Отличная методичка по помощи при носовых кровотечениях от ЛОР врача.
Рекомендую

Правила снижения лихорадки у детей

Казалось бы, очень простая тема, но задайте по ней вопросы - и двух одинаковых ответов вы не услышите ни от педиатров, ни от родителей)) Разберемся со всем этим подробно на моем вебинаре о лихорадках у детей, девятого сентября. Регистрация на него здесь https://sergeibutrii.ru/

А пока давайте проговорим основы, опираясь на последние рекомендации международных врачебных ассоциаций и последние обзоры (чтобы это не было просто еще одним мнением, еще одного педиатра).

§ Лихорадка - не проблема сама по себе, а просто дискомфортный симптом. Нет цели снижать лихорадку, есть цель облегчать самочувствие, следить за красными флагами, лечить причину болезни (когда это возможно) и терпеливо ждать выздоровления.

При терапии неопасных инфекций без осложнений (ОРВИ, гастроэнтерит, грипп и тд) главная цель лечения ребенка с лихорадкой — улучшить его общий комфорт, а не просто нормализовать температуру тела. Лихорадка — это защитный физиологический механизм для борьбы с инфекцией.
Клинический отчет AAP “Fever and Antipyretic Use in Children”
https://publications.aap.org/pediatrics/article/127/3/e20103852/65016/Fever-and-Antipyretic-Use-in-Children

Помните о том, что если у ребенка нет сопутствующей соматической патологии (например, порока сердца и др.) и при повышении температуры он пьет/ест/ интересуется происходящим вокруг/играет, температуру рекомендуется снижать только при значениях выше 39,0 °С.
Рекомендация Союза педиатров России
https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/soveti-roditelyam/likhoradka.php

Давать парацетамол или ибупрофен только тогда, когда ребенок испытывает явный дискомфорт или стресс.
Гайдлайн NICE Fever in under 5s: assessment and initial management
https://www.nice.org.uk/guidance/NG143

§ Чередование или смешивание парацетамола и ибупрофена - неоптимальная, и потенциально опасная практика в педиатрии

AAP: Комбинированная терапия потенциально повышает риск ошибок дозирования со стороны родителей и может привести к побочным эффектам. По этой причине педиатрам рекомендуется продвигать использование монотерапии.
(ссылка та же)

СПР: Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов (например, Ибуклин Юниор) не имеет преимуществ перед монотерапией, не усиливает жаропонижающий эффект, но может потенцировать побочные эффекты обоих и вызвать острую почечную недостаточность вследствие их передозировки. Если с лихорадкой справиться не удается, рассмотрите постепенный переход с одного препарата на другой, но продолжая монотерапию.
(ссылка та же)

NICE: Инструкция четкая — не давать оба препарата одновременно. Переходить с одного на другой можно только в случае, если ребенок продолжает испытывать сильный дискомфорт, но регулярное рутинное чередование не поддерживается.
(ссылка та же)

§ Расчет дозы препарата производится строго по весу, а не по возрасту ребенка

До 15% родителей случайно дают детям субтоксические или некорректные дозы. Безопасные разовые дозы составляют:
- Парацетамол: 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов (макс. 60 мг/кг в сутки).
- Ибупрофен: 10 мг/кг каждые 6 часов (макс. 40 мг/кг в сутки).
Родители, ориентирующиеся на вес, а не на возрастные таблицы, совершают значительно меньше ошибок.

Применение парацетамола и ибупрофена при лечении лихорадки и острой боли легкой и средней степени тяжести у детей: консенсусные заявления итальянских экспертов 2021
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8534871/

Жаропонижающие препараты: польза и нежелательные последствия И.Н. Захарова с соавт, 2022
https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/6986

Рекомендации по симптоматическому лечению лихорадки у детей: систематический обзор литературы и оценка качества с использованием AGREE II
https://bmjopen.bmj.com/content/7/7/e015404

§ Никакого аспирина, анальгина и нимесулида!

