О нулевой дозе вакцины против кори, апдейт

У меня дежавю, сегодня меня по разным каналам связи весь день спрашивают о нулевой дозе (то есть вводимой с 6 до 11 месяцев жизни, и не засчитываемой как "первая", потому что первая не может быть введена ранее 12 мес).

ПРЕДЫСТОРИЯ

Четыре года назад, в прошлую эпидемию кори, меня уже спрашивали об этом, и я тогда написал этот пост (прочтите его чтобы понимать о чем дальше пойдет речь):
https://vk.com/wall-141911698_1806
https://t.me/DrButriy/2235

Разница с постом времен прошлой волны заболеваемости в том, что
1) тогда в России была импортная тривакцина Приорикс (по ней есть прямые западные исследования и рекомендации "подходит для нулевой дозы", хоть и не вошедшие в ее русскоязычную инструкцию); сейчас импортных коревых вакцин в стране больше нет, только отечественные: моновакцина против кори, дивакцина против кори и паротита, и тривакцина корь+паротит+краснуха (Вактривир).
2) тогда я не был главврачом, и отвечал только за себя.

МАТЧАСТЬ

Итак, еще раз: если смотреть позицию ВОЗ по вакцинам против кори https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255149/WER9217-rus.pdf

то она допускает введение нулевой дозы с 6 мес, вне зависимости от бренда (тем более, что в инструкции к моновакцине и дивакцине есть фраза "Препарат соотстветствует требованиям ВОЗ"):


Цитата

...В следующих случаях дополнительная доза ВСК (вакцины, содержащей коревой компонент) должна быть введена младенцам в возрасте 6 месяцев и старше:

1. во время вспышки кори в рамках усиленного оказания услуг;
2. во время кампаний в условиях, когда риск заболевания корью среди младенцев в возрасте младше 9 месяцев остается высоким (например, в эндемичных странах, где регулярно наблюдаются вспышки);
3. среди международных перемещённых лиц или беженцам, а также среди населения в зонах конфликтов;
4. младенцам высокого риска в отношении заболевания корью (например, имеющим контакты с известными случаями кори или живущим в условиях повышенного риска заражения во время вспышек, таких как дневных стационаров);
5. младенцам, путешествующим в страны, где наблюдаются вспышки кори;
6. ВИЧ-инфицированным младенцам или рожденным ВИЧ-инфицированной женщиной.


Иммуногенность и эффективность коревых вакцин ниже в возрасте 6 месяцев, чем в более старшем возрасте, и существуют опасения по поводу долгосрочной эффективности раннего календаря прививок из 2-х доз и его потенциала в отношении последующего ослабления иммунитета. Введение ВСК в возрасте до 9 месяцев следует рассматривать поэтому, как дополнительную дозу и записывать в прививочную карту ребенка как “ВСК0”, пока страна не получит данные, демонстрирующие высокий уровень сероконверсии, в случае проведения вакцинации в возрасте младше 9 месяцев. Дети, получающие ВСК0, также должны получить ВСК1 и ВСК2 в рекомендованном возрасте, согласно национальному календарю."

Конец цитаты.

Таким образом, международные регулирующие документы подтверждают эффективность и безопасность практики введения нулевой дозы российской вакциной.

Но есть и плохие новости:


Цитата по той же Позиции ВОЗ

"...Вакцинация младенцев в возрасте 6 месяцев или раньше часто приводит к неудаче в отношении индуцирования сероконверсии в силу "незрелости" иммунной системы, а также наличия нейтрализующих материнских антител. Неудачи при первичной вакцинации в возрасте 9 месяцев наблюдаются у 10-15% вакцинированных...Авидитет антител к вирусу кори в целом ниже у детей, вакцинированных в возрасте 6 или 9 месяцев, по сравнению с авидитетом, полученным у детей, вакцинированных в возрасте 12 месяцев. Поэтому рекомендуемый возраст для вакцинации должен принимать во внимание баланс между риском неудачи при первичной вакцинации, который снижается с повышением возраста и риском возникновения заболевания корью до вакцинации, который возрастает с возрастом"

Конец цитаты.

