Что делать, если проглоченная батарейка попала в желудок? Клинический случай

Я часто пишу о проглатывании детьми плоских батареек. Я хочу, чтобы это отпечаталось в памяти на уровне рефлекса, и у родителей, и у коллег. Чтобы никому в голову не могло прийти ждать и терять время (вместо того, чтобы ехать срочно в больницу) после проглатывания ребенком батарейки. Главный риск проглатывания батарейки в том, что она часто застревает в пищеводе и начинает его повреждать сразу тремя способами:
- механическим давлением на близлежащие ткани;
- вытеканием из нее едких химических веществ;
- электрическим током, вызывающим электрохимический ожог в тканях к которым батарейка прикасается.

Посмотрите еще раз видеоролики из этого поста, они очень наглядно показывают процесс “шипения” батарейки в тканях:
https://vk.com/wall-141911698_4117
https://t.me/DrButriy/7109

Помните, что повреждение батарейкой пищевода начинается уже через 15 минут, а значимые повреждения (которые потом будут заживать через рубцевание пищевода, с его сужением и необходимостью бужирования) могут возникать уже после 2 часов стояния батарейки в пищеводе!

Поэтому, если батарейка в пищеводе - никаких вариантов быть не может: надо как можно скорее удалить ее эндоскопом. Но что делать, если она уже прошла пищевод? Если она провалилась в желудок - риск повреждения пищеварительного канала сразу становится низким (но не нулевым), стоит ли лезть эндоскопом, или уже отпустить ее “по течению”?

Эндоскопом можно зайти не во все отделы ЖКТ. Через рот обычно можно достать только до двенадцатиперстной кишки (расположена сразу после желудка), через анус можно дойти чуть выше илеоцекального клапана (место где тонкая кишка переходит в толстую). Между этими частями ЖКТ расположен тонкий кишечник, и вот из него эндоскопом не достать никак, либо ждать, либо (если есть данные за перфорацию и грубые осложнения) входить на полостную операцию на животе. Тонкий кишечник - недосягаемая эндоскопу область, но хорошо то, что по ней батарейка движется быстро, почти никогда там не застревает и не успевает нанести ему значимый вред. Так все-таки, если она еще в желудке, то есть самый опасный участок (пищевод) прошла, но еще досягаема для удаления эндоскопом: стоит ли идти на эндоскопию, или уже ждать? Ответ тут не очевиден, вчера мне пришлось с этим вопросом поразбираться.

Клинический случай:

Вчера поздно вечером на дистанционную консультацию (текстовый чат) обратилась мать полуторагодовалого ребенка за, получается, третьим мнением. Они находятся не в России, ребенок достал из игрушки и проглотил крупную плоскую батарейку. Испугались - поехали в emergency, там выполнили рентгеновский снимок туловища (первая картинка под постом), сказали что батарейка уже в желудке, можно не доставать, тем более что эндоскописта у них нет, к нему пришлось бы ехать 50 км в другую больницу, это не обязательно. Езжайте домой, следите за красными флагами, в течение 7 дней выйдет с калом - если нет, или если будут красные флаги (тяжелая боль в животе, рвота, кровь в стуле), то возвращайтесь.

Мать связалась со знакомым хирургом из России, за вторым мнением, показала ему РГ-снимок. Он не согласился с врачом emergency, сказал что надо удалять пока она в желудке, езжайте в больницу обратно. Тогда мать связалась со мной, я еще не спал и оперативно начал отвечать.

Я не очень силен в рентгенограммах живота и сперва убедился что батарейка именно в желудке, для этого зашел на Радиопедию, ввел в поиске “батарейка в желудке” и посмотрел на каком уровне она должна быть.
https://radiopaedia.org/cases/ingested-button-battery-4
https://radiopaedia.org/cases/ingested-battery-child-1
https://radiopaedia.org/cases/ingested-button-battery-1
Уровень тот - да, она в желудке.