1) Аспирин
AAP: Никогда не давайте аспирин детям или подросткам. Это связано с синдромом Рея — редким, но серьезным состоянием, которое может привести к смерти
https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/fever/Pages/Fever-and-Your-Baby.aspx

СПР: Ацетилсалициловая кислота (аспирин) не применяется у детей до 18 лет ввиду опасности развития фатального синдрома Рея (токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени)
https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Acetilsalicilovaya_kislota_i_sindrom_Reya/

2) Анальгин
Самый спорный препарат. Он запрещен или жестко ограничен более чем в 40 странах мира (включая США, Великобританию и страны ЕС) еще с 1970–1980-х годов. Главная причина — риск развития агранулоцитоза (резкого падения уровня лейкоцитов в крови, из-за чего организм теряет защиту перед любыми инфекциями), который может развиться непредсказуемо, даже после одного приема.

AAP и NICE: Эти организации вообще не упоминают анальгин (metamizole / dipyrone) в качестве препарата для домашнего лечения лихорадки у детей. Британский институт NICE в гайдлайне NG143 официально допускает использование у детей только двух антипиретиков: парацетамола и ибупрофена (ссылка выше)

СПР: В РФ Анальгин все еще встречается в ампулах в составе «литической смеси» у бригад скорой помощи для экстренных ситуаций, но его категорически запрещено применять рутинно дома.

Цитата СПР (из КР Минздрава): «Метамизол (анальгин) не должен использоваться как жаропонижающее ввиду опасности развития агранулоцитоза и коллаптоидного состояния». В памятках СПР для родителей добавляют: «Анальгин может вызвать тяжелое поражение крови... его применение дома недопустимо».
https://pharmateca.ru/articles/Problemy-bezopasnosti-Analgina.html

3) Нимесулид.
Нимесулид имеет очень высокую гепатотоксичность (токсическое действие на клетки печени), которая у детей может приводить к острому фульминантному повреждению печени и необходимости ее трансплантации.

Еще в 2007–2011 годах Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) запретило системное применение нимесулида у детей младше 12 лет. FDA (США) препарат к применению у детей не одобряло вовсе. Соответственно, ни AAP, ни NICE не рассматривают его в педиатрических гайдлайнах.
https://www.drugs.com/medical-answers/nimesulide-3571533/

СПР: В России в начале 2000-х годов нимесулид массово рекламировался в детских сиропах. СПР провел большую работу, чтобы убрать его из детской практики, и в 2007 году Минздрав РФ официально запретил использование нимесулида у детей до 12 лет.

Цитата КР Минздрава: «Нимесулид, который широко применялся в прошлые годы, у детей до 12 лет не используется из-за риска развития токсического гепатита»
https://pharmvestnik.ru/content/news/Vybiraem-jaroponijaushee-sredstvo-dlya-rebenka.html

§ Физические методы охлаждения (обтирания водкой/уксусом/холодной водой) неэффективны и потенциально опасны

После прекращения озноба - ребенка важно раздеть, дать возможность отдавать лишнее тепло. Этого вполне достаточно. Дополнительные обтирания холодной водой или спиртовыми растворами не рекомендуются. HAS и NICE отмечают, что они приносят лишь кратковременный эффект, но резко усиливают дискомфорт ребенка (вызывают озноб, дрожь и плач). Растирания алкоголем или уксусом опасны токсическим отравлением через кожу и дыхательные пути. Кожа ребенка мгновенно впитывает токсины, а ледяная вода лишь провоцирует спазм сосудов, блокируя отдачу излишнего тепла наружу.
(AAP и NICE ссылки те же)
HAS: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2016-10/rapport_delaboration_-_prise_en_charge_de_la_fievre_chez_lenfant.pdf

Союз педиатров России еще более категоричен: “Никогда! не используйте для этих целей уксус или спиртовой раствор, вы рискуете травмировать, обжечь нежную тонкую кожу.”
(ссылка та же)

§ При лихорадке важно следить за красными флагами, и при их появлении немедленно обращаться за медицинской помощью

1) Возраст до 3 месяцев - абсолютный красный флаг. Без контроля педиатра домашнее лечение таких детей строго запрещено!

