У терапевта к пациенту
лишь два вопроса основных
чего приперся с ерундою
и где ж ты раньше был родной (с)
Примерно так можно коротко описать разницу между неинфекционными сыпями (которые часто бывают самопроходящими и не требуют лечения) и инфекционными сыпями (которые нужно не только срочно лечить, но и принимать меры против заражения других членов семьи, а также детей в садике/школе).
Активно готовлюсь к вебинару по инфекционным сыпям в педиатрии. Он уже через неделю, в среду, 21 октября в 19-00 по Москве.
…Мне ужасно не хватало таких знаний самому, когда после ординатуры я вышел работать в деревенскую поликлинику, поэтому я построил обучение в этом вебинаре так, как сам бы хотел этому учиться 14 лет назад.
Я тогда первые пару лет на участке “выживал” только методом “отсроченного ответа”)). Приводят ко мне ребенка с сыпью, а я понятия не имею что это. И я такой: "Вы знаете, у вас довольно необычный клинический случай, у меня есть несколько мыслей, но пока не хочу озвучивать, боюсь увеличивать вашу тревожность; лучше посоветуюсь с коллегами, почитаю справочник и завтра скажу точнее. Пожалуйста, зайдите ко мне завтра после приема. Не сможете? Ну ок, пришлите мне на емейл фото того, как сыпь будет выглядеть завтра утром, и общее состояние опишите. А я пока посоветуюсь со знакомым дерматологом по вашему случаю", - и вечером после смены скорее к старшим коллегам за советом, и за книги.
Метод, конечно, неплох: и глупость не сморозил, и у семьи ощущение консилиума осталось, и фотки интересные в компьютере копятся, и у старших коллег поучусь, и мотивацию атласы вечером полистать получил, и динамика сыпи видна (это всегда полезнее разового осмотра), и семье прямой контакт дал (если будет хуже - напишут, не запущу ребенка), сплошной профит.
И все же метод весьма трудозатратный, очень медленно копится насмотренность и кругозор, очень сложно обретать уверенность в своих врачебных силах, когда каждый раз новая сыпь вводит тебя в ступор.
Инфекционные сыпи, как я уже упомянул, плохи еще и тем, что среди них довольно мало “самопроходящих”, не требующих от врача лечения. Напротив, обычно их нужно начинать лечить немедленно, пока они не развились в более тяжелую форму, не привели к осложнениям, и не заразили других детей - тут часто бывает некогда взять время на раздумье.
Вот тут, например, рассказывал, как я растерялся когда впервые увидел керион:
https://vk.ru/wall-141911698_2824
https://t.me/DrButriy/3920
А маме ребенка с керионом не скажешь “приходите завтра”, и со стафилококковой обожженной кожей не скажешь, и с корью, и с рожистым воспалением, и младенцу с омфалитом, и кормящей женщине с лактационным маститом.
Да, кстати. Некоторые темы, которые будем разбирать на вебинаре, формально напрямую к сыпям не относятся (лимфадениты, маститы, флегмоны, кольчатые черви-паразиты и тд), но мне показалось важным включить в презентацию и их, так как семья часто обращается со всем этим сначала к педиатру, и важно сориентироваться быстро и не ударить в грязь лицом.
Так что приходите, покажу много крутых фотографий болезней, расскажу лайфхаки и случаи из практики, научу отличать “ерунду” от “гдежтыраньшебылродной”. Будет интересно.
Регистрация тут: http://sergeibutrii.ru/
лишь два вопроса основных
чего приперся с ерундою
и где ж ты раньше был родной (с)
Примерно так можно коротко описать разницу между неинфекционными сыпями (которые часто бывают самопроходящими и не требуют лечения) и инфекционными сыпями (которые нужно не только срочно лечить, но и принимать меры против заражения других членов семьи, а также детей в садике/школе).
Активно готовлюсь к вебинару по инфекционным сыпям в педиатрии. Он уже через неделю, в среду, 21 октября в 19-00 по Москве.
…Мне ужасно не хватало таких знаний самому, когда после ординатуры я вышел работать в деревенскую поликлинику, поэтому я построил обучение в этом вебинаре так, как сам бы хотел этому учиться 14 лет назад.
