UPD, забыл указать КФК - тоже в норме. Это не дебют мышечной дистрофии, и не IgA васкулит
👍52❤39🤔20🐳4
UPD2 (дополнение от мамы)
Только телемост был из-за того, что хотели вообще изначально отправить на госпитализацию в московский центр (по мнению ревматолога, нам нужна была генно-инженерная терапия в нашем случае. А не метотрексат).
❤73🤔23👍6🔥4👎2
Итак, ответ на вчерашнюю загадку о мальчике с избирательностью питания, который перестал ходить из-за болей в ногах и синяков на голенях.
https://t.me/DrButriy/8491
https://vk.com/wall-141911698_4439
1) это тяжелый дефицит витамина С, то есть цинга
2) метотрексат отменить немедленно, он не нужен, улучшение началось после него, но не благодаря ему
3) посмотреть ферритин и решить; ARFID конечно сказывается на запасах железа, но дефицит витамина С и сам по себе запросто способен спровоцировать анемию.
Я работаю педиатром 15 лет и впервые поставил этот диагноз. ЦИНГА, офигеть! Та самая, что у Джека Лондона описана, и у древних моряков там всяких. С той лишь особенностью, что у взрослых она проявляется обычно выраженной слабостью, кровотечениями из десен и выпадением зубов, а у детей эти симптомы догоняют на самых поздних стадиях, а на средних стадиях - беспокоят обычно боли в ногах, синяки и анемия.
§ Как верифицирован диагноз?
В идеале - нужно было провести анализ на витамин С на пике симптомов, до старта лечения. К сожалению, семья обратилась ко мне в конце мая, а витамин С мама стала давать сразу после выписки из стационара (диагноз не был известен, просто так решила подавать, интуитивно, не ест же овощей/фруктов совсем) - окно возможностей было упущено.
Ребенок впечатлительный, долго опасался даже пробовать ходить на ногах после эпизода боли. По учебникам, старт терапии витамином С приводит к полному исчезновению болей в ногах уже через 3-5 суток терапии, наш пациент расходился только через 2 недели, но все же я считаю диагноз цинги подтвержденным пробной терапией, учитывая хрестоматийные симптомы и типичный анамнез.
§ Как вы пришли к диагнозу?
1) Онлайн консультации в стиле “второе мнение”, и вообще консультации по типу “разбора полетов”, то есть уже после того как основная неопределенность и пик страстей уляжется - хороши тем, что ты можешь взглянуть на ситуацию объективно, со стороны, и данных у тебя куда больше, чем было у врача, видевшего ребенка с самого начала. Многое коллеги исключили до меня проведенными обследованиями, многое можно было отбросить по катамнезу и динамике симптомов. Например, васкулит Шенлейн-Геноха бывает стартует с изолированного суставного синдрома, и первые 2 недели сыпи нет, но потом пальпируемая пурпура все же обязана догнать. Или синдром Гийена-Барре может так начинаться, но потом должно добавиться остальное, да и ЭНМГ на пике симптомов не могла уже быть нормальной.
При этом все же ЮИА был совершенно не обоснован, а ARFID и вовсе не описан в выписке (о нем я узнал из разговора с мамой, а не из меддокументов) - значит пищевые дефициты остались у коллег в слепой зоне.
2) Я много работаю с детьми с ARFID и всегда предупреждаю семьи, что вред от настолько сильной пищевой избирательности почти всегда исключительно психологический (лет до 5-8 больше стрессует мама, а позже начинается социализация бурными темпами, и больше стрессует сам ребенок), но иногда ARFID все же приводит к серьезным дефицитам микроэлементов: например, железа или витамина С. И для профилактики назначаю поливитамины курсами.
3) Я читал несколько лет назад в медицинском журнале отчет об одном кейсе цинги у ARFID, удивился тогда (бывает же!) и даже написал об этом блог, в памяти осталось
https://t.me/DrButriy/4640
https://vk.com/wall-141911698_3185
§ А как же находки на КТ, УЗИ и эндоскопиях?
