В телеграме появился канал про гастроэнтерологию, его ведёт врач Алексей Головенко. Описание канала вам понравится: «Никаких посевов на "дисбактериоз", скрининга колоректального рака по онкомаркерам, диагнозов "панкреатит" по УЗИ и "гастритов" без биопсии». И вот, например, хороший текст про гастрит, который якобы есть у каждого, — http://telegra.ph/Sovetskij-gastrit-01-08. Всем, кто заботится о своём желудке и кишечнике, мы очень рекомендуем перейти по ссылке — t.me/GastroPub.

Никогда не было, и вот опять (с)
В Киеве крупная вспышка кори, люди массово заразились при посещении цирка, артисты которого были больны на момент выступления.

Теперь пойдет эпидемия по городу - это почти неизбежно.

Ну и, разумеется, почти все заболевшие были непривиты из-за отказа от вакцинации

https://www.ukrinform.ru/rubric-kyiv/2379513-v-kieve-vspyska-kori-cislo-zabolevsih-perevalilo-za-polsotni.html

https://kiev.express/ofytsyalno-ustanovleno-chto-v-tsyrke-ko/

«Шишечка внутри века». Что-то много вопросов стало на эту тему. Два слова про это.

Если у ребенка (или у взрослого) под кожей любого века, при открытом или закрытом глазе виднеется и/или ощущается шишечка, то это, почти всегда, халязион (chalazion). Если эта шишечка расположена на самом краю века, и даже имеет гнойную головку - то это ячмень (stye, он же hordeolum).

Других вариантов почти нет, редкие болезни типа простого герпеса на веке и чрезвычайно редкие болезни, типа опухолей века, лейшманиоза и проч - сейчас не рассматриваем.

Ячмень болит, зудит, горячий. Халязион не тревожит ничем - разве что косметическим дефектом. Исключение - вторично инфицированный халязион, но там первичная тактика как при ячмене.

Воспалительные заболевания век (ячмень, инфицированный халязион, конъюнктивит и тд) лечатся антибиотиками: местными (капли, мази) и, редко, системными (таблетки).

Халязион часто проходит сам или от самых простых мер: теплого массажа. Халязион по сути своей - скопление кожного сала, или, чтобы уж совсем понятно, маргарин под кожей. Выход из сальной железы закупорен а сало продолжает вырабатываться и копится.

1) Поэтому первый этап лечения: нагреть его (теплые компрессы) и «выдавить», пока «маргарин» жидкий от тепла (массаж века). Чтобы при массаже пальцы скользили по веку - нужна смазка, но не жирорастворимая (не масло!), а водорастворимая (как слеза). Как ни странно, лучше всего подходит для этого детский шампунь «без слез». Им смазываются чистые пальцы, делающие массаж века.

Давление при массаже умеренное, без фанатизма - дискомфорт и боль доставлять ребенку не нужно. Компрессы и массажи делаем раза три в день, пару недель. Если не помогло (халязион не проходит больше месяца) - идем сдаваться окулисту.

2) Сначала глазной врач предложит сделать укол в веко, обычно однократно. Это не так страшно, как может показаться. Это безопасно и эффективно почти всегда.

3) Если вдруг укол не помог - окулист предложит маленькую операцию по иссечению халязиона.

4) Вот если халязионы упорно не проходят, появляются снова и снова - это может стать проблемой, и потребовать более детального обследования.

Крайне нежелательно игнорировать халязион многие месяцы - он давит на глаз при каждом моргании и в покое, и может мало-помалу привести к астигматическому нарушению зрения или даже снизить остроту зрения.

Подробнее для пациентов: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=98668
Подробнее для коллег: https://emedicine.medscape.com/article/1212709-overview

Господи, какой мрак опять

#домашнеенасилие #домашнее_насилие

https://life.ru/t/%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F/1077917/kak_ubiut_toghda_i_prikhoditie_politsiia_nie_priedotvratila_ubiistvo_molodoi_matieri