Я тогда первые пару лет на участке “выживал” только методом “отсроченного ответа”)). Приводят ко мне ребенка с сыпью, а я понятия не имею что это. И я такой: "Вы знаете, у вас довольно необычный клинический случай, у меня есть несколько мыслей, но пока не хочу озвучивать, боюсь увеличивать вашу тревожность; лучше посоветуюсь с коллегами, почитаю справочник и завтра скажу точнее. Пожалуйста, зайдите ко мне завтра после приема. Не сможете? Ну ок, пришлите мне на емейл фото того, как сыпь будет выглядеть завтра утром, и общее состояние опишите. А я пока посоветуюсь со знакомым дерматологом по вашему случаю", - и вечером после смены скорее к старшим коллегам за советом, и за книги.
Метод, конечно, неплох: и глупость не сморозил, и у семьи ощущение консилиума осталось, и фотки интересные в компьютере копятся, и у старших коллег поучусь, и мотивацию атласы вечером полистать получил, и динамика сыпи видна (это всегда полезнее разового осмотра), и семье прямой контакт дал (если будет хуже - напишут, не запущу ребенка), сплошной профит.
И все же метод весьма трудозатратный, очень медленно копится насмотренность и кругозор, очень сложно обретать уверенность в своих врачебных силах, когда каждый раз новая сыпь вводит тебя в ступор.
Инфекционные сыпи, как я уже упомянул, плохи еще и тем, что среди них довольно мало “самопроходящих”, не требующих от врача лечения. Напротив, обычно их нужно начинать лечить немедленно, пока они не развились в более тяжелую форму, не привели к осложнениям, и не заразили других детей - тут часто бывает некогда взять время на раздумье.
Вот тут, например, рассказывал, как я растерялся когда впервые увидел керион:
https://vk.ru/wall-141911698_2824
https://t.me/DrButriy/3920
А маме ребенка с керионом не скажешь “приходите завтра”, и со стафилококковой обожженной кожей не скажешь, и с корью, и с рожистым воспалением, и младенцу с омфалитом, и кормящей женщине с лактационным маститом.
Да, кстати. Некоторые темы, которые будем разбирать на вебинаре, формально напрямую к сыпям не относятся (лимфадениты, маститы, флегмоны, кольчатые черви-паразиты и тд), но мне показалось важным включить в презентацию и их, так как семья часто обращается со всем этим сначала к педиатру, и важно сориентироваться быстро и не ударить в грязь лицом.
Так что приходите, покажу много крутых фотографий болезней, расскажу лайфхаки и случаи из практики, научу отличать “ерунду” от “гдежтыраньшебылродной”. Будет интересно.
Регистрация тут: http://sergeibutrii.ru/
❤188🔥33❤🔥14😱5👏1
Forwarded from
СДВГ_брошюра_для_родителей.pdf
787.5 KB
У нас на подходе новый гайд про СДВГ. Теперь всем родителям буду раздавать на приёме.
Отправьте близким, чтобы мракобесы не смогли запутать вас альтернативными концепциями)
Отправьте близким, чтобы мракобесы не смогли запутать вас альтернативными концепциями)
❤335🔥160👍64👎1
Об эволюции слабительных препаратов в педиатрии
Я всего 15 лет работаю педиатром (в 2011 я закончил ординатуру и пришел работать на участок в сельской поликлинике) - это вообще не срок в исторической перспективе, но когда я начинал, осмотические слабительные почти не использовались в педиатрии (молодые педиатры, можете себе представить это вообще?!). Считалось, что детям с запорами надо назначать больше воды и клетчатки, ограничивать мучное и добавлять слабящие продукты, типа чернослива и кефира - и всё. Иногда дать коротким курсом лактулозу - еще ладно, но не более. Ну и куча бездоказательной мути была в ходу, типа электрофореза с прозерином на переднюю брюшную стенку. Но макрогол (он же полиэтиленгликоль, ПЭГ, PEG) использовался почти исключительно для очищения кишки перед колоноскопией или плановыми операциями на толстом кишечнике. В первые годы я пробовал лечить детей от запоров рекомендованными тогда методами и был разочарован - каждому второму ребенку ничего не помогало, я ощущал себя бесполезным, и боялся детей с энкопрезом. Но, к счастью, вскоре в мире пошли тектонические сдвиги в этой области.
В 2014 году у ESPGHAN/NASPGHAN вышел мощный и современный гайдлайн по лечению запоров у детей https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1097/MPG.0000000000000266 , который перевернул наши представления об эффективности и безопасности осмотических слабительных, и, наконец, дал детским врачам реально работающие схемы лечения - мы стали действительно помогать, видеть эффект у большинства детей! А спустя два года (не спрашивайте почему в таком странном порядке, это была отдельная боль) вышли четвертые римские критерии функциональных расстройств ЖКТ у детей, где наконец были даны четкие критерии функционального запора https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/ , что избавило нас от необходимости агрессивно обследовать большинство таких детей, и разрешило просто лечить их, сразу, если ребенок соответствует критериям и не имеет красных флагов.