Более того, нулевая доза иногда способна снижать эффективность первой дозы (по сравнению с эффективностью первой дозы без предварительного введения нулевой): https://t.me/necrosisfaktor/72

Второй плохой новостью является тот факт, что никаких отечественных клинических рекомендаций по введению нулевой дозы против кори по-прежнему не существует. Врач может (если захочет!) пользоваться лазейкой в инструкции к моновакцине про 8 мес (см скриншот под постом: разрешена либо по контакту, либо при недостаточном уровне противокоревых антител у матери), но она противоречит нацкалендарю, а значит 99.9% отечественных педиатров откажут во введении нулевой дозы при любых обстоятельствах. Поэтому нулевая доза была и остается прерогативой редких информированных и мотивированных семей, посещающих "доказательные" частные клиники, или посещающих редких многочитающих/смелых педиатров вне зависимости от места работы последних.

Третьей плохой новостью является то, что даже российские вакцины стало трудно покупать частным клиникам. Государственные поликлиники имеют приоритет при закупках лекарств, а значит найти препарат, входящий в нацкалендарь, гораздо вероятнее в поликлинике, чем в частном центре; но именно там вероятность получить нулевую дозу (при её необходимости) - исчезающе мала. 


ВЫВОДЫ

Таким образом, мое скромное мнение по этому вопросу, и консенсусная практика педиатров клиники Рассвет, на сегодняшний день таковы:

1) вводить нулевую дозу целесообразно только в случае очевидного контакта младенца с больным корью, в целях постконтактной профилактики с 6 мес (монокорь, дивакцина или Вактривир), офф-лейбл.

2) вводить нулевую дозу без очевидного контакта, но при высоком риске (планируется перелет в Турцию, например - то есть аэропорты, скопления людей, и замкнутая система циркуляции воздуха в самолете), при настойчивом желании родителей и низких антителах против кори у матери (монокомпонентная вакцина против кори, с 8 месяцев жизни).

3) предупреждать всех желающих ввести своему ребенку нулевую дозу - о риске снизить качество его иммунного ответа на первую дозу, наличием этой нулевой; взвешивать пользу/риск, учитывая обстоятельства каждой семьи.

4) для защиты врача от нападок проверяющих за такие вольности с использованием вакцины - на каждый случай получать подписи родителей в информированном согласии на введении препарата оффлейбл, а также проводить каждый такой кейс через врачебную комиссию клиники.

Лекция о запоре (Леонтьева) и лекция о недержании кала (Бутрий), с конференции "Мама знает" в Тамбове.

На прошлых выходных принял участие в молодом амбициозном проекте "Мама знает", команда которого проводила конференцию в городе Тамбов. "Мама знает" это проект, который ломает стереотип что прикольные врачебные конференции бывают только в столицах. Организаторы делают выезды в некрупные города России, приглашают туда крутых врачей-спикеров, проводят лекции (как для врачей, так и для пациентов), организуют прием пациентов этими врачами и тд. Если хотите следить за новостями проекта, можно подписаться на их группу: https://vk.com/mamochkaznaet

...Я читал несколько лекций, одна из них про энкопрез. Моя лекция является логическим продолжением лекции гастроэнтеролога Екатерины Леонтьевой про запор. Знаю, что слишком часто поднимаю эту тему в блоге и рискую всех утомить, но вы просто не представляете, как часто ко мне на прием приходят дети с запущенными запорами, с тяжелым энкопрезом и дневным энурезом. Но это даже не самое дурное - самое дурное, что родители не видят эту проблему в упор (их иногда надо УБЕЖДАТЬ что это вообще-то не норма), а врачи в упор не умеют лечить это (хочется по башке им настучать кипами бессмысленных анализов которые они назначали; и справками с прописанными ими желчегонными, пробиотиками и прочей лабудой). Поэтому кто о чем: вшивый о бане, а Сережа про энкопрезы, не опять а снова.