Тогда я открыл гайд североамериканских детских гастроэнтерологов Management of Ingested Foreign Bodies in Children: A Clinical Report of the NASPGHAN Endoscopy Committee 2015
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1097/MPG.0000000000000729
https://disk.yandex.ru/d/rKGRSh6FDGLtBQ
и посмотрел алгоритмы (вторая картинка под постом). Они рекомендуют у детей до 5 лет, и/или если батарейка более 20 мм в диаметре, удалять даже из желудка. Но семья в европейской стране. Тогда решил сравнить с гайдом европейских детских гастроэнтерологов, сперва в краткой версии https://espghan.info/files/EM011875_ESPGHAN_Button_Battery_Advice_Guide_211126_v3_NMA.pdf
потом в полной: Diagnosis, Management, and Prevention of Button Battery Ingestion in Childhood ESGPHAN 2021
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1097/MPG.0000000000003048
и вот они рекомендуют уже не трогать, если пищевод пройден (третья и четвертая картинки под постом).

Получилось противоречие, в двух одинаково уважаемых гайдах, поэтому почитал еще и обзорные статьи, как обычно врачи такое решают:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9091558/ выходило, что действительно обычно из желудка уже не достают.

Тем не менее, мать была сильно встревожена, мне тоже было неспокойно, и я настоял чтобы семья поехала во вторую больницу (где есть эндоскопия), и если к моменту приезда туда батарейка будет еще доступна эндоскопу (не пройдет желудок) то попросить эндоскопическое удаление.

К моменту приезда семьи во вторую больницу - батарейка уже прошла в тонкий кишечник и стала недоступной (см картинку номер 5 под постом, вторую рентгенограмму). Семью развернули домой, ждать.

Сегодня днем мать радостно сообщила о том что уже нашла батарейку в кале, окисленную, почерневшую и с “бензиновыми” разводами. Как выглядит батарейка, прошедшая весь ЖКТ - см последние два фото под постом.

PS слабительные не давал, они не рекомендованы при проглатывании инородных тел. Не ускоряют прохождение по кишечнику, но могут увеличивать риск осложнений. Назначил заниматься обычными занятиями и есть обычную еду. После выхода батарейки тоже никакое обследование или лечение не назначал, нет смысла. Ребенок выглядит совершенно здоровым и счастливым, и не осознает какая серьезная опасность была рядом и миновала.

PPS Иногда коллеги ошибаются, думая (и сообщая семье) что хирурги будут вынимать батарейку с помощью операции на брюшной полости. К счастью, это не так: батарейка либо застревает в пищеводе (самый опасный вариант), либо застревает в желудке (гораздо менее опасный вариант, но осложнения все же возможны), либо проходит привратник и дальше уже идет, как по маслу.

Полостная операция может потребоваться только, если есть признаки прободения кишечника (например, свободный газ в брюшной полости - то есть “серпы” воздуха под диафрагмой), и/или перитонита, обычно это не с батарейками бывает, а с магнитными шариками Неокуб (которые еще опаснее).
https://www.pravmir.ru/eti-shariki-mogut-ubit-vashego-rebenka-dvuhletnej-sashe-vrachi-udalili-kishechnik-iz-za-magnitnoj-igrushki/

Повторю еще раз: родители, будьте осторожны, давая ребенку игрушки на плоских батарейках, и никогда не покупайте детям игрушки на неодимовых магнитах! Помните о высокой опасности проглатывания.

UPD по результатам последнего поста мне в личку написал коллега-эндоскопист, Вадим Олегович Теплов, защитивший кандидатскую на теме лечения детей, проглотивших батарейки. С его разрешения, репостну сообщение в блог целиком, в нем полезные ссылки для коллег, в том числе на диссертацию.

ТГ-канал Вадима Олеговича: https://t.me/teplov_vo/30

Сергей Александрович, доброго времени суток! Извините за беспокойство, не мог остаться в стороне без комментария по поводу поста с батарейками.

Мировым сообществом в различных вариациях in vitro и in vivo было доказано, что основным и первичным механизмом ожога батарейкой в ЖКТ является реакция электролиза («Патогенез», с.15). Все остальные механизмы возникают вторично и через какое-то время.
Отдельно существует великолепный американский сайт, который ведет самую большую статистику ожогов батарейками и их осложнений (механизм и гайдлайн)

Исходя из всех этих данных, ожог возникает только при фиксации в ЖКТ и наличии жидкой среды. Пищевод обсуждать нечего, здесь всё понятно.
В желудке батарейка не может фиксироваться постоянно. В редких случаях возникают эрозии слизистой оболочки из-за какого-то кратковременного «стояния» батарейки в том или ином отделе, но это не несет ни симптоматики, ни осложнений в дальнейшем.
Единственным слабым местом является привратник, но случаи фиксации там батарейки казуистичны (в обзоре в диссертации выше описано два случая, все дети до года).