После этого (первого и самого важного для меня) гайдлайна продолжили выходить новые обзоры, расширяющие/углубляющие наши знания. На моих глазах впервые появились первые стандартные дозы макрогола (0,4 г/кг/сут), потом стандартная длительность курсов (3-4 месяца минимум), потом появление очищающих доз (1,5 г/кг/сут и выше - при недостаточном эффекте), потом появлялись обзоры и консенсусы, одобряющие многолетний прием осмотического слабительного, при необходимости и тд. Мы читали все это, обсуждали на конференциях и во врачебных чатах, применяли на практике - и наша эффективность становилась все выше. Это была настоящая революция в лечении запоров и недержания кала; мы, детские врачи, стали вылечивать запоры в 9 из 10 случаев монотерапией осмотическим слабительным (макроголом); макрогол заслуженно стал золотым стандартом в педиатрии, и, пожалуй, самым назначаемым препаратом для детей после жаропонижающих. И современные схемы лечения запоров у детей состоят, прежде всего, из него:
https://vk.ru/wall-141911698_4450
https://t.me/DrButriy/8543
Но оставались дети, которым монотерапии макроголом было недостаточно. Обычно это дети с многолетним опытом нелеченного или неадекватно леченного функционального запора, и/или дети с ретенционным недержанием кала, и/или с нарушением нейроразвития (с особенно стойкими плохими туалетными привычками), и/или с органическими запорами. Поэтому исследования идут дальше, и теперь такую же эволюцию, которую совсем недавно прошли слабительные осмотической группы, в педиатрии проходят слабительные стимулирующей группы. Еще недавно стимулирующие (бисакодил, сенна, натрия пикосульфат и тд) были препаратами для короткого применения (не более нескольких дней подряд), в основном для усиления действия макрогола при разрешении калового завала. Но выходит все больше обзоров, которые расширяют показания к стимулирующим слабительным (как препаратам второй линии терапии), и одобряют длительные курсы ими по 11 месяцев подряд и более!
https://vk.ru/wall-141911698_4349
https://t.me/DrButriy/8062
И вот теперь, в 2026 году, в области лечения детских запоров происходят новые тектонические сдвиги, такого же масштаба. ESPGHAN/NASPGHAN впервые за 12 лет выпустили следующую версию Гайдлайна по запорам у детей: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13446596/ И, словно этого нам было мало для счастья, AGA-NASPGHAN выпустила еще и Клинический алгоритм лечения функциональных запоров у детей
https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(26)00159-X/fulltext Добавьте к этому еще и вышедшие в этом году римские критерии ПЯТОГО пересмотра (вот “скелет” новой классификации https://theromefoundation.org/rome-v-criteria/ , а вот базовый документ Rome V по детским запорам
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016508526001253#sec6 )
и вы поймете, о каком масштабе изменений идет речь.
Что там нового? Много чего! В Римских критериях V, например, изменилось следующее:
• Больше нет разделения критериев запора на “младенцы/тоддлеры (0–4 года)” и “дети/подростки (4–18 лет)”. Теперь все педиатрические расстройства классифицируются по анатомическому принципу и типу симптомов. Запоры ушли в единую большую группу “Расстройства дефекации и аноректальной зоны”
• Разделены критерии для ученых (жесткие), и критерии для врачей (гибкие). Теперь для постановки диагноза на приеме клиницисту необязательно строго высчитывать “частоту симптомов в неделю на протяжении стольких-то месяцев”. Если есть четкий клинический паттерн симптомов и они субъективно нарушают качество жизни ребенка - это необходимое и достаточное условие чтобы поставить DGBI (Disorders of Gut-Brain Interaction, расстройства оси мозг-кишечник).
• Из названия официально убирается слово “функциональный”. Вместо “функционального запора” у детей теперь вводится понятие “хронического запора”. Это сделано, чтобы уйти от стигматизации (“функциональный” звучит как психосоматический, или надуманный) и подчеркнуть, что в основе лежит реальное нарушение взаимодействия по оси головной мозг - кишечник. И т.д.
В гайдлайнах нового еще больше, см картинки под постом. Значит мы будем еще эффективнее, главное не лениться читать и не бояться применять новое.