Это известный феномен: нельзя провести пару десятков обследований и получить везде сплошную норму, чисто статистически такое невозможно даже с объективными обследованиями. А уж при оператор-зависимом обследовании у врача (к которому отправили ребенка с неясным диагнозом) всегда возникает соблазн описать минимальную патологию даже при картине полной нормы.
Ни одна из этих находок не является самодостаточной для какого-либо диагноза, и не бьется с остальными находками. А значит, скорее всего, это информационный шум (зачеркнуто) находки, не имеющие клинического значения.
https://t.me/DrButriy/8491
https://vk.com/wall-141911698_4439
1) это тяжелый дефицит витамина С, то есть цинга
2) метотрексат отменить немедленно, он не нужен, улучшение началось после него, но не благодаря ему
3) посмотреть ферритин и решить; ARFID конечно сказывается на запасах железа, но дефицит витамина С и сам по себе запросто способен спровоцировать анемию.
Я работаю педиатром 15 лет и впервые поставил этот диагноз. ЦИНГА, офигеть! Та самая, что у Джека Лондона описана, и у древних моряков там всяких. С той лишь особенностью, что у взрослых она проявляется обычно выраженной слабостью, кровотечениями из десен и выпадением зубов, а у детей эти симптомы догоняют на самых поздних стадиях, а на средних стадиях - беспокоят обычно боли в ногах, синяки и анемия.
§ Как верифицирован диагноз?
В идеале - нужно было провести анализ на витамин С на пике симптомов, до старта лечения. К сожалению, семья обратилась ко мне в конце мая, а витамин С мама стала давать сразу после выписки из стационара (диагноз не был известен, просто так решила подавать, интуитивно, не ест же овощей/фруктов совсем) - окно возможностей было упущено.
Ребенок впечатлительный, долго опасался даже пробовать ходить на ногах после эпизода боли. По учебникам, старт терапии витамином С приводит к полному исчезновению болей в ногах уже через 3-5 суток терапии, наш пациент расходился только через 2 недели, но все же я считаю диагноз цинги подтвержденным пробной терапией, учитывая хрестоматийные симптомы и типичный анамнез.
§ Как вы пришли к диагнозу?
1) Онлайн консультации в стиле “второе мнение”, и вообще консультации по типу “разбора полетов”, то есть уже после того как основная неопределенность и пик страстей уляжется - хороши тем, что ты можешь взглянуть на ситуацию объективно, со стороны, и данных у тебя куда больше, чем было у врача, видевшего ребенка с самого начала. Многое коллеги исключили до меня проведенными обследованиями, многое можно было отбросить по катамнезу и динамике симптомов. Например, васкулит Шенлейн-Геноха бывает стартует с изолированного суставного синдрома, и первые 2 недели сыпи нет, но потом пальпируемая пурпура все же обязана догнать. Или синдром Гийена-Барре может так начинаться, но потом должно добавиться остальное, да и ЭНМГ на пике симптомов не могла уже быть нормальной.
При этом все же ЮИА был совершенно не обоснован, а ARFID и вовсе не описан в выписке (о нем я узнал из разговора с мамой, а не из меддокументов) - значит пищевые дефициты остались у коллег в слепой зоне.
2) Я много работаю с детьми с ARFID и всегда предупреждаю семьи, что вред от настолько сильной пищевой избирательности почти всегда исключительно психологический (лет до 5-8 больше стрессует мама, а позже начинается социализация бурными темпами, и больше стрессует сам ребенок), но иногда ARFID все же приводит к серьезным дефицитам микроэлементов: например, железа или витамина С. И для профилактики назначаю поливитамины курсами.
3) Я читал несколько лет назад в медицинском журнале отчет об одном кейсе цинги у ARFID, удивился тогда (бывает же!) и даже написал об этом блог, в памяти осталось
https://t.me/DrButriy/4640
https://vk.com/wall-141911698_3185
§ А как же находки на КТ, УЗИ и эндоскопиях?
