Упорные запоры у детей: обследование по гайдлайну.
Запоры лечить легко.
😳Это парадоксально звучит относительно заглавной темы, но так и есть.
➡️В подавляющем большинстве случаев надо просто придерживаться довольно простых и понятных подходов.
➡️А также запастись терпением (особенно в случае лечения длительно существующих запоров) и достичь комплаенса с родителями.
➡️Необходимо всего-то один  (редко два) препарата в адекватной дозе и немного объяснений по коррекции поведения.
Но, как всегда, есть исключения из общего правила.
В небольшом проценте случаев нет ответа на лечение и вот тогда начинаются метания.
Частично эта проблема уже обсуждалась здесь.
Я рассказывал о запорах на фоне целиакии, на фоне гипотиреоза и даже пищевую аллергию затронул.
Стойкие к лечению запоры — проблема редкая, но важная для детской гастроэнтерологии.
🥸Хорошо, что эксперты комитета по нейрогастроэнтерологии и нарушениям моторики NASPGHAN уже озадачились этой темой и выпустили свои рекомендации.
В этой статье обсудим мнение экспертов о том, как обследовать таких детей.
✅Что такое упорные (устойчивые к лечению) запоры?
Логика подсказывает, что детей с такими запорами уже полечили правильным образом достаточное время, но эффекта нет.
А как, к примеру, считают  коллеги из других специальностей?
Врачи-ревматологи предлагают называть устойчивыми такие варианты болезни, когда высокоактивные жалобы сохраняются, несмотря на применение нескольких препаратов с разными механизмами действия.
К сожалению, часто запоры объявляются устойчивыми, когда врачи даже не попробовали все стандартные варианты.
Например, в одном из исследований около трети детей, которых направляли в специализированный центр, даже не получали слабительные на постоянной основе!
Не говоря уже о сочетании нескольких слабительных с разным механизмом действия.
❗️Получается, что нет смысла обсуждать тонкости обследования и лечения детей с упорными запорами, пока не налажено использование уже имеющихся и отлично себя показавших гайдлайнов (типа того, что выпущен NASPGHAN/ESPGHAN в 2014 году).
Итак, эксперты решили следующее.
♨️Упорные запоры должны отвечать римским критериям функционального запора.
♨️Ребенок должен получить лечение, соответствующее его возрасту и развитию хотя бы три месяца.
♨️Это лечение должно включать в себя:
▶️осмотические слабительные типа макроголя 
▶️стимулирующие слабительные в правильных дозах, независимо от уже используемых осмотических слабительных
▶️коррекцию поведения (высаживания после приема пищи на горшок/унитаз)
▶️биомеханические вмешательства (правильное положение при дефекации)
У ребенка, несмотря на лечение, сохраняется нарушенное качество жизни, стул два раза в неделю и реже и/или хотя бы один случай каломазания в неделю.
✅Первоначальное обследование при упорных запорах.
История болезни с выявлением красных флагов типа задержки отхождения мекония.
Осмотр, причем с акцентом на области ануса и крестца. 
Обязательно пальцевое исследование прямой кишки.
✅Лабораторные исследования.
Статистики на этот счет недостаточно.
Но эксперты сошлись в том, что:
🔆серологический скрининг на целиакию показан до перехода к инвазивным исследованиям или хирургическому лечению 
🔆скрининг на болезни щитовидной железы показан детям, если есть красные флаги в пользу этого
✅Обзорная рентгенография.
Ценность обзорной рентгенографии брюшной полости при упорных запорах не до конца ясна.
Но это исследование имеет смысл в определенных ситуациях:
нельзя адекватно собрать анамнез
нельзя адекватно провести осмотр
хирургу надо исключить механическую непроходимость или перерастяжение кишечника
✅Исследования транзита по кишечнику.
Для изучения транзита используется два метода.
✅Использования рентгеноконтрастных маркеров.
Эти маркеры через рот (внутри капсулы или просто вперемешку с пищей) дают ребенку одномоментно или несколько раз по схеме и далее оценивают их распределение по кишечнику через определенные промежутки времени.
Это удобный способ выявления замедленного кишечного транзита.