PS Это я готовлюсь к последнему в этом году вебинару для врачей и готовых глубоко погружаться родителей: “Запоры и недержание кала у детей и подростков, тактика педиатра”. Он пройдет 11 ноября в 19-00 по Москве. Обсудим там самые современные (из реально доступных обычному амбулаторному врачу в России) методы лечения этих заболеваний. Зарегистрироваться можно тут: https://sergeibutrii.ru/
Я всего 15 лет работаю педиатром (в 2011 я закончил ординатуру и пришел работать на участок в сельской поликлинике) - это вообще не срок в исторической перспективе, но когда я начинал, осмотические слабительные почти не использовались в педиатрии (молодые педиатры, можете себе представить это вообще?!). Считалось, что детям с запорами надо назначать больше воды и клетчатки, ограничивать мучное и добавлять слабящие продукты, типа чернослива и кефира - и всё. Иногда дать коротким курсом лактулозу - еще ладно, но не более. Ну и куча бездоказательной мути была в ходу, типа электрофореза с прозерином на переднюю брюшную стенку. Но макрогол (он же полиэтиленгликоль, ПЭГ, PEG) использовался почти исключительно для очищения кишки перед колоноскопией или плановыми операциями на толстом кишечнике. В первые годы я пробовал лечить детей от запоров рекомендованными тогда методами и был разочарован - каждому второму ребенку ничего не помогало, я ощущал себя бесполезным, и боялся детей с энкопрезом. Но, к счастью, вскоре в мире пошли тектонические сдвиги в этой области.
В 2014 году у ESPGHAN/NASPGHAN вышел мощный и современный гайдлайн по лечению запоров у детей https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1097/MPG.0000000000000266 , который перевернул наши представления об эффективности и безопасности осмотических слабительных, и, наконец, дал детским врачам реально работающие схемы лечения - мы стали действительно помогать, видеть эффект у большинства детей! А спустя два года (не спрашивайте почему в таком странном порядке, это была отдельная боль) вышли четвертые римские критерии функциональных расстройств ЖКТ у детей, где наконец были даны четкие критерии функционального запора https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/ , что избавило нас от необходимости агрессивно обследовать большинство таких детей, и разрешило просто лечить их, сразу, если ребенок соответствует критериям и не имеет красных флагов.
После этого (первого и самого важного для меня) гайдлайна продолжили выходить новые обзоры, расширяющие/углубляющие наши знания. На моих глазах впервые появились первые стандартные дозы макрогола (0,4 г/кг/сут), потом стандартная длительность курсов (3-4 месяца минимум), потом появление очищающих доз (1,5 г/кг/сут и выше - при недостаточном эффекте), потом появлялись обзоры и консенсусы, одобряющие многолетний прием осмотического слабительного, при необходимости и тд. Мы читали все это, обсуждали на конференциях и во врачебных чатах, применяли на практике - и наша эффективность становилась все выше. Это была настоящая революция в лечении запоров и недержания кала; мы, детские врачи, стали вылечивать запоры в 9 из 10 случаев монотерапией осмотическим слабительным (макроголом); макрогол заслуженно стал золотым стандартом в педиатрии, и, пожалуй, самым назначаемым препаратом для детей после жаропонижающих. И современные схемы лечения запоров у детей состоят, прежде всего, из него:
https://vk.ru/wall-141911698_4450
https://t.me/DrButriy/8543
Но оставались дети, которым монотерапии макроголом было недостаточно. Обычно это дети с многолетним опытом нелеченного или неадекватно леченного функционального запора, и/или дети с ретенционным недержанием кала, и/или с нарушением нейроразвития (с особенно стойкими плохими туалетными привычками), и/или с органическими запорами. Поэтому исследования идут дальше, и теперь такую же эволюцию, которую совсем недавно прошли слабительные осмотической группы, в педиатрии проходят слабительные стимулирующей группы. Еще недавно стимулирующие (бисакодил, сенна, натрия пикосульфат и тд) были препаратами для короткого применения (не более нескольких дней подряд), в основном для усиления действия макрогола при разрешении калового завала. Но выходит все больше обзоров, которые расширяют показания к стимулирующим слабительным (как препаратам второй линии терапии), и одобряют длительные курсы ими по 11 месяцев подряд и более!
https://vk.ru/wall-141911698_4349
https://t.me/DrButriy/8062
И вот теперь, в 2026 году, в области лечения детских запоров происходят новые тектонические сдвиги, такого же масштаба. ESPGHAN/NASPGHAN впервые за 12 лет выпустили следующую версию Гайдлайна по запорам у детей: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13446596/ И, словно этого нам было мало для счастья, AGA-NASPGHAN выпустила еще и Клинический алгоритм лечения функциональных запоров у детей
https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(26)00159-X/fulltext Добавьте к этому еще и вышедшие в этом году римские критерии ПЯТОГО пересмотра (вот “скелет” новой классификации https://theromefoundation.org/rome-v-criteria/ , а вот базовый документ Rome V по детским запорам
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016508526001253#sec6 )
и вы поймете, о каком масштабе изменений идет речь.