Пью антибиотики: нужно ли "защищать кишечник"
Полный текст в статье, а коротко так:
1. У каждого третьего человека при приеме антибиотика появляется жидкий стул
2. Чаще всего эта реакция проходит самостоятельно
3. Опасность представляет только инфекция Clostridium difficile (~20% случаев диареи)
4. Риск этой инфекции повышен у людей после 65, пациентов, получающих химиопрепараты и иммуносупрессоры, людей с несколькими хроническими заболеваниями или воспалительным заболеванием кишечника (ЯК, БК), а также у госпитализированных пациентов.
5. Для профилактики клостридиальной инфекции пациентам из "группы риска" (п.4) имеет смысл вместе с антибиотиком принимать пробиотик (наиболее эффективный - сахаромицеты)
6. Всем остальным (молодым и практически здоровым) тратить деньги на пробиотики не нужно
7. Доказательства необходимости принимать Флуконазол и другие противогрибковые препараты на период лечения антибиотиками отсутствуют.
8. Повальное профилактическое назначение пробиотиков вместе с антибиотиком не рекомендовано НИ ОДНИМ клиническим руководством. http://telegra.ph/Pyu-antibiotiki-nuzhno-li-zashchitit-kishechnik-01-12

Шея сбоку опухла и болит, или Как отличить паротит от шейного лимфаденита?

#коллегам_лайфхак
(спойлер: сдать кровь на амилазу)

Несколько раз в год сталкиваюсь с ситуацией, когда у ребенка развивается плотный воспалительный отек боковой поверхности шеи, впритык снизу к ушной раковине, и в этом отеке пальпаторно невозможно определить: это воспаление лимфоузла, или околоушной слюнной железы? Остальные симптомы неспецифичные: мягкая лихорадка, недомогание, катар и тд.

Если пациент до меня обращался к педиатру, то ему почти всегда ставят "вирусно-бактериальный лимфаденит", и без всякого дообследования лепят антибиотики. Кто похитрее - ставят "гнойный сиалоаденит", и тоже антибиотики. И совсем никто не пытается разобраться, а что именно поражено. Но это грубая ошибка, нужно сперва определиться - это лимфаденит или паротит (сиалоаденит околоушной железы); если лимфаденит, то гнойный? (например от отита), вирусный? (например от мононуклеоза), или даже зло?; если паротит, то эпидемический? (свинка), вирусный?, бактериальный?, ассоциированный со слюннокаменной болезнью?, аутоиммунный?, поствакцинальный? и тд. При каждом из этих диагнозов будут различаться лечение, тактика, противоэпидемические мероприятия и тд.

То есть, еще раз, если у ребенка под ухом опухло и болит - первый вопрос, который надо решить: поражение в лимфатическом узле или в слюнной железе? Пальпируем, если позадичелюстная ямка свободна, то наверняка лимфаденит (см картинки с анатомией). А если она закрыта отеком - то бабушка надвое сказала. 

И вот тут я обычно использую анализ крови на амилазу. Амилаза (фермент, расщепляющий крахмал до простых углеводов) содержится в организме много где, но 90% его содержится (примерно поровну) в поджелудочной железе и слюнной железе. Поэтому: Hyperamylasemia is most commonly the result of pancreatitis or parotitis,.. 
https://emedicine.medscape.com/article/186389-overview#a2

Если при повышенной амилазе все же нельзя исключить панкреатит (ну вдруг, помимо отека под ухом - есть еще симптомы в животе), то, помимо анамнеза и осмотра, может помочь расчет амилазокреатининового клиренса:

The amylase-to-creatinine clearance ratio (ACR) can help differentiate acute pancreatitis from other conditions [16] . This ratio is calculated using the following equation: ACR = (amylase [urine] X creatinine [serum])/(amylase [serum] X creatinine [urine]) X 100 An ACR of greater than 5% suggests acute pancreatitis.
https://emedicine.medscape.com/article/186389-overview#a4

То есть логика проста: если это лимфаденит, слюнная железа не поражена, амилаза в кровь массивно не выбрасывается - ее уровень будет в норме. Если паротит - уровень будет повышен. Чувствительность/специфичность метода не очень высокие, но цена копеечная, делается быстро - почему бы с этого не стартовать? Ну и С-реактивный белок заодно, раз уж в вену залезем - чтобы лучше понять, нужен ли антибиотик https://vk.com/wall-141911698_659

Диастаза (амилаза мочи) также может использоваться для этой цели, но у этого метода есть крупные недостатки: 

