Пост о перихондрите и гематоме ушной раковины

Инфекции и травмы ушной раковины у детей - редкое, но потенциально опасное состояние. Эта область тела имеет особенности строения, приводящие к нестандартному течению инфекций и гематом, требует необычных методов лечения, и грозит высокой частотой осложнений при неправильном лечении.

Хрящ ушной раковины не имеет сосудов, и его клетки питаются за счет плотного прилегания к хрящу богатого кровеносными сосудами перихондриума (надхрящницы). Когда (обычно в результате травмы, но не только) между хрящом и надхрящницей скапливается жидкость: кровь (гематома), плазма крови (серома) или гной (абсцесс); или же кровообращение в перихондриуме затрудняется из-за инфекционного воспаления, то метаболические процессы в ушном хряще нарушаются, за несколько недель развивается некроз хряща, хрящ начинает деформироваться по типу “цветной капусты”, что приводит как к косметическому дефекту, так и к частичному снижению слуха. Ушная раковина почти не содержит жировой ткани, поэтому проникновение инфекции течет не как стандартный целлюлит (флегмона), а именно как перихондрит; отличия касаются как спектра возбудителей (а значит и выбора антибиотика), так и спектра осложнений.

§ Перихондрит

Возникает в результате пирсинга за пределами мочки уха (с прокалыванием хряща), мелких травм (царапина веткой в лесу, прикусывание собакой при игре с ней), укусов гнуса в ухо и тд. Также может нагнаиваться серома или гематома уха; и наоборот - перихондрит может приводить к абсцессу.

Львиную долю перихондритов, особенно с абсцессами, вызывает синегнойная палочка, и это следует учитывать при подборе антибиотика.

Средний возраст развития перихондритов составляет 19 лет (то есть в основном страдают подростки и молодые взрослые), это связано с растущей популярностью пирсинга ушной раковины. Инфицирование происходит иногда даже при тщательном соблюдении асептики и антисептики, но риск выше, если мочить место пирсинга в первые дни после прокола. Тем более опасны инфицированные проникающие раны ушного хряща.

§ Гематома ушной раковины

Возникает чаще всего вследствие спортивных травм (борьба разных стилей, другие единоборства), либо вследствие физических наказаний ребенка (дергание за уши родителем). Со времен древних греков, да и в наши дни, деформация ушной раковины по типу “цветной капусты” нередко воспринимается как признак спортсмена, занимающегося единоборствами, ассоциируется с брутальностью и почти желанна в некоторых субкультурах. Однако с точки зрения медицины - такая деформация приносит только косметический и сурдологический дефект.

При возникновении гематомы в ушной раковине следует действовать быстро (в первые часы): дренирование через прокол шприцем, холод и давящая повязка - эффективно справляются с большинством гематом, предотвращая последующие деформации ушной раковины. Использование специальных повязок для защиты ушей во время тренировок спортсменов - сильно снижает риск подобных травм.

§ Мастоидит (антрит)

Важно также помнить, что оттопыривание, покраснение и боль в ушной раковине могут случаться не из-за патологического процесса в самой ушной раковине, а из-за поражений соседних тканей и структур. Важно осматривать ухо отоскопом каждый раз - для исключения наличия крови в барабанной перепонке (признак перелома височной кости). И важно ощупывать сосцевидный отросток (позади ушной раковины) на предмет отека, боли, покраснения и локального повышения температуры - для исключения мастоидита.

Мастоидит - гнойное воспаление в ячейках сосцевидного отростка. Антрит - почти то же самое, но у детей первых месяцев жизни, пока ячейки сосцевидного отростка еще не развиты. Это опасное состояние угрожает системными осложнениями: сепсисом, отогенным менингитом, и требует экстренной операции - поэтому его не пропустить еще важнее, чем гематому уха или перихондрит.