Что там нового? Много чего! В Римских критериях V, например, изменилось следующее:
• Больше нет разделения критериев запора на “младенцы/тоддлеры (0–4 года)” и “дети/подростки (4–18 лет)”. Теперь все педиатрические расстройства классифицируются по анатомическому принципу и типу симптомов. Запоры ушли в единую большую группу “Расстройства дефекации и аноректальной зоны”
• Разделены критерии для ученых (жесткие), и критерии для врачей (гибкие). Теперь для постановки диагноза на приеме клиницисту необязательно строго высчитывать “частоту симптомов в неделю на протяжении стольких-то месяцев”. Если есть четкий клинический паттерн симптомов и они субъективно нарушают качество жизни ребенка - это необходимое и достаточное условие чтобы поставить DGBI (Disorders of Gut-Brain Interaction, расстройства оси мозг-кишечник).
• Из названия официально убирается слово “функциональный”. Вместо “функционального запора” у детей теперь вводится понятие “хронического запора”. Это сделано, чтобы уйти от стигматизации (“функциональный” звучит как психосоматический, или надуманный) и подчеркнуть, что в основе лежит реальное нарушение взаимодействия по оси головной мозг - кишечник. И т.д.
В гайдлайнах нового еще больше, см картинки под постом. Значит мы будем еще эффективнее, главное не лениться читать и не бояться применять новое.
PS Это я готовлюсь к последнему в этом году вебинару для врачей и готовых глубоко погружаться родителей: “Запоры и недержание кала у детей и подростков, тактика педиатра”. Он пройдет 11 ноября в 19-00 по Москве. Обсудим там самые современные (из реально доступных обычному амбулаторному врачу в России) методы лечения этих заболеваний. Зарегистрироваться можно тут: https://sergeibutrii.ru/
Wiley Online Library
Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children
Background:
Constipation is a pediatric problem commonly encountered by many health care workers in primary, secondary, and tertiary care. To assist medical care providers in the evaluation and mana...
Constipation is a pediatric problem commonly encountered by many health care workers in primary, secondary, and tertiary care. To assist medical care providers in the evaluation and mana...
❤188👍62❤🔥29🔥28
Forwarded from
Гастростома: не просто трубка для питания
Недавно снова перечитывал пособие
«Гастростома в паллиативной педиатрии: 20 вопросов и ответов по уходу и лечению осложнений».
И поймал себя на мысли, что вокруг гастростомы до сих пор существует слишком много страхов.
Для кого-то это признак того, что «всё стало совсем плохо».
Для кого-то — сложное устройство, которое обязательно будет мешать ребёнку.
А кто-то месяцами продолжает использовать назогастральный зонд просто потому, что к нему уже привыкли.
Но если посмотреть на гастростому не как на трубку, а как на способ организации жизни ребёнка, многое меняется.
Зачем она вообще нужна?
Когда ребёнок не может безопасно получать достаточное питание через рот, гастростома позволяет вводить питание и лекарства непосредственно в желудок. Особенно это важно при нарушении глотания, риске аспирации, недостаточном наборе массы и длительной необходимости энтеральной поддержки.
В пособии отдельно подчёркивается: если назогастральный зонд предполагается использовать дольше 1–2 месяцев, уже стоит обсуждать целесообразность гастростомы. Длительное стояние зонда само по себе связано с дискомфортом и рядом осложнений.
И вот что важно:
гастростома не всегда означает отказ от еды через рот.
Если состояние ребёнка позволяет, может сохраняться смешанное питание: часть пищи — через рот, часть — через гастростому.
А большая ли это операция?
Современная гастростомия может выполняться малоинвазивно. В пособии описаны эндоскопические и баллонные варианты, а также низкопрофильные системы. Отдельно отмечается, что низкопрофильная гастростома менее заметна под одеждой и обычно удобнее для повседневной активности ребёнка.