* мочу нужно исследовать сразу после сбора, теплой - а это вряд ли возможно вне стационара
* специфичность и чувствительность такого анализа, даже при соблюдении технических требований, довольно мала:
Because findings of urinary amylase are relatively nonspecific, calculations for urinary amylase excretion have almost no clinical value. Generally, the ACR measurement has been abandoned, except to confirm a diagnosis of macroamylasemia, which is characterized by a low ACR.
https://emedicine.medscape.com/article/186389-overview#a4

... Я прошу прощения у тех коллег, которым кажется что я сейчас объясняю скучные и очевидные вещи, мне и самому так кажется. Но из нескольких десятков детей, прошедших через меня с подозрением на неэпидемический паротит, амилаза врачами не назначалась никому, в том числе ребёнку с рецидивирующими паротитами неясной этиологии (!). В лучшем случае назначался только ОАК. Им вслепую прописывают антибиотики при каждом обострении, через какое-то время они выздоравливают, и никто даже не пытается узнать: какой именно

орган поражался, нужны ли были антибиотики, какой прогноз на будущие рецидивы, каков риск стойкого поражения околоушной слюнной железы (и развития синдрома сухого рта) и тд. Поэтому решил побыть Капитаном Очевидность и написать этот пост.

Подробнее:
https://www.aafp.org/afp/2014/0601/p882.html

https://emedicine.medscape.com/article/882461-overview

PS Пациентам, которые иногда звонят мне с вопросом "у ребёнка опухла шея сбоку и болит, приходил участковый, пописал антибиотик - нам его давать?" Если вы осилили прочесть этот пост, надеюсь вам станет понятнее, почему я не могу ответить вам без осмотра.

#паротит #сиалоаденит #лимфаденит

Меня просто завалили вопросами по менингококку после очередного поста на фейсбуке про гибель бедной девочки. Честно говоря, паника и ажиотаж немного смущают и даже расстраивают. Неужели действительно надо писать страшилки в фейсбук, чтобы как-то заинтересовать людей? Мы пишем из раза в раз просветительские тексты на разные темы, но без фотографии милых лиц погибших детей это не работает? Вас правда надо пугать и манипулировать детскими смертями, чтобы дошло?
Ничего необычного, к сожалению, не произошло. Нет никакого подъёма менингококка, он убивает всё это время, пока вы занимаетесь своими делами. Нечасто, но равномерно. Смертность от менингококкового менингита около 10—15%, от менингококкового сепсиса (менингококцемии) не меньше 40%, причём в последнем случае смерть настигает в интервале от нескольких часов до пары дней, и в худших случаях едва ли можно что-то эффективное предпринять.
Я лично сталкивался с менингококком два или три раза, в одном случае ребёнок погиб.
Чтобы менингококк не убивал, мы прививаем своих пациентов. Примерно 98% моих пациентов получают Менактру – вакцину, которая хорошо защищает примерно от половины менингококков и умеренно защищает от другой половины. Некоторые из них, кто ездит в Европу, по моей рекомендации делают там Bexsero – вакцину, которая уверенно защищает от второй половины (и ещё немного – от гонореи). Эти вакцины не входят и не войдут в наш грешный календарь, делать их надо за свой счёт, но уж простите. Бесплатная медицина – это вообще вредный миф.
Девочка, которая погибла, не была привита от менингококка.
Менактра делается с 9 месяцев, дважды с разницей в 3—6 мес. Если начали после 2 лет – однократно. В любом возрасте (я привился в 30+). Bexsero делается c 2 месяцев, дважды с разницей в месяц. В России её нет и не планируется.
Простите за мой тон, я и правда расстроен.

Родителям об энурезе

Многие дети не могут удержать мочу по ночам до утра. Раньше энурез как диагноз выставлялся ребенку, если он не удерживал мочу после 5 лет, теперь - только после 7ми. Но многие дети изредка (раз в месяц) мочат кровать даже до 11-14 лет. Это неприятно, но само по себе не опасно. Это почти никогда не говорит о наличии патологических анатомических дефектов мочевой или нервной системы, это обычно связано просто со "слишком глубоким" сном ребенка, и почти всегда проходит само. То есть даже если вы просто будете игнорировать энурез - он проходит без последствий чуть реже чем всегда. От этого нужно отталкиваться.

Каковы тогда цели лечения, стоит ли вмешиваться, если пройдет само?
1) Нужно не пропустить "большую болезнь". Прежде всего нельзя игнорировать инфекции мочевых путей, особенно связанные с энурезом.
2) Нужно не допустить "комплексов" у ребенка на этой почве. Как из-за насмешек сверстников, так и из-за чрезмерной тревоги, хождения по врачам и применения разного лечения - со стороны родителей. Вариант насмешек со стороны родителей - не хочу даже рассматривать, надеюсь это всем понятно.