Это известный феномен: нельзя провести пару десятков обследований и получить везде сплошную норму, чисто статистически такое невозможно даже с объективными обследованиями. А уж при оператор-зависимом обследовании у врача (к которому отправили ребенка с неясным диагнозом) всегда возникает соблазн описать минимальную патологию даже при картине полной нормы.
Ни одна из этих находок не является самодостаточной для какого-либо диагноза, и не бьется с остальными находками. А значит, скорее всего, это информационный шум (зачеркнуто) находки, не имеющие клинического значения.
❤240🔥98👏64😱39👍22😁1🤔1😢1
§ Вы противоречите сильным очным врачам, и московскому консилиуму, отменяете их лечение. Не слишком ли смело для онлайн-консультанта? Не боитесь навредить ребенку?
Тут нет хорошего выхода, и нет исчерпывающего/верифицирующего обследования. Если мы продолжаем метотрексат без оснований - мы вредим ребенку (нарушаем принцип “лечение не должно быть тяжелее болезни”), если отменяем и получаем обострение ЮИА - тоже вредим. Но во втором случае мы хотя бы убедимся что метотрексат реально необходим, и вернемся к нему. Тогда как если это цинга - отмена метотрексата не вызовет второй волны симптомов (на это мой расчет и есть).
Многие диагнозы в педиатрии ставятся чисто клинически, без железобетонной верификации анализами - тот же ARFID. Нет, я не боюсь тут навредить ребенку. Если суставной синдром вернется, или новые симптомы (того же Крона) обострятся - мама сможет мне написать, и если обострение не будет “биться” с актуальным питанием ребенка, то, разумеется, мы вернемся к диагностическому поиску. Но пока эта птица выглядит как утка, плавает как утка и крякает как утка - следует предполагать что это и есть утка.
§ Где почитать подробнее про цингу вообще, и про цингу при ARFID в частности?
Тут:
родителям
https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/scurvy
https://uteka.ru/articles/bolezni/tsinga/
https://polyclinika.ru/tech/tsinga-simptomy-i-lechenie/
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24318-scurvy
https://dontforgetthebubbles.com/scurvy/
коллегам
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10296835/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4411344/
https://www.frontiersin.org/journals/pediatrics/articles/10.3389/fped.2022.981908/full
https://journalmsr.com/scurvy-in-pediatrics-revisiting-a-historical-disease-a-report-of-two-children/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10285571/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12096419/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002962925017288
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10501761/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12487768/
https://www.medscape.com/viewarticle/missed-nutritional-deficiencies-can-mimic-rheumatologic-2026a10008w8
Скриншоты под постом взяты из этих ссылок. Как видите, не такая уж и редкость, публикаций немало.
§ Если ARFID ведет к авитаминозу, да еще ТАКОГО масштаба, наверное, следует давать таким детям поливитамины по умолчанию? Может, стоит вообще всем детям давать их по умолчанию?
Отвечал на этот вопрос в этом посте:
https://t.me/DrButriy/2958
https://vk.com/wall-141911698_2260
При ARFID - скорее да, остальным - скорее нет. Не забывайте о риске передозировки витаминами, особенно опасны гипердозы жирорастворимых витаминов (KEDA). Поэтому без фанатизма, все в меру.
§ Где больше узнать об ARFID?
К счастью, информации об этом сложном расстройстве на русском все больше. Можно посмотреть посты поиском по моему блогу, например эту лекцию
https://t.me/DrButriy/6834
https://vk.com/wall-141911698_4052
Можно читать педиатров, психиатров и feeding-терапистов. Многие из них, кстати, соберутся скоро вот на этой конференции, рекомендую ее коллегам, интересующимся темой ARFID и PFD
https://t.me/childpsychiatrist/160
https://takhappens.zenclass.ru/public/product/d3b3542f-3aa3-4f52-b354-eed601cc8267/tariffs
Тут нет хорошего выхода, и нет исчерпывающего/верифицирующего обследования. Если мы продолжаем метотрексат без оснований - мы вредим ребенку (нарушаем принцип “лечение не должно быть тяжелее болезни”), если отменяем и получаем обострение ЮИА - тоже вредим. Но во втором случае мы хотя бы убедимся что метотрексат реально необходим, и вернемся к нему. Тогда как если это цинга - отмена метотрексата не вызовет второй волны симптомов (на это мой расчет и есть).