Но мне особенно нравится другой тезис этой методички:
Большинство проблем начинается не с самой гастростомы, а с ухода за ней.
Подтекание. Раздражение кожи. Грануляции. Закупорка. Смещение трубки. И поэтому установка гастростомы — это не финал лечения. Это начало обучения семьи.
Нужно понимать, как ухаживать за кожей, как промывать трубку, как кормить, как вводить лекарства и какие изменения требуют обращения к врачу.
Есть и одна деталь, которую я бы обязательно объяснял родителям заранее.
Если гастростомическая трубка полностью выпала, время имеет значение: сформированный канал может начать закрываться уже через 1–2 часа.
И ещё одна маленькая, но важная вещь:
если ребёнок питается через гастростому, это не отменяет гигиену полости рта.
Зубы всё равно требуют регулярного ухода, даже если питание через рот практически отсутствует.
Наверное, мой главный вывод такой:
хорошая гастростома — это та, о которой семья постепенно перестаёт думать каждую минуту.
Она должна не привязывать ребёнка к медицине, а, наоборот, давать больше безопасности, мобильности и нормальной повседневной жизни.
Именно поэтому гастростомию стоит обсуждать не как «последнюю меру», а как один из инструментов, который в правильно выбранной ситуации способен серьёзно изменить качество жизни ребёнка и семьи.
📖 «Гастростома в паллиативной педиатрии: 20 вопросов и ответов по уходу и лечению осложнений», под ред. Н.Н. Савва, Москва, 2015
#Гастростома #ПрактическаяХирургия #ПаллиативнаяПедиатрия #ПедиатрСоСкальпелем
Недавно снова перечитывал пособие
«Гастростома в паллиативной педиатрии: 20 вопросов и ответов по уходу и лечению осложнений».
И поймал себя на мысли, что вокруг гастростомы до сих пор существует слишком много страхов.
Для кого-то это признак того, что «всё стало совсем плохо».
Для кого-то — сложное устройство, которое обязательно будет мешать ребёнку.
А кто-то месяцами продолжает использовать назогастральный зонд просто потому, что к нему уже привыкли.
Но если посмотреть на гастростому не как на трубку, а как на способ организации жизни ребёнка, многое меняется.
Зачем она вообще нужна?
Когда ребёнок не может безопасно получать достаточное питание через рот, гастростома позволяет вводить питание и лекарства непосредственно в желудок. Особенно это важно при нарушении глотания, риске аспирации, недостаточном наборе массы и длительной необходимости энтеральной поддержки.
В пособии отдельно подчёркивается: если назогастральный зонд предполагается использовать дольше 1–2 месяцев, уже стоит обсуждать целесообразность гастростомы. Длительное стояние зонда само по себе связано с дискомфортом и рядом осложнений.
И вот что важно:
гастростома не всегда означает отказ от еды через рот.
Если состояние ребёнка позволяет, может сохраняться смешанное питание: часть пищи — через рот, часть — через гастростому.
А большая ли это операция?
Современная гастростомия может выполняться малоинвазивно. В пособии описаны эндоскопические и баллонные варианты, а также низкопрофильные системы. Отдельно отмечается, что низкопрофильная гастростома менее заметна под одеждой и обычно удобнее для повседневной активности ребёнка.
Но мне особенно нравится другой тезис этой методички:
Большинство проблем начинается не с самой гастростомы, а с ухода за ней.
Подтекание. Раздражение кожи. Грануляции. Закупорка. Смещение трубки. И поэтому установка гастростомы — это не финал лечения. Это начало обучения семьи.
Нужно понимать, как ухаживать за кожей, как промывать трубку, как кормить, как вводить лекарства и какие изменения требуют обращения к врачу.
Есть и одна деталь, которую я бы обязательно объяснял родителям заранее.
Если гастростомическая трубка полностью выпала, время имеет значение: сформированный канал может начать закрываться уже через 1–2 часа.
И ещё одна маленькая, но важная вещь:
если ребёнок питается через гастростому, это не отменяет гигиену полости рта.
Зубы всё равно требуют регулярного ухода, даже если питание через рот практически отсутствует.
Наверное, мой главный вывод такой:
хорошая гастростома — это та, о которой семья постепенно перестаёт думать каждую минуту.
Она должна не привязывать ребёнка к медицине, а, наоборот, давать больше безопасности, мобильности и нормальной повседневной жизни.
Именно поэтому гастростомию стоит обсуждать не как «последнюю меру», а как один из инструментов, который в правильно выбранной ситуