникают три вопроса:

1) Какие из предлагаемых методов помощи имеют доказанную эффективность, а какие явно шарлатанские?

2) Среди тех, которые имеют доказанную эффективность, какие наиболее подходят моему ребенку?

3) Среди наиболее подходящих – с чего начать? Какая иерархия, что номер один в «топе», что номер два, что «номер десять»?

Скорость каравана определяется по скорости самого медленного верблюда; семья не может браться сразу за все проблемы, нужно сперва заняться чем-то наиболее/критически важным, оценить сколько после этого остается ресурсов (денег, времени, мотивации), и, если они еще есть – браться за второе по важности и тд.

Представьте себе, что вам в наследство достался старый дом за городом. Вы не планируете там жить пока, планируете потихоньку делать ремонт. Нет, хотелось бы сразу въехать и жить, но дом в плачевном состоянии, и требует вложений сперва. В этом доме сразу куча проблем: течет крыша, просел один угол, старая электропроводка угрожает пожаром, канализация протекает, фасад весь облупился, забор покосился и тд. Вы планируете выделять с каждой зарплаты определенную сумму и понемногу вкладываться в дом. За что вы сперва возьметесь? Вот я совершенно ничего не понимаю в старых домах, я найду специалиста, который понимает, и попрошу его составить смету и план. Я могу попросить его чтобы в этой смете первым номером стоял ремонт фасада (а то перед соседями неудобно) – но вряд ли он со мной согласится. Он скажет: «Пока ты занимаешься второстепенным, у тебя или стена рухнет (угол-то просел, смотри), или несущие конструкции догниют и обвалятся (крыша же течет), или пожар уничтожит все разом (проводка никуда не годится)». Он внимательно изучит три эти главные проблемы, и, если я могу выделять не более 30 000 р в месяц на ремонт, посоветует мне оптимальный план этого ремонта.

Простите мне эту техническую аналогию, все же мы говорим о ребенке, и он куда ценнее и сложнее старого дома. Но я надеюсь эта аналогия поясняет мою мысль: не надо хвататься за второстепенное, не нужно терять время или тратить ограниченные ресурсы нерационально – надо обратиться к специалисту, рассказать ему как о своих проблемах, так и о своих возможностях, и учитывать его мнение при своих решениях.

Так вот я бы очень хотел, чтобы именно психиатр был таким «дирижером» этого «оркестра помогающих специалистов». Чтобы тех, кто фальшивит безнадежно – он выгнал сразу, а остальных расставил оптимальным образом. Чтобы психиатр вам порекомендовал, возможно, не только направление помощи, но и конкретных специалистов – это не про конфликт интересов, это про информированность и доверие, доктор давно в этом городе и к нему приходят семьи после разных специалистов – его рекомендации могут быть наиболее ценным критерием выбора для семьи.

…Разумеется, эти три главные цели не являются единственными. От специалиста семья может получить поддержку, объяснения, ответы на их узкие вопросы и тд. Но главное, на мой взгляд, это: уточнить диагноз, определить нужны ли лекарства, получить рекомендации по помогающим специалистам.

PS Ну и наиболее частый вопрос, который задают родители, после этого разговора: как мы сами выросли, ведь 30-40 лет назад не было таких диагнозов; нужно ли сейчас идти к психиатру (когда мы только заподозрили нарушение развития), или подождать и пойти только если ситуация станет тяжелой для семьи и ребенка.

Ответ на первую часть прост: это ошибка выжившего. Мы плохо выросли, без поддержки, с кучей комплексов, с чувством вины и обилием детских травм. У наших родителей не было инструментов помогать нам, а у нас есть.

Ответ на вторую часть: идти можно "когда заподозрили", а можно "когда припрет", правильного ответа нет, минусы и плюсы есть у обеих стратегий. Рано пойдешь: будет много сомнений не высасываем ли мы диагноз из пальца (минусы), но вовремя успеем вмешаться (плюсы). Поздно пойдешь: сомнений в диагнозе не будет, проблему уже отрицать невозможно никакому скептику (плюсы), но много времени упущено (минусы). Это не задача педиатра - решать когда идти. Задача педиатра заподозрить проблему, показать ее семье и обсудить; решение всегда за семьей.

http://docs.autism.help/pdf/Why_Psychiatrics.pdf