В тонкой и толстой кишке фиксация не наблюдается. Исключение - дивертикул Меккеля. Опять же казуистические случаи (два описано в обзоре в диссертации выше).

Таким образом, мы правомерно отпускаем детей с батарейкой ниже пищевода ждать инородное тело в стуле (но зависит от размеров ребенка и размеров батарейки).

Будет ли это для вас еще одним доказательством или нет, но совсем недавно я лично удалял большую дисковую батарейку из желудка на 2-е сутки от проглатывания, никаких ожогов она не принесла.

Пост об аппендиците и другом “остром животе” у детей

Жалобы на острую боль в животе у ребенка являются частой причиной тревоги родителей и обращений к педиатру. Чаще всего причины боли в животе не опасны и проходят без лечения, но в некоторых случаях боль может указывать на серьезное заболевание, требующее хирургического вмешательства (для краткости прижился термин “острый живот” - то есть внезапно возникшая боль в животе, связанная с заболеванием, требующим хирургического лечения). Как отличить безопасные причины боли в животе от острого живота - постараюсь рассказать в этой статье.

Я активно готовлюсь к вебинару для детских врачей и любознательных родителей, по болям в животе у детей. По традиции, объединю часть найденного/переведенного для вебинара в общедоступный пост. Если захотите погрузиться подробнее и позадавать вопросы - приходите на вебинар:
https://academy.docmed.ru/butriy
https://t.me/docmed_universe/1287
Итак

§ Основные сведения:

Симптомы и признаки, которые увеличивают вероятность хирургической причины боли в животе:
- лихорадка;
- рвота с желчью и/или кровью;
- кровавая диарея;
- отсутствие кишечных шумов при аускультации живота;
- непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки;
- вынужденное положение тела ребенка;
- усиление боли при при сотрясении брюшины (рукой врача, кашлем, или подпрыгиванием ребенка).

В разном возрасте у ребенка бывают более вероятны одни причины, чем другие (см таблицы под постом). Поэтому возраст может быть подсказкой в диагностике.

У младенцев и детей ясельного возраста врачи должны в первую очередь исключать врожденные аномалии: включая незавершенный поворот кишечника (он же “заворот кишок”), ущемленную грыжу, дивертикул Меккеля, а также инвагинацию кишечника.

У детей школьного возраста причиной острой боли в животе чаще являются запоры (острый каловый завал) и инфекционные причины боли, такие как гастроэнтерит, колит, а также респираторные инфекции и инфекции мочевыводящих путей.

У девочек-подростков врачи должны прежде всего исключать воспалительные заболевания органов малого таза, беременность, разрыв кисты яичника или перекрут яичника.

Стартовые лабораторные анализы включают: общий анализ крови + скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, общий анализ мочи и тест на беременность. Рентгенография брюшной полости может использоваться для диагностики запора или непроходимости кишечника.

Ультразвуковое исследование является первоначальным выбором у детей для диагностики холецистита, панкреатита, кисты яичника, перекрута яичника или яичка, воспалительных заболеваний органов малого таза, патологий, связанных с беременностью, и аппендицита.

Аппендицит является наиболее распространенной хирургической причиной острой боли в животе, с пиком заболеваемости в подростковом возрасте. Если аппендикс нечетко виден на УЗИ, для подтверждения диагноза можно использовать компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.

У детей до 5 лет почти всегда боль локализуется около пупка, это связано с незрелостью “солнечного сплетения” нервов. После 5 лет ребенок уже может более четко показать локализацию болей. Чем дальше боль от пупка, тем больше стоит насторожиться, особенно у детей до 5 лет.

§ ВАЖНО! Как только появилось обоснованное подозрение на острый живот - ребенку следует запретить принимать пищу, питье и лекарства через рот. Пища держится в желудке от 2 до 8 часов, если потребуется операция - наркоз опасно давать на полный желудок, может начаться рвота с аспирацией. Поэтому хирургам либо придется промывать желудок (это страшно и мучительно для ребенка), либо придется откладывать операцию на несколько часов (что увеличивает риск осложнений).

Дальше коротко пройдемся по основным причинам боли в животе и как их распознать.

§ Как выглядит аппендицит?

Острый аппендицит - это воспаление червеобразного отростка толстой кишки, слепо заканчивающегося небольшого придатка кишечника.