Пост о пиогенной гранулеме

§ Что это?
Пиогенная гранулема (ПГ) — это приобретенное доброкачественное разрастание капиллярных кровеносных сосудов кожи или слизистой рта. Название “пиогенная” означает “вызванная гноем”, оно закрепилось исторически, но оно неверное, поскольку ПГ это разновидность дольчатой ​​капиллярной гемангиомы, не связанной ни с каким гнойным процессом.

§ У кого возникает ПГ?
Пиогенная гранулема часто встречается у детей около 6 лет, а также в подростковом возрасте и у молодых взрослых.

§ Что вызывает пиогенную гранулему?
Спровоцировать появление ПГ могут разные факторы:

- Травма: недавняя незначительная травма кожи бывает причиной 7% случаев ПГ, а в полости рта хроническое незначительное раздражение считается распространенным триггером. Сообщалось также о связи пирсинга носа с интраназальной ПГ.
- Гормональные влияния: ПГ могут возникать при приеме оральных контрацептивов и в 5% случаев беременности.
- Лекарственные препараты: пероральные ретиноиды, ингибиторы протеазы (используются при лечении ВИЧ/СПИДа), таргетная терапия рака и иммуносупрессия.
- Инфекция: часто обнаруживается носительство золотистого стафилококка. В полости рта ПГ часто связана с плохой гигиеной зубов. Доказательств наличия у ПГ вирусной этиологии нет.


§ Симптомы ПГ?
Пиогенная гранулема кожи представляет собой безболезненный красный мясистый узелок, обычно 5-10 мм в диаметре, который начинается с красной точки размером 1 мм, и быстро растет в течение нескольких недель, после чего его размеры остаются неизменными. Поверхность изначально гладкая, но может изъязвляться, покрываться коркой или становиться бородавчатой. Пиогенная гранулема обычно одиночная, но иногда встречаются множественные узелки и сателлитные поражения. Наиболее часто поражаются пальцы рук и лицо. Пиогенная гранулема легко кровоточит при незначительной травме.

Пиогенные гранулемы слизистой оболочки полости рта обычно развиваются на губах и деснах, в виде плоских или имеющих “ножку”, медленно растущих безболезненных красных папул, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Поверхность может быть изъязвлена, покрыта ​​желтовато-фибринозным слоем и легко кровоточить. Со временем поражение становится более бледным. Другие слизистые оболочки также могут поражаться: например конъюнктива глаза и слизистая оболочка носа.

§ Каковы осложнения ПГ?
Пиогенная гранулема может обильно и часто кровоточить даже при незначительной травме, что иногда даже приводит к анемии. ПГ полости рта изредка может вызывать значительную потерю костной массы.

§ Как диагностируется ПГ?
Пиогенная гранулема обычно является клиническим диагнозом. Однако в сомнительных случаях может потребоваться биопсия, с последующим гистологическим исследованием.

§ Какова дифференциальная диагностика ПГ?
Пиогенную гранулему важно не перепутать с:
- Беспигментной меланомой
- Саркомой Капоши
- Бациллярным ангиоматозом
- а когда ПГ во рту, еще и с локализованной периферической гигантоклеточной гранулемой, а также с периферической оссифицирующей фибромой.

§ Каково лечение ПГ?
Устранение провоцирующих факторов важно для минимизации риска рецидива (повтора болезни). Это может включать:
- Прекращение приема наркотических средств
- Тщательная гигиена полости рта
- Стоматологическое лечение травм полости рта, вызванных зубами
- Удаление близлежащих пирсингов.