Любые младенцы в возрасте до 29 дней с лихорадкой выше 38 С, и младенцы от 29 до 90 дней с лихорадкой и токсическим внешним видом - требуют немедленного обследования на наличие тяжелой бактериальной инфекции в условиях стационара!
AAFP Лечение лихорадки у младенцев и детей младшего возраста 2020
https://www.aafp.org/afp/2020/0615/p721

Дети первых 3 месяцев жизни с температурой выше 38 °C относятся к группе высокого риска развития тяжелой бактериальной инфекции, они требуют обязательного осмотра врача и, как правило, госпитализации
https://www.pediatr-russia.ru/news/chto-delat-esli-temperatura/

2) Изменение ментального статуса и поведения (летаргия). Вялость во время пика температуры — норма, но если температура упала после жаропонижающего, а ребенок остается заторможенным - это тяжелый симптом.

CDC: Эксперты призывают обращать внимание на реакцию ребенка на родителей и окружающий мир. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если ваш ребенок необычно сонлив, его трудно разбудить или он не реагирует на вас.
https://www.cdc.gov/flu/signs-symptoms/index.html
https://www.connecticutchildrens.org/growing-healthy/when-fever-emergency-children-signs-symptoms-next-steps

СПР: Российские рекомендации описывают это состояние как «сонливость, безучастность, отказ от еды и питья, пронзительный монотонный крик у младенцев». Если ребенок не вступает в зрительный контакт после снижения температуры — это повод для вызова скорой.
https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/vaktsinatsiya/informatsiya/infektsii/meningokokkovaya-infektsiya.php

3) Специфическая сыпь (геморрагическая). Петехии и пурпура — мелкие фиолетовые или красные пятна на коже, которые не бледнеют при нажатии прозрачным предметом. Это главный признак менингококкцемии.

AAP: рекомендует родителям проводить «тест стаканом» (надавливание прозрачным стеклом на сыпь). Если у вашего ребенка лихорадка и вы заметили новую сыпь из мелких пурпурных или красных пятен, которые не бледнеют при нажатии, это экстренная медицинская ситуация.
https://www.healthychildren.org/English/tips-tools/symptom-checker/Pages/symptomviewer.aspx?symptom=Fever

СПР: «Появление геморрагической сыпи (звездчатой, не исчезающей при надавливании) на фоне лихорадки — абсолютное показание для немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии».
https://cyberleninka.ru/article/n/rebenok-s-lihoradkoy-i-gemorragicheskoy-sypyu

4) Нарушение дыхания (дыхательная недостаточность). Частое дыхание при высокой температуре — это нормальный компенсаторный механизм (тахипноэ). Но если дыхание остается частым после того, как температура снизилась, или если видны признаки чрезмерного дыхательного усилия — это “красный флаг”.

CDC: Ищите признаки нарушения дыхания: частое дыхание, кряхтение или если кожа между ребрами втягивается при каждом вдохе.
https://www.connecticutchildrens.org/growing-healthy/breathing-emergency-how-recognize-and-respond-respiratory-distress

СПР: Эксперты СПР напоминают врачам и родителям нормы ЧДД (числа дыхательных движений) в минуту в покое:
- Более 50 в минуту для детей от 2 до 11 месяцев.
- Более 40 в минуту для детей от 1 года до 5 лет.
Втягивание уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа — повод для вызова СМП.
https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-podhody-k-vedeniyu-detey-s-vnebolnichnoy-pnevmoniey

5) Обезвоживание (дегидратация). Ребенок с лихорадкой теряет много жидкости с дыханием и потом. Если он отказывается пить, развивается обезвоживание, которое само по себе утяжеляет лихорадку.