Многие диагнозы в педиатрии ставятся чисто клинически, без железобетонной верификации анализами - тот же ARFID. Нет, я не боюсь тут навредить ребенку. Если суставной синдром вернется, или новые симптомы (того же Крона) обострятся - мама сможет мне написать, и если обострение не будет “биться” с актуальным питанием ребенка, то, разумеется, мы вернемся к диагностическому поиску. Но пока эта птица выглядит как утка, плавает как утка и крякает как утка - следует предполагать что это и есть утка.
§ Где почитать подробнее про цингу вообще, и про цингу при ARFID в частности?
Тут:
родителям
https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/scurvy
https://uteka.ru/articles/bolezni/tsinga/
https://polyclinika.ru/tech/tsinga-simptomy-i-lechenie/
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24318-scurvy
https://dontforgetthebubbles.com/scurvy/
коллегам
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10296835/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4411344/
https://www.frontiersin.org/journals/pediatrics/articles/10.3389/fped.2022.981908/full
https://journalmsr.com/scurvy-in-pediatrics-revisiting-a-historical-disease-a-report-of-two-children/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10285571/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12096419/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002962925017288
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10501761/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12487768/
https://www.medscape.com/viewarticle/missed-nutritional-deficiencies-can-mimic-rheumatologic-2026a10008w8
Скриншоты под постом взяты из этих ссылок. Как видите, не такая уж и редкость, публикаций немало.
§ Если ARFID ведет к авитаминозу, да еще ТАКОГО масштаба, наверное, следует давать таким детям поливитамины по умолчанию? Может, стоит вообще всем детям давать их по умолчанию?
Отвечал на этот вопрос в этом посте:
https://t.me/DrButriy/2958
https://vk.com/wall-141911698_2260
При ARFID - скорее да, остальным - скорее нет. Не забывайте о риске передозировки витаминами, особенно опасны гипердозы жирорастворимых витаминов (KEDA). Поэтому без фанатизма, все в меру.
§ Где больше узнать об ARFID?
К счастью, информации об этом сложном расстройстве на русском все больше. Можно посмотреть посты поиском по моему блогу, например эту лекцию
https://t.me/DrButriy/6834
https://vk.com/wall-141911698_4052
Можно читать педиатров, психиатров и feeding-терапистов. Многие из них, кстати, соберутся скоро вот на этой конференции, рекомендую ее коллегам, интересующимся темой ARFID и PFD
https://t.me/childpsychiatrist/160
https://takhappens.zenclass.ru/public/product/d3b3542f-3aa3-4f52-b354-eed601cc8267/tariffs
🔥164👍86❤79👏19😱8
Искусственный интеллект (ИИ) плотно входит в нашу жизнь, делает ее удобнее отчасти, а отчасти вызывает опасения что скоро он всех нас заменит. Моя последняя загадка про цингу у мальчика с избирательностью в питании вызвала в нескольких профессиональных чатах врачей обсуждения про роль ИИ в практике врача.
Действительно, если просто скопировать текст загадки в ИИ, и задать простейший промт, типа “Я педиатр. Опираясь на AAP uptodate pubmed ответь на эти клинические вопросы” то ИИ выдает вам бескомпромиссный ответ, то есть не варианты в порядке убывания даже, а ОДИН ответ - см скриншоты. Я использовал ИИ встроенный в браузер гугл хром, но подойдет почти любой другой ИИ (Дипсик, Перфлексити, чат GPT и тд).
Лично я пока вижу только один аспект вреда от ИИ: неинтересно загадывать клинические загадки. Пока оформляешь кейс в текстовую форму - итак теряется часть клинического процесса, уже упрощаешь задачу, уже делаешь часть работы за отвечающих. А теперь еще и каждый может закинуть этот готовый текст загадки в ИИ, и получить ответ, не напрягая извилины. Но это совсем не то же самое что поставить верный диагноз в реальной практике: самому собрать анамнез, назначить нужные обследования (не слишком много, ничего лишнего; но и не слишком мало), донести его до семьи и коллег (особенно вопреки уже сформированному мнению), составить маршрут получения помощи с учетом реальной обстановки в городе/стране и поддерживать семью в процессе получения помощи, отслеживать побочные явления и всякие новые вводные и коморбидности и тд.