​​Эксперты считают: метод надо проводить детям с противоречивыми данными анамнеза и для отбора на последующую манометрию кишечника. 
Нормальные результаты исследования транзита делаю ненужным проведение манометрии.
✅Сцинтиграфия кишечника.
Смысл метода  — введение нерастворимого изотопа через рот и оценка его распределения по кишечнику в течение трех суток.
Детских нормативов для метода нет, приходится пользоваться протоколами взрослых.
Хорошая корреляция с данными манометрии.
Методика полезна для разделения двух основных механизмов запора — замедленного транзита и задержки в прямой кишке.
Минусы — дорого и не везде доступно.
Эксперты считают: рутинно сцинтиграфия не нужна, но может быть альтернативой радиомаркерам.
✅МРТ поясничного отдела.
Тоже не рутинное исследование.
Эксперты считают, что МРТ поясничного отдела надо проводить, когда:
✔️есть признаки аномалии спинного мозга при обычном или неврологическом осмотре
✔️есть нарушения уродинамики или нейрогенный мочевой пузырь
✔️есть особенности в данных аноректальной манометрии (спазмы ануса и продленная релаксация ануса на небольшое раздувание баллона)
✅Контрастная (обычно бариевая) клизма.
Может использоваться  для скрининга болезни Гиршпрунга, хотя ее положительная предсказательная ценность всего 65,1%.
Что видно при функциональном запоре благодаря контрастной клизме —  расширение ректосигмоидного отдела с увеличением ректосигмоидного соотношения (норма 1:1) и удерживание контраста после дефекации. 
Эксперты считают: 
Контрастная клизма может быть использована для скрининга на болезнь Гиршпрунга или для оценки анатомии толстой кишки. 
У детей со значительным растяжением брюшной полости может использоваться хирургами для оценки калибра толстой кишки перед операцией.
✅Дефекография.
Довольно популярная во взрослой практике методика для оценки процесса дефекации в динамике и для выявления диссинергия тазового дна.
По детям данных очень мало, поэтому в рутинной практике не используется.
Эксперты считают: Дефекографию допустимо использовать у детей с некоторыми изменениями на аноректальной манометрии и/или для оценки анатомических отклонений тазового дна.
✅Трансабдоминальное УЗИ.
Наконец, дошли и до любимого всеми УЗИ.
Доступно, недорого… и почти всегда бесполезно в случае хронического запора.
Единственная разумная причина делать УЗИ — оценить диаметр прямой кишки из-за переполнения каловыми массами. Но надо понимать, что это будет именно сиюминутная оценка. Если сделать УЗИ вскоре после того, как ребенок сходит в туалет или ему сделали клизму — диаметр будет в норме.
В итоге точность для диагностики хронического запора слишком мала. 
Но иногда УЗИ может быть какой-то неравноценной, но полезной заменой пальцевого исследования.
✅Аноректальная манометрия.
Это самый лучший способ исследования моторики толстой кишкиу детей 
Используется для оценки длины, давления покоя и сдавливания анального канала, ректальной чувствительности, наличия и качества ректо-анального ингибиторного рефлекса и ректо-анальной координации во время симуляции дефекации. 
Показания: 
✔️скрининг на болезнь Гиршпрунга 
✔️оценка диссинергии тазового дна
✔️оценка послеоперационных нарушений дефекации у детей с аноректальными пороками развития
Тонкости проведения и оценки этого метода я пропущу — шанса столкнуться обычному детскому гастроэнтерологу с манометрией кишечника невелики.
Напоминаю, что есть выпущенный в 2016 году подробный педиатрический  гайдлайн на эту тему.
✅Биопсия прямой кишки.
Нужна только детям с подозрением на болезнь Гиршпрунга после находки соответствующих изменений при манометрии. 
Следующая статья будет уже о лечении упорных запоров у детей.

Автоматический перевод pdf на русский

Финал сезона «Не слипнется!» — подкаста о медицинских мифах 👃🦠😷🧫🦟🐈🍦

В последнем выпуске врач Сергей Бутрий и школьник Лева Гаррос обсуждают очень много тем сразу и отвечают на вопросы слушателей!

Можно ли есть козявки? Опасно ли делать татуировки? Почему нельзя жевать жвачку, когда занимаешься спортом? Можно ли заболеть от кондиционера? И, наконец, нужно ли мазаться кремом с SPF?

Слушайте подкаст в детском приложении «Гусьгусь». И пишите в комментариях, о чем вы хотели бы узнать в следующем сезоне.

❤️‍🔥 — если уже ждете продолжение!

Как снизить стресс ребенка от прививки, или Ребенку МОЖНО плакать!

Ко мне часто обращаются семьи для вакцинации детей. Разумеется, многие дети очень боятся прививок, иголок и любой боли, пик этого страха (с яркими эмоциями, до паники, до одышки, иногда до рвоты) приходится на возраст 6-9 лет (раньше можно отвлечь, позже можно договориться). И я вижу как примерно с возраста 3-4 лет некоторые родители с трудом переносят рыдания собственного ребенка, начинают раздражаться, злиться, угрожать ребенку, наказывать его лишением объятий, шипеть про “я дома тебе покажу” и проч - чем многократно повышают стресс от посещения кабинета врача. На это очень горько смотреть, и совершенно нечем в этот момент помочь; в таком состоянии родители не способны воспринимать поучения педиатра о необходимости контейнировать эмоции ребенка (самих родителей, кажется, нужно контейнировать в этот момент), и их агрессия легко перекидывается и на врача тоже. Поэтому давайте поговорим об этом “на берегу”, заранее, до наступления критического момента.