AAP: Признаки обезвоживания включают: отсутствие мокрых подгузников более 6–8 часов, отсутствие слез при плаче, сухость во рту или запавшие глаза.
https://www.healthychildren.org/English/health-issues/injuries-emergencies/Pages/dehydration.aspx

СПР: Союз педиатров России подчеркивает, что “непродуктивный” плач без слез и сухость слизистых на фоне лихорадки — это признаки декомпенсации, требующие инфузионной терапии или активного орального выпаивания под контролем врача.
https://cyberleninka.ru/article/n/terapiya-diarei-i-degidratatsii-u-detey

ИТОГО. Правило “пяти НЕ”, когда нужно срочно звонить в скорую при лихорадке выше 38 у ребенка:
- Ребенок НЕ старше 3 месяцев.
- Ребенок НЕ реагирует на вас, его тяжело разбудить (даже когда температура упала).
- Сыпь НЕ бледнеет, если прижать к ней прозрачный стакан.
- Ребенок НЕ может нормально дышать (дышит слишком часто, кряхтит, втягивает живот под ребра).
- Ребенок НЕ мочится (сухой подгузник/нет позывов более 6 часов) и плачет без слез.

Более подробно разберем (и если надо - подискутируем) на вебинаре 9 сентября, приходите: https://sergeibutrii.ru/

Пост о “белой лихорадке” у ребенка

Когда нынешние российские родители сами были детьми, они в пионерлагерях у костра рассказывали друг другу страшилку о Черной руке. Которая, дескать, вползает в дом, когда родители на работе, и душит детей. Интернета еще не было, но каким-то образом эта пугалка была известна почти каждому советскому ребенку.

Когда я стал врачом, я часто слышал от коллег и некоторых родителей “современную страшилку” о белой лихорадке. И как теперь часто бывает в таких случаях, соцсети с легкостью подхватывают, тиражируют и многократно усиливают подобные мифы. Русскоязычный интернет заполнен постами от врачей и родителей с алармистскими нотками “не пропустите белую лихорадку, она опасна!”

Есть, мол, правильная “розовая лихорадка” (когда малыш при повышенной температуре весь розовый и теплый), она безопасная и целебная; а есть “белая лихорадка”, при которой у малыша ледяные руки и ноги, мраморный рисунок на коже, и вот ее нужно СРОЧНО-ПРЕСРОЧНО убирать любой ценой, чтобы спасти ребенка. Для этого предлагают кто что: кто грелки прикладывать (это самое безобидное), кто шалью или водкой растирать кожу, “раскрыть поры”, так сказать. Кто но-шпу уколоть в попу, саму по себе, или в составе “тройчатки” (она же “литическая смесь”: анальгин + димедрол + дротаверин). А кто и срочные обтирания уксусом, спиртом, или даже ледяную клизму рекомендует о_0

Готовясь к вебинару о лихорадке, я перечитал много педиатрических гайдлайнов, посвященных этой теме. И российских и международных (UpToDate, NICE, AAP, HAS). И нигде никаких упоминаний о белой лихорадке, и какой-то особенной педиатрической тактике при ней - там не встречается.

Это сугубо отечественная классификация, причем очень старая. Упоминания о “бледной лихорадке” я нашел только в методичках “Общества скорой помощи” и старых учебниках.

В современных международных гайдах описывается нормальный патофизиологический этап подъема температуры. Когда гипоталамус перестраивает “установочную точку” на более высокую (например, до 39°C), мозг считает, что организм замерзает. Чтобы срочно поднять температуру внутренних органов, мозг отдает две команды:
1) Сокращать мышцы, чтобы выработать тепло (ребенок начинает сильно дрожать — развивается озноб).
2) Сузить периферические сосуды (спазм капилляров кожи), чтобы тепло не уходило в окружающую среду. Кровь отливает к сердцу, легким и мозгу. Именно из-за этого спазма руки и ноги ребенка становятся ледяными, а кожа — бледной или «мраморной».

С точки зрения современной медицинской науки это абсолютно нормальная, физиологическая реакция. Как только температура внутри тела достигнет новой отметки, заданной мозгом, спазм сосудов пройдет сам по себе, конечности потеплеют, кожа порозовеет, и ребенку станет жарко. То есть “бледная лихорадка” и “розовая лихорадка” - это разные стадии одного и того же процесса.