Почитать о перихондрите подробнее:
https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-50-normal-unenhanced-ct-renal-colic-ddx-perichondritis-magnesium-in-pediatric-asthma-steroids-for-pneumonia-chest-pain-ecg/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572081/

О гематоме ушной раковины
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531499/

О деформации ушной раковины по типу “цветной капусты”.
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23146-cauliflower-ear
https://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/cauliflower-ear-symptoms-causes-treatments
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470424/

О мастоидите
https://www.nationwidechildrens.org/conditions/health-library/mastoiditis-in-children
https://www.childrensnational.org/get-care/health-library/mastoiditis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7947742/

Загадка по тактике лечения младенца с истечением гноя из уха, коллегам

Ребенок 4 мес несколько дней купался в небольшом бассейне с двумя старшими детьми, у старших обоих развились наружные отиты (отит ныряльщика), быстро поддались местному лечению. Спустя пару дней у младенца из одного уха начала выделяться мутная жидкость и было небольшое беспокойство, с минимумом системных проявлений (лихорадки, недомогания почти не было). Осмотрен ЛОР врачом, доктор предположил средний отит с перфорацией. Но саму перфорацию не увидел (у младенцев очень сложно бывает осмотреть все отделы барабанной перепонки, из-за очень узкого слухового канала, тем более если в наружном слуховом канале отделяемое). Назначил аугментин ES 90 мг/кг/сут, отделяемое из уха сперва прекратилось, но на 7й день возобновилось - ЛОР осмотрел еще раз, и заменил препарат на Зиннат. То есть он действует, исходя из того что это точно средний отит с перфорацией, а антибиотик первой линии не сработал. Но и второй раз визуализировать перфорацию при отоскопии он не смог, он ее только предполагает. Мать обращается ко мне дистанционно за вторым мнением (казалось бы, что тут можно сказать педиатру после ЛОРа, да еще и без возможности самому провести осмотр наружного уха?!)

Тем не менее, без визуализации перфорации быть уверенным что она есть - нельзя. Четких болей в ухе накануне появления отделяемого из уха, и других надежных указаний на средний отит - не было. Купание в бассейне не увеличивает риск среднего отита (только наружного). Второе ухо визуализируется полностью, и оно абсолютно здорово. Лихорадки нет, общего недомогания, снижения аппетита - нет. У меня гораздо больше подозрений на наружный отит, чем на средний/гнойный с перфорацией. Отменять системный антибиотик (назначенный очным врачом) без осмотра в таком хрупком возрасте - я точно не в праве. Но что дополнительно можно посоветовать этой семье для уточнения диагноза и лечения, исходя из представленной информации?

Ответ (не обязательно правильный, но тот который выбрал я) напишу завтра.

Итак, ответ на вчерашнюю загадку
https://vk.com/wall-141911698_4083
https://t.me/DrButriy/6943

В этой ситуации я посоветовал семье обсудить с ЛОР-врачом проведение тимпанограммы, и добавление к терапии ушных капель Данцил. В голосовалке тоже можно было выбрать два варианта ответа.

Оба варианта наверняка вызовут вопросы и сомнения у коллег, поэтому объяснюсь.

§ Пруфы про тимпанометрию при перфорации

Evaluation
Tympanic membrane rupture is a clinical diagnosis. In the absence of obvious TM rupture on exam, pneumatic otoscopy and tympanometry can be used to assess for occult perforation. However, these devices are not always readily available. Additionally, if perforation is suspected, pneumatic otoscopy should generally be avoided for the risk of damage to the middle ear. Otoscope fogging may also be used as an indicator for perforation, as warm humidified air is connecting from the nasopharynx into the middle ear and communicating to the EAC via the perforation, leading to condensation on the otoscope.[9] Definitive diagnosis for occult TM rupture would require otomicroscopy or middle ear impedance studies, performed on an outpatient basis.[10]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557887/

In a perforated eardrum, the sound energy is readily transmitted through the hole in the drum throughout the entire pressure range, resulting in a flat tympanog
https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/tympanometry

Tympanometry
Acoustic immittance measurements by tympanometry yield a series of objective parameters: tympanic admittance or compliance, related to tympanic membrane mobility, Eustachian tube function, and external auditory ear canal volume, which is increased in case of perforated eardrum or permeable transtympanic ventilating tubes.
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/perforated-eardrum

You may also find a patent condition such as a perforation in the ear drum, which makes the test less useful to perform.
https://www.interacoustics.com/academy/tympanometry-training/traditional-tympanometry/tympanometry

Возражений против этого метода может быть два:

Во-первых, острый средний отит традиционно считается противопоказанием к тимпанометрии, из-за низкой информативности (вне зависимости от наличия противопоказаний) и возможной высокой болезненности процедуры.

Tympanometry is contraindicated for patients with:
otorrhoea;
acute otitis media, where the tympanic membrane is observed to be red and bulging;
excessive wax, such that there is a risk that insertion of the probe tip may risk damaging the ear drum; and
a recent ear surgery (within 2 months), unless formally approved by an ENT specialist.
https://apps.asha.org/EvidenceMaps/Articles/ArticleSummary/e6bfb4c7-093b-4e82-acc2-88b17ced6f52

И во-вторых, у детей до 7-12 мес тимпанометрия является малоинформативной, из-за чрезмерной податливости структур наружного уха

Tympanometry is not reliable in infants younger than 7 months because of the high compliance of infant's ear canals. 53
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/tympanometry

И все же, если у ЛОРа нет микроскопа и возможности нормально очистить наружное ухо и все хорошо осмотреть - я за тимпанометрию. Если “горка” не получится, то мы конечно не поймем почему (перфорация, слишком мягкие структуры наружного уха, или др), но я ставлю на то что перфорации, как и среднего отита в целом, там нет, и надеюсь на получение “горки”, которая это подтвердит. Ну а на нет и суда нет - второй антибиотик ребенок допьет и все.

§ Пруфы про Данцил

Если это наружный отит, то он скорее всего бактериальный. Потому что грибковый отит дает типичные белые творожистые выделения, и ЛОР-врач вряд ли спутал бы их с выделениями через перфорацию. Местные антибиотики в ухо имеют три главных ограничения: их либо запрещено применять при перфорации из-за риска повреждения структур среднего уха (как Анауран), либо запрещено применять ранее 6 лет (как Кандибиотик), либо можно младенцам и можно при перфорации, но они красят все наружное ухо так что потом отоскопия бессмысленна еще несколько недель (как Отофа).

Данцил в России разрешен с 1 года https://www.vidal.ru/drugs/dancil__23418 , за рубежом разрешен с 6 мес
https://www.drugs.com/dosage/ofloxacin-otic.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Acute_Otitis_Externa
https://www.rxlist.com/ofloxacin_otic/generic-drug.htm
Думаю, такой легкий оффлейбл вполне оправдан. Данцил не только поможет в лечении бактериального наружного отита (да и среднего тоже, если там перфорация; на шунтированном ухе его вообще как монотерапию среднего отита рассматривают иногда), но и механически растворит отделяемое в слуховом канале и поможет его отведению.

§ Остальные варианты ответа:

- самым популярным вариантом ответа (после варианта “я не врач”) стал “давайте сдадим ОАК и СРБ”. Спору нет, при дистанционных консультациях эти анализы весьма информативны и помогают сориентироваться. Но не при среднем отите (и тем более не при наружном). Это достаточно закрытые пространства и в системный кровоток из них проникает мало маркеров воспаления. Они бывают в норме даже при железобетонном, ярком, двустороннем и несомненном среднем отите. Поэтому тут не соглашусь, простите.
- про местные лекарства, помимо Данцила, уже сказал.
- про КТ и МРТ - технически сложно (особенно МРТ, которое без наркоза нет шансов провести младенцу), и малоинформативно.

Почитать подробнее про наружный отит
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2001/0301/p927.html/1000
https://academic.oup.com/pch/article/18/2/96/2647038
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556055/