§ Главное правило успешной вакцинации — спокойный родитель

Исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Американской академии педиатрии (ААП) доказывают: дети считывают тревогу взрослых. Если родитель раздражается или угрожает, уровень стресса ребенка удваивается, а физическая боль от укола усиливается. Контейнирование — это способность взрослого “вместить” в себя эмоцию ребенка, переработать её и вернуть в безопасном виде.

§ Медицинский работник вам не враг и не судья

Никто не ставит под сомнение тот факт, что вы любите своего ребенка и хотите ему только лучшего. Видеть панику и рыдания своего ребенка перед уколом — огромное испытание для нервной системы мамы или папы, это вызывает очень понятные и тяжело переносимые реакции. В этот момент легко растеряться, разозлиться или начать требовать от ребенка “смелости”.

Однако для дошкольника и раннего школьника прививка — это действительно пугающее событие. То, как он перенесет этот опыт, зависит не от длины иглы, а от вашей поддержки. В этой ситуации вы - взрослый, вам нужно оставаться стабильным и поддерживающим, ваш ребенок рассчитывает на вас!

§ Чего делать точно не стоит?

1) Запрещать ребенку плакать и бояться. Фразы “Не плачь, ты же мальчик!” или “Это совсем не страшно, соберись” вызывают у него стыд, заставляют ребенка думать, что его чувства неправильные - а вовсе не поддерживают и не помогают.

2) Угрожать и стыдить. Фразы типа “будешь орать — отдам все твои игрушки”, или “я сейчас уйду, доктор тебя скрутит и сделает укол силой”, или “я дома тебе задам” разрушают базовое чувство безопасности. Ребенок чувствует себя преданным самым близким человеком, в этот, и без того сложный, момент.

3) Обманывать. Фразы типа “мы просто зайдем посмотреть, доктор ничего тебе не сделает”, после которых следует укол - подрывают доверие к вам и к врачам, на долгие годы.

§ Как контейнировать страх ребенка?

1. Нормализуйте эмоции (Дайте право на страх)

Бояться уколов — абсолютно нормально. Позвольте ребенку отгоревать и выразить свой протест, гнев, страх, злость. Не извиняйтесь за эти эмоции ребенка перед врачом, не бойтесь их, не стыдитесь их - тут не за что извиняться, и нечего стыдиться. Будьте на стороне ребенка, защищайте его если начнет стыдить кто-то другой.

Скажите: “Я вижу, что ты очень боишься. Бояться укола — это нормально, даже взрослые иногда боятся. Это действительно очень неприятно, но я буду рядом”.

2. Будьте физически близко (Контакт “кожа-к-коже”)

Объятия и прикосновения снижают уровень гормона стресса (кортизола) у детей. Не скручивайте ребенка насильно — это усиливает панику. Сперва договаривайтесь, а только потом придерживайте, поясняя, что это только чтобы он случайно не дернулся при уколе.

Возьмите малыша на руки, посадите к себе на колени спиной к своей груди или обнимите лицом к лицу. Держите крепко, но ласково, чтобы он чувствовал в вас опору, а не кандалы.

3. Используйте честные, но мягкие слова

Не говорите “ты ничего не почувствуешь” (это неправда!) Ребенок поймет что был обманут и испугается еще сильнее.

Скажите: “Будет быстрый укол, как будто комар укусил, или словно кто-то ущипнул. Это продлится три секунды, давай вместе громко сосчитаем до пяти и все закончится”.

4. Переключите внимание в момент укола

Помогите ребенку справиться с пиком напряжения с помощью форсированного дыхания или интересной игры.

Подуйте вместе на воображаемый одуванчик или свечу (глубокий вдох носом — долгий выдох ртом). Включите любимый мультфильм, начните рассматривать картинку на стене или пойте вместе песню.

§ После прививки закрепите позитивный финал

Даже если ребенок сильно плакал, кричал и вырывался — он справился. Похвалите за усилие: “Ты так сильно боялся, но смог пройти через это! Я так горжусь тобой!”

Утешьте его, обнимите. Поцелуйте место укола, погладьте. Обязательно выполните обещанное заранее маленькое приятное дело — поход на площадку, покупку игрушки или сладкого подарка.

Помните что вы — безопасная гавань для своего ребенка. Когда вы спокойны и принимаете его слезы, демонстрируете ребенку важность его самого и ценность его эмоций - он учится справляться с любыми жизненными трудностями.