Местное лечение пиогенной гранулемы
- Крем Имиквимод 5%
- Гель Тимолол 0,5% и другие местные (или пероральные) бета-блокаторы (по тем же принципам, по которым мы лечим младенческие гемангиомы)
- Внутриочаговая инъекция стероидов
- Криодеструкция (лечение жидким азотом)
- Солевая деструкция (обычная пищевая поваренная соль наносится под окклюзионную повязку, после защиты окружающей здоровой кожи желтым мягким парафином). Подробную инструкцию по этому методу лечения (с фотографиями) можно посмотреть тут: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10348791/

Хирургическое лечение пиогенной гранулемы:
- Кюретаж и прижигание
- Хирургическое иссечение
- Сосудистый и абляционный лазер

§ Каковы исходы ПГ?
Пиогенная гранулема редко проходит спонтанно, за исключением послеродовых поражений, связанных с беременностью. Рецидивы случаются часто, особенно при поражениях десен, особенно после неадекватного лечения или неустраненных причинных факторов.

Подробнее:
https://agapovmd.ru/dis/skin/piokokk-granulema.htm
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556077/
https://dermnetnz.org/topics/pyogenic-granuloma

Как правильно развести парентеральный антибиотик, и рассчитать его дозу?

Педиатры ужасно не любят причинять детям боль и страх. Поэтому мы стараемся не назначать детям анализы крови без крайней необходимости, пытаемся отпоить через рот ребенка с гастроэнтеритом (хотя поставить капельницу куда быстрее и эффективнее), предпочитаем давать антибиотики через рот, а не в уколах и тд. Но есть ситуации, когда без анализа не обойтись, и без капельницы тоже. И внутримышечные антибиотики, хоть и требуются амбулаторному педиатру нечасто, но все же иногда совершенно необходимы.

Пожалуй, чаще всех других антибиотиков “в уколах” амбулаторному педиатру требуется цефтриаксон. Он удобен, имеет широкий спектр, колется всего раз в сутки, и часто необходимо лишь 1-3 дозы. Он может потребоваться, например, при среднем отите, когда у ребенка аллергия на пенициллины, или когда пенициллины уже применялись, но не помогли, либо после их отмены отит сразу вернулся. Но лично в моей практике самым частым поводом назначить цефтриаксон была полная невозможность принимать лекарство через рот. Есть дети которых рвет от всех лекарств, как ни маскируй, ни мотивируй и ни уговаривай. Два-три раза в день пихать им в рот суспензию, с насилием и обманом, получать потом рвоту и не знать сколько препарата осталось в ребенке - это довольно мучительно для ребенка и семьи; в таких случаях инъекция цефтриаксона раз в день становится меньшим из зол.

Но не только нежелание причинять боль ребенку останавливает многих педиатров от назначения цефтриаксона. Но и такая банальная причина, как неумение с ним работать (как развести? как рассчитать дозу?) Давайте это исправим сейчас. Я почти все свое студенчество и ординатуру параллельно работал медбратом в инфекционке, и наразводился/накололся таких антибиотиков вдоволь; если вы такого опыта не имеете - читайте дальше.

§ КАК РАЗВЕСТИ ПРЕПАРАТ?

Большинство порошковых парентеральных антибиотиков разводятся новокаином, 0,25% или 0,5%. Но цефалоспорины 3 поколения считаются особо болезненными при введении, и их предпочтительно разводить 1% лидокаином (более сильным местным анестетиком). Проблема в том, что разведение антибиотиков - не главное назначение лидокаина. Он используется на скорой и в кардиореанимации для лечения тахиаритмий (в концентрации 10% замедляет сердечный ритм), и в хирургии/стоматологии для локальной анестезии (в концентрации 2% отлично "замораживает" ткани). Российская промышленность почти не выпускает 1%й лидокаин, в аптеках его не найти, так было во времена моего студенчества, так остается и сейчас.

Этой проблемы вы не узнаете, если будете покупать оригинальный цефтриаксон (Роцефин), или качественный дженерик - так как в нем растворитель (1%й раствор лидокаина) уже приложен в упаковке. Но если вы покупаете более дешевый дженерик, то вам нужно купить к нему 2% лидокаин (есть в любой аптеке) и воду для инъекций, и из них сделать 1%й раствор лидокаина самостоятельно.