Помните, что все методы лечения - весьма тяжелы для ребенка, а поэтому нужно чтобы ребенок сам хотел лечиться, а не делал это из под палки. Помните, что лечение не должно быть тяжелее болезни.

Замотивируйте ребенка: пять сухих ночей - и ты получишь маленький приз. Гарантированно, без обманов и попятных. 2 недели сухих ночей подряд (ну или месяц) - и суперприз. Только после этого начинайте лечение . Сначала с простого - ограничение жидкости по вечерам, пробуждение в середине ночи в туалет. Потом - более сложное.

Подробнее: прочтите эту статью. Если видите необходимость в лечении мочевой сигнализацией или десмопрессином - сперва обсудите это со своим педиатром.

http://medspecial.ru/for_patients/7/300/

#энурез

Коллегам об энурезе
https://medi.ru/info/13297/

Коллегам. Пост об артритах у детей

Эта тема всегда была для меня большим темным пятном. Пациенты с болью в суставах в кабинете педиатра - не редкость, но обычно это банальный самопроходящий транзиторный синовит http://medspecial.ru/for_patients/7/29483/, или простой в диагностике септический артрит - который я сразу отдаю хирургам, или еще что-то нетрудное.

Но я знал, что рано или поздно столкнусь со сложным дифдиагнозом артритов, так и случилось: в новогодние праздники моя постоянная пациентка пяти лет заболела мигрирующим полиартритом с субфебрилитетом. Сперва я принял это за ревматическую атаку, был один большой и два малых критерия Джонса, но АСЛ-О и посев на БГСА пришли отрицательными, СРБ в норме, СОЭ умеренно повышенная - выдохнули, начали искать дальше.

Вот уже неделю я почти все свободное время лопачу материалы по дифдиагностике полиартритов, в моей голове хоть немного начала образовываться система, вместо изначальной каши. Нашел много крутых материалов, самые интересные сложу в этот пост, чтобы и самому не потерять, и другим пригодятся.

Итак, начинать изучение проблемы дифдиагноза полиартритов я бы посоветовал с этой статьи (она в открытом доступе)
https://www.aafp.org/afp/2015/0701/p35.html

Затем эта статья (внезапно индийская, но очень классная) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20734164/
Закрытый доступ, бесплатно - через СциХаб

И потом еще эта, американская (она больше о моноартритах, но уж очень хорошая)
http://pedsinreview.aappublications.org/content/32/11/470
Тоже закрытый доступ, да будет благословен СциХаб

К слову, простейший способ скачивания через Sci-Hub это бот-канал в Телеграм: t.me/scihubot Предельно просто: шлете боту ссылку, он отвечает есть ли у него эта статья, если есть - тут же приложенным pdf файлом вам ее высылает. Врачам приложение Телегам на смартфон стоит установить хотя бы ради этого бота.

После прочтения этих трех статей, уже можно определиться, на что больше всего похож случай у вашего пациента, и дальше искать уже конкретные диагнозы в emedicine или еще где-нибудь, например так: https://google.gik-team.com/?q=emedicine+child+polyarthritis

Моей пациентке из дополнительных обследований назначено (не претендую на полноту и правильность)
- АСЛ-О (для подтверждения факта недавней БГСА-инфекции)
- С-реактивный белок (самый чувствительный, но неспецифичный анализ острой фазы воспаления)
- Общий анализ крови (для оценки воспалительных изменений)
- Посев из зева на стрептококк группы А (тот самый случай, когда классический посев гораздо предпочтительнее Стрептатеста)
- ЭКГ, ЭХО-КГ (боялся ревматических поражений)
- Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
- Антинуклеарный фактор (АНФ)
- Ревматоидный фактор
- Кровь на хламидии, консультации кардиоревматолога и ортопеда.

Часть анализов еще не готова, но уже по полученным ясно что это не ревматическая атака, и вряд ли что-то серьезное; ставлю на полное выздоровление в ближайшие недели. На лечении НПВС - быстрая положительная динамика. Но в первую неделю ребенок меня напугал.

#полиартрит #артрит #артрит_у_детей