§ Более подробные руководства по облегчению боли и страха от вакцинации:
https://www.quebec.ca/en/health/advice-and-prevention/vaccination/reducing-pain-and-anxiety-of-vaccination-children
https://myhealth.alberta.ca/Topic/Immunization/pages/helping-child-during.aspx
https://familiesfightingflu.org/comforting-kids-during-vaccination/
https://www.healthychildren.org/English/safety-prevention/immunizations/Pages/managing-your-childs-pain-while-getting-a-shot.aspx
https://www31.ha.org.hk/hkch/Pages/Patients/PRC/docs/Tips_on_preparing_your_child_for_injection_Eng.htm

§ Нужно ли мазать место укола кремом с прилокаином (типа Эмла) за 40 минут до инъекции?

В целом можно, это снижает степень боли с 4-6 баллов до 2-3 из 10. Также как использование сочетания вибрации и холода (через локальное онемение)
https://telegram.me/DrButriy/13
https://vk.com/wall-141911698_48
однако у таких методов есть ряд ограничений и недостатков
https://telegram.me/DrButriy/900
https://vk.com/wall-141911698_917

И главный их недостаток: они снижают боль не полностью, зато нередко повышают тревогу (долгими приготовлениями) на порядок. Ребенок начинает разгоняться в панике задолго до самого укола, и если вы не можете пообещать ему что благодаря этому боли не будет СОВСЕМ (а вы не можете, ничто кроме наркоза, такого эффекта не дает) - значит все остальные градации бессмысленны.

Но все же на некоторых детей такие методы действуют успокаивающе, усиливают контроль и степень предсказуемости, уменьшают тревогу - их можно предложить заранее (когда прививка не уже завтра, а когда-то в будущем) и обсудить с ребенком как ему будет лучше. Этой же цели могут служить социальные истории, видео-моделирование, тренировочные визиты в медицинское учреждение (во время которых ничего не происходит, ребенок просто запоминает обстановку, знакомится с персоналом) и прочие методы, повышающие предсказуемость и контроль пугающей ситуации
https://telegram.me/DrButriy/5672
https://vk.com/wall-141911698_3599

§ Мой личный опыт.

Все 15 лет работы педиатром я ввожу прививки своей рукой. Я считаю это моим большим козырем, потому что ребенок за прием(ы) успевает узнать меня (а я его), проникнуться доверием, или хотя бы степенью предсказуемости. Когда малыша ведут в новый кабинет (процедурный) к новому человеку (медсестре) его страх кратно усиливается, поэтому я предпочитаю приносить вакцину в лотке в тот же кабинет, где осматривал и вводить лично. Многие родители говорят что их малыш переносит прививку у меня на приеме легче чем у других врачей и благодарят за это.

У меня долгий прием, целый час. Это второй мой козырь, разумеется. У меня были дети 8-9 лет, над которыми я стоял с набранным шприцем 50 минут (я уже начинал беспокоиться за сохранность вакцины в шприце), все 50 минут ребенок паниковал, а потом наконец РЕШАЛСЯ САМ, и я не смогу вам словами передать как это было важно для ребенка. Что его не скрутили, что он САМ! Мы аплодировали ему стоя вместе с семьей, и дальше страх уменьшался на порядок, а самооценка невероятно возрастала)))

Но это, конечно, счастливые исключения. Для многих детей как ни поддерживай, как ни договаривайся, как ни мажь и не отвлекай - делаем 2-20 минут попытки договориться, но в конце все равно придерживаем и колем полунасильно. Но это не значит что пробовать договариваться не нужно вовсе. Это уважение к эмоциям и границам ребенка, это минимизация насилия, это не бессмысленная попытка, которая раз за разом будет проходить лучше и со временем паника уйдет, а страх станет контролируемым.

§ ИТОГО

Не угрожаем, не унижаем, не стыдим ребенка и не стыдимся сами. Не обманываем, не обесцениваем. Находимся рядом, поддерживаем, гладим, обнимаем, терпеливо и с любовью подбадриваем. Обещаем награду после прививки (мороженое или игрушку) и выполняем ее, как бы плохо все ни прошло. Готовы к компромиссам. Предлагаем приемлемые варианты, типа “ты будешь сидеть у меня на коленях или стоять рядом со мной?”, невыполнимые варианты отклоняем сразу, нежно но категорично, типа “нет, ни завтра ни когда-нибудь потом мы эту прививку делать не будем; доктор ее уже открыл, до конца приема ее точно нужно ввести тебе в плечо”. Не злимся даже если ребенка от паники вырвало - такое бывает чаще чем вы можете подумать, это безопасно для ребенка и не составляет труда убрать и проветрить врачу.

У вашего ребенка и у вас - все получится!