АСИТ и вакцинация, какие делать интервалы?

Многие дети и подростки получают курс аллерген-специфической иммунотерапии, для лечения аллергического ринита, астмы, мастоцитоза и других аллергических заболеваний. АСИТ по механизму действия немного похож на инактивированные вакцины, только он против аллергенов а не против инфекций; по крайней мере, оба эти метода лечения/профилактики действуют через иммунную систему. АСИТ вводится двумя путями: подъязычно (в виде капель или подъязычных таблеток) и подкожно (в виде инъекций).
https://journal.tinkoff.ru/asit/

Существуют опасения, что одновременное проведение АСИТ и вакцинации может 1) усиливать побочные эффекты обоих методов, особенно в случае подкожного введения АСИТ (за счет задействования одних и тех же иммунных механизмов), 2) снижать эффективность обоих методов. Поэтому традиционно стараются разделять по времени введение препарата(ов) АСИТ и вакцинацию.

В большинстве случаев АСИТ и вакцинация не пересекаются, так как основная масса вакцин вводится ребенку до 2 лет, а АСИТ редко требуется назначать ранее 5 лет жизни. Но иногда вакцинация не была проведена вовремя и потому совпала с АСИТ, да и при своевременной вакцинации часть вакцин все же могут пересекаться с АСИТ. Так вот, если они совпали по времени, как надолго нужно их разделять, чтобы быть уверенным что они не “мешают” друг другу? Об этом мало исследований, и мало информации, и многих врачей этот вопрос ставит в тупик.

АСИТ состоит из двух основных фаз: начальная и поддерживающая. В начальной фазе доктор вводит все большую и большую дозу аллергена, от визита к визиту, частота введения раз в неделю (от раз в 3 дня до раз в 14 дней), длительность 13-17 недель. Затем через 2 недели начинается поддерживающая фаза: доктор вводит препарат раз в 2-6 недель, длительно (до 3-5 лет, иногда и дольше).

В начальной фазе вакцинация не проводится вовсе (кроме случаев внезапной необходимости). Если это возможно, вакцинацию лучше провести до начала АСИТ, если нет - то рекомендуется отступать интервалы. И вот тут начинаются разногласия в источниках.

Российские инструкции к препаратам для АСИТ рекомендуют делать паузу в АСИТ на 1 месяц после введения инактивированных вакцин, и на 3 месяца после введения живых вакцин. На пруфы не ссылаются, просто вот так и безо всяких обсуждений.
https://disk.yandex.ru/d/l9NLwcye7X3JqQ Западные инструкции советуют не вакцинировать в фазе повышения дозы, а в поддерживающей фазе делать прививку через неделю от последней дозы АСИТ, и отложить следующую дозу АСИТ на 2 недели от прививки (см скриншоты под постом, и инструкции в ГРЛС, и у меня по ссылке на яндекс-диск). Последние обзоры осторожно приходят к выводам, что даже и такие интервалы являются избыточными, но пока доказательств накоплено маловато, нельзя утверждать наверняка:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10088876/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9513845/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25599553/

Таким образом точно нет полного запрета на введение вакцин во время курса АСИТ. Чем более плановой и рутинной является необходимость вакцинации - тем строже соблюдаем западные или российские указания. Чем экстреннее ситуация, тем на более сжатые сроки соглашаемся. В один день лучше не вводить, если что - делаем более длинные интервалы между АСИТ и “впихиваем” вакцину в этот плотный график.

Эти и другие тонкости введения вакцин будем разбирать уже послезавтра на очередной мастерской: 11 декабря в 19-00 по Москве.
https://academy.docmed.ru/butriy
https://t.me/docmed_universe/1219

UPD от аллерголога получил дополнения: Сергей, привет! Прочитала статью про вакцинацию и асит, мне кажется важным разделить подъязычную терапию и подкожную. Зарубежные инструкции при подъязычной терапии не требуют медотводов, насколько мне известно.
И фаза набора дозы есть не у всех вариантов подъязычной терапии

Клинический случай об атипичной острой боли в мошонке

Ребенок 4 года и 2 месяца, мальчик, обращается в приемное отделение израильской больницы с болью в правой половине мошонки, с иррадиацией в правую половину живота, тошноту и однократную рвоту. Боли появились за 2 часа до обращения

На осмотре педиатра - припухлость яичка, резко болезненная пальпация правого яичка, на УЗИ - видно жидкость вокруг яичка и не видно кровоток. Ранее педиатры уже видели жидкость в оболочках, рекомендовали наблюдение.

КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ Диагноз? Действия?

Разумеется, это перекрут яичка, нужна срочная урологическая операция, пока не начался некроз.

Вызвали уролога, уролог пришел, и помимо прочего, при осмотре заметил, что температура кожи повышена, измерили - 38,5 (при осмотре педиатра за 20 минут до - не было). Для перекрута это не характерно.

КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ Что-то дополнительно нужно сделать из обследований?

Живот мягкий, яичко резко болезненное, есть гидроцеле вокруг, само яичко прощупать невозможно. В приемнике проведен общий анализ крови (лейкоциты 10), и взят с-реактивный белок (0,5). Ребенка берут на урологическую операцию.

На операции внезапно - перекрута нет, есть несколько кист семенного канатика, с прозрачным содержимым (случайная находка); признаков ни перекрута яичка, ни перекрута придатка яичка нет, эпидидимита тоже нет. Провели только ревизию, вышли. Перевели ребенка в палату.

На следующий день лихорадка 39, общий анализ крови лейкоциты 20, срб 6. Пришли результаты ПЦР - отрицательные на все респираторные вирусы, моча - 1 эритроцит в поле зрения, нет нитритов и лейкоцитов.

Жалобы на боли в правой половине живота продолжаются, в области яичка небольшая припухлость.

КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ а теперь какой диагноз вероятнее всего?

Делают УЗИ аппендикса - 1 см в поперечном сечении (очень увеличен). Локализация аппендикса типичная. Идут на вторую операцию: лапаротомия - флегмонозный аппендицит и уже местный перитонит. Удаляют, санируют.

Наутро - нет температуры, боли в животе прошли. На следующий день после операции правое яичко так и продолжает болеть.

После установления верного диагноза перечитали протоколы осмотров 5 врачей - и в приемном, и в отделении, включая профессора урологии, специалиста-педиатра и тд - везде живот мягкий, безболезненный, без признаков раздражения брюшины.

КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ как можно было избежать этой врачебной ошибки?

1) Следует помнить правило: смотри яички, когда жалобы на живот; и смотри живот, когда жалобы на яички.

2) Тошнота, рвота, боль в животе, в мошонке - это показания к операции. Но не водянка - она нечастый признак.

3) TWIST scale (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion, TWIST, Обследование Яичек на Ишемию и Подозрение на Перекрут)
https://www.mdcalc.com/calc/10440/testicular-workup-ischemia-suspected-torsion-twist
она сделана как раз для таких спорных случаев. Но в этот раз даже она показывала высокий риск перекрута яичка. И температуру она не учитывает.

Водянка тоже нередкий признак перекрута. Так что в принципе неясно как можно было предупредить ошибку в этом случае. Выполнить УЗИ аппендикса одновременно с УЗИ мошонки, разве что - несмотря на то что на аппендикс не указывало ничто, кроме собственно правой стороны болей и повышения температуры.

Апдейт, после осмотра еще через день - температуры нет, ребенок заметно бодрее выглядит, но плачет и жалуется на боль в мошонке - опухшая, симметричная, горячая, красная. Bedside US (УЗИ у постели больного) - усиленный кровоток в утолщенной почти до 10-15 мм коже мошонки. Сами яички с хорошим кровотоком.

То есть начался бактериальный целлюлит. Получает два антибиотика (цефтриаксон и метронидазол), добавили третий - цефазолин (цефтриаксон не перекрывает стафилококк)

Целлюлита не было при поступлении, появился позже, 3й день после операции - может быть как самостоятельная болезнь (которая отвлекла от аппендицита), так и раневая инфекция (осложнение первой, ошибочной операции). Возможно и перитонеальный гной натек в гидроцеле.

PS Проблема иррадиации боли (особенно от непарных или асимметрично расположенных органов) - не редкость в медицине, вспомним хотя бы необходимость выполнения ЭКГ при острой беспричинной боли в левой руке.

Под постом - фото УЗИ аппендикса (проведено после первой операции).

Этот клинический случай предоставил коллега из Израиля, врач-уролог Дмитрий Лерман @dlerman Кейс осуждался в рабочих чатах врачей с платформы удаленных консультаций Экспресс-доктор https://express.doctor/ru/?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67