Несмотря на отсутствие “бледной лихорадки” в современных руководствах и учебниках, этот миф передается из уст в уста и приводит не только к лишней тревоге, но и необоснованным назначениям.

§ Неверное назначение 1: уколоть или дать дротаверин (Но-шпу) / папаверин, чтобы «снять спазм».

Реальность: международные рекомендации не советуют использование спазмолитиков для лечения лихорадки у детей.

Почему это вредно: Спазм сосудов кожи при лихорадке вызван сигналами центральной нервной системы (симпатической НС) через альфа-адренорецепторы. Дротаверин — это миотропный спазмолитик. Он расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов (ЖКТ, желчные пути), но практически не влияет на капилляры кожи при лихорадочном спазме. Кроме того, у детей спазмолитики могут вызвать резкое падение артериального давления (гипотонию) и усилить вялость, усложняя диагностику.

§ Неверное назначение 2: сильно растирать конечности шерстяной шалью, чтобы “раскрыть капилляры”.

Реальность: жесткое растирание кожи сухой жесткой тканью (шерстью) вызывает лишь локальное раздражение и микротравмы нежной кожи ребенка.

Почему это вредно: Это не снимает центральный спазм, зато причиняет ребенку боль, усиливает его стресс, плач и заставляет мышцы сжиматься еще сильнее, что приводит к дополнительному росту температуры.

§ Тогда как выявление холодных конечностей и мраморной кожи меняет тактику педиатра?

Для грамотного педиатра ледяные руки и ноги — это не повод менять протокол лечения лихорадки, а маркер текущего состояния ребенка, который вносит два важных изменения в тактику:

1) Изменение методов физического охлаждения

Если у ребенка ледяные конечности и озноб, категорически запрещено использовать физическое охлаждение (обтирание теплой водой, раскрывание, прикладывание прохладных салфеток). Если вы начнете охлаждать бледную кожу, мозг воспримет это как сигнал критического холода. Спазм сосудов усилится, озноб станет сильнее, а температура внутренних органов подскочит еще выше, создавая дополнительную нагрузку на сердце.

Что делать: На этом этапе ребенка нужно, наоборот, согреть снаружи, чтобы облегчить озноб. Наденьте на него теплые носочки, укройте легким, но теплым одеялом, дайте теплое питье. Как только озноб прекратится, руки потеплеют — одеяло можно (нужно!) будет снять, раздеть малыша и дать возможность отдавать лишнее тепло.

2. Повышенная настороженность к «красным флагам» (скрининг на сепсис)

Хотя холодные конечности чаще всего - безобидный симптом, в редких случаях они могут быть признаком централизации кровообращения при инфекционно-токсическом шоке или сепсисе (когда кровь уходит от конечностей из-за падения давления).

Педиатр оценивает не сам факт холодных рук/ног, а общее состояние:

Норма: Температура 39°C, руки ледяные, но ребенок при этом плачет, когда недоволен, реагирует на маму, у него розовые губы и слизистые, а после приема парацетамола/ибупрофена руки теплеют. Это обычная фаза подъема.

Опасность: Температура может быть даже не очень высокой (38.0°C), но ребенок вялый, «тряпочка», не реагирует на родителей, стонет, у него бледное или синюшное лицо, сухие губы, а на коже появляется сыпь, которая не исчезает при нажатии стаканом. Это повод для немедленной госпитализации.

§ Почитать подробнее:

https://www.vinmec.com/eng/blog/children-with-high-fever-cold-hands-and-feet-are-dangerous-en
https://www.apollopharmacy.in/blogs/article/baby-fever-cold-hands-feet
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK154436/
https://raisingchildren.net.au/babies/health-daily-care/health-concerns/serious-child-illnesses
https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/caring-for-a-child-with-fever-at-home/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7173579/

PS Если в предшкольной суете кто-то пропустил, напоминаю: 9го сентября в 19-00 по Москве я проведу вебинар о лихорадке у детей. Зарегистрироваться на него можно тут: https://sergeibutrii.ru/