...Все лекции с конференции можно приобрести за символическую сумму и посмотреть, здесь:
https://vk.com/wall-217406779_350

Но я попросил разрешения у руководителей проекта выложить эти две лекции в открытый доступ: слишком уж важной мне представляется эта информация, хочу сделать ее максимально доступной. Призываю коллег и родителей изучить эти материалы, и впредь правильно и своевременно лечить запор и энкопрез.

Вот эти две лекции:
запор
https://youtu.be/B_Q29TZAH9M
энкопрез
https://youtu.be/Wt8OjBS_OzU

Думал сделать из этого загадку, но для загадки слишком просто. Поэтому напишу небольшой пост.

На фото мой пациент, ребенок трех недель жизни. Его ничего не беспокоит, растет и развивается нормально. Коллеги, поднимите руки, кто испугался бы такого увеличения молочных желез, дал бы антибиотики или даже госпитализировал? Наверное, после такого моего вступления - мало кто, но у себя в приемном кабинете, или посещая новорожденного с патронажем, вот по-честному?)

Разумеется, это доброкачественное состояние, обычно называемое в отечественной литературе "мастопатией новорожденного" или половым кризом. Но есть еще пара десятков названий этого состояния, путаница с которыми не добавляет уверенности молодым педиатрам:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4422278/
Главное - не принять его за мастит новорожденных
https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=mastitis-and-breast-abscess-in-infants-children-and-adolescents
который действительно заслуживает и антибиотиков и госпитализации.

PS А еще из таких увеличенных молочных желез иногда сочится "ведьмино молочко". https://n-e-n.ru/wordsofwtf/ (какое милое старинное название, не правда ли? где-то читал, что младенцев из которых сочилось молоко - то ли лечили от порчи, то ли и того хуже). Главное его не выдавливать - иначе мастит сделаете своими руками, в остальном оно безопасно и проходит само.

PPS Не путайте с изолированным телархе, оно бывает в другом возрасте
https://vk.com/wall-141911698_979
https://t.me/DrButriy/1022

Привет!

Мы строили-строили и, наконец, закончили наш курс. Фонд Антон Тут Рядом и платформа Страдариум записали три лекции про РАС, про отношение к РАС, про то, что происходит с людьми, которым диагностируют РАС. Давно я не получал столько удовольствия, как сейчас, когда вместе с крутейшими лекторами и командами организаторов работал над этим курсом.

Первая запись - полностью моя лекция про РАС. Я ломал голову над тем, как рассказать про РАС не скучно (а не так, мол, вот смотрите, есть клиническая картина, вот лечение, а вот причины), мне кажется, что у меня получилось.

Ссылка - Елисей Осин — Спектр аутизма

Вторая запись - очень полезный для меня самого и страшно интересный разговор с Юлианой Якубо, аутичной женщиной и педагогом. Мы разговариваем про то, как аутизм может проявляться у взрослого человека, обсуждаем как лучше говорить про людей с РАС (или все же аутичных людей?), обсуждаем, что же аутичным людям нужно для себя и что могут дать другие. Если хочется понять аутичного человека, то это отличная лекция.

Страшно интересно - в комментариях не все поверили, что у Юлианы аутизм. Проверьте себя на способность быть психиатром прислушиваться к опыту другого и применять критерии диагностики. Если вы будете сомневаться, то снова изучите критерии диагностики и внимательнее послушайте. Если не получилось, то нужно обучаться.

Ссылка - Елисей Осин и Юлиана Якуббо — Мифы и мемы

Третья запись - большой разговор с политологом Екатериной Шульман. Мы отходим от разговора про отдельные случаи, диагнозы и слова, попробуем поговорить о чем-то масштабном - как изменение уклада жизни, изменение отношений правительств с людьми и экономические трансформации меняют наше отношение к другим и какие эти изменения создают требования для обществ.

Ссылка - Екатерина Шульман и Елисей Осин — Инклюзия тут рядом