Обычно цефтриаксон фасуется по 1 гр (1000 мг) во флаконе (но бывают и по 500 мг флаконы, не запутайтесь!), и на 1 гр требуется 3,5 мл растворителя минимум. Больше можно (но не слишком много, чем больше объем тем больнее укол), меньше нельзя (если взять менее 3 мл - крошки порошка не смогут нормально раствориться).

Если у вас в коробке уже приложен растворитель - набирайте его весь в шприц, вливайте во флакон и трясите до полного растворения. Если не приложен - берите 2 миллилитра лидокаина 2%, вливайте во флакон, потом берите 2 мл воды для инъекций, и тоже вливайте. После этого трясем до полного растворения (1-5 минут) и набираем нужную нам дозу.

§ КАК РАССЧИТАТЬ ДОЗУ?

Цефтриаксон амбулаторно назначается только в одной дозе: 50 мг/кг/сут (когда дозы требуются выше - ребенок уже будет в стационаре, например при тяжелой пневмонии). Возьмем, к примеру, трехлетнего ребенка весом 15 кг.

Его суточная доза антибиотика 50 * 15 = 750 мг. Во флаконе 1000 мг, растворено в том количестве растворителя, которое вы туда налили. Допустим, вы использовали 2%й лидокаин 2 мл, развели его 2 мл стерильной воды и во флаконе у вас 4 мл растворителя.

Вспоминаем правило пропорций (произведение крайних членов пропорции равно произведению средних):

1000 мг = 4 мл
750 мг = X

Х = 750 умножить на 4 и разделить на 1000 = 3 мл

Вы скажете: “Это простой пример, надо же было лишь набрать ¾ , в уме можно сосчитать”. Не всегда так просто

Допустим, вы развели цефтриаксон ампулой 1%го лидокаина которая лежала в коробке, а в ней объем 3,5 мл. Допустим, ребенок весит 13,8 кг. Ну-ка, давайте в уме?))

А правило пропорции работает всегда:
13,8 * 50 = 690 мг

1000 мг = 3,5 мл
690 мг = Х

Х = 690 * 3,5 / 1000 = 2,4 мл

То есть 2,4 мл готового растворенного цефтриаксона нужно набрать в шприц и уколоть ребенку в верхний наружный квадрант ягодицы, или в передне-боковую поверхность бедра. Остальное выбрасываем, разведенный препарат не хранится более 3-12 часов, завтра новый надо развести.

Таким образом, если вы педиатр и назначаете ребенку три укола цефтриаксона, а они планируют не в поликлинику на уколы ходить (где все есть, и где медсестра знает все эти премудрости назубок), а будут кого-то приглашать на дом чтобы колоть ребенка, то вы должны инструктировать семью:
1) купить три флакона по 1000 мг
2) купить три шприца на 5 мл
3) три ампулы 2% лидокаина
4) три ампулы воды для инъекций
5) три запасные отдельные стерильные иглы
6) спиртовые салфетки.

Даже если вам не придется вводить цефтриаксон своей рукой, самим разводить и рассчитывать (не зарекайтесь, врачи тоже бывают родителями, и болеют не только чужие дети) - знание как правильно растворять и рассчитывать препарат добавит вам уверенности в себе и перестанет быть препятствием к назначению препарата пациенту, когда он (препарат) реально необходим.

NB! Бойтесь по ошибке развести антибиотик 10%м лидокаином! Даже если вы разбавите его вдвое, это все еще будет очень много, 5%й лидокаин может вызвать у ребенка серьезное замедление/нарушение сердечного ритма, вплоть до остановки сердца. Предупреждайте об этом семью, если лекарства покупают сами родители!

PS И все же помните, что чем меньше боли тем лучше. Цефтриаксон - запасной препарат, есть много отличных пероральных антибиотиков, главное знать/использовать правильные дозы.
https://vk.com/wall-141911698_3393
https://t.me/DrButriy/5066