Есть конечно и такие тревожные мнения
https://t.me/medicine_for_sad/2377
https://vk.com/wall10208768_6687
Но я пока полон оптимизма, и вижу от систем поддержки принятия клинических решений на базе ИИ - больше пользы, чем вреда))
Я сейчас часто использую ИИ вместо поиска в Гугле, вношу ключевые клинические вводные, ввожу запрос и даю референсные сайты, на которых опираться при поиске ответов (если речь о вакцинах - то CDC ACIP ECDC WHO или immunize.org, если речь про болезни то uptodate pubmed AAP, если речь про лекарства то drugs.com RXlist uptodate и тд) и смотрю не только сам ответ, но и ссылки на статьи, на основе которых он дает ответ. ИИ кстати имеет доступ к фуллтексту многих научных статей которые никакой Sci-Hub пока не умеет открыть, и хоть сам текст показать вам не может (авторское право) но при рекомендациях их уже учитывает, и даже краткую выжимку из статьи может достать.
Так что предлагаю не бояться прогресса а пользоваться им в практике. Но при решении клинических загадок - стараться все же без него. А то неспортивно, знаете ли)))
Действительно, если просто скопировать текст загадки в ИИ, и задать простейший промт, типа “Я педиатр. Опираясь на AAP uptodate pubmed ответь на эти клинические вопросы” то ИИ выдает вам бескомпромиссный ответ, то есть не варианты в порядке убывания даже, а ОДИН ответ - см скриншоты. Я использовал ИИ встроенный в браузер гугл хром, но подойдет почти любой другой ИИ (Дипсик, Перфлексити, чат GPT и тд).
Лично я пока вижу только один аспект вреда от ИИ: неинтересно загадывать клинические загадки. Пока оформляешь кейс в текстовую форму - итак теряется часть клинического процесса, уже упрощаешь задачу, уже делаешь часть работы за отвечающих. А теперь еще и каждый может закинуть этот готовый текст загадки в ИИ, и получить ответ, не напрягая извилины. Но это совсем не то же самое что поставить верный диагноз в реальной практике: самому собрать анамнез, назначить нужные обследования (не слишком много, ничего лишнего; но и не слишком мало), донести его до семьи и коллег (особенно вопреки уже сформированному мнению), составить маршрут получения помощи с учетом реальной обстановки в городе/стране и поддерживать семью в процессе получения помощи, отслеживать побочные явления и всякие новые вводные и коморбидности и тд.
Есть конечно и такие тревожные мнения
https://t.me/medicine_for_sad/2377
https://vk.com/wall10208768_6687
Но я пока полон оптимизма, и вижу от систем поддержки принятия клинических решений на базе ИИ - больше пользы, чем вреда))
Я сейчас часто использую ИИ вместо поиска в Гугле, вношу ключевые клинические вводные, ввожу запрос и даю референсные сайты, на которых опираться при поиске ответов (если речь о вакцинах - то CDC ACIP ECDC WHO или immunize.org, если речь про болезни то uptodate pubmed AAP, если речь про лекарства то drugs.com RXlist uptodate и тд) и смотрю не только сам ответ, но и ссылки на статьи, на основе которых он дает ответ. ИИ кстати имеет доступ к фуллтексту многих научных статей которые никакой Sci-Hub пока не умеет открыть, и хоть сам текст показать вам не может (авторское право) но при рекомендациях их уже учитывает, и даже краткую выжимку из статьи может достать.
Так что предлагаю не бояться прогресса а пользоваться им в практике. Но при решении клинических загадок - стараться все же без него. А то неспортивно, знаете ли)))
❤316🔥130👍69😁18💯14😱12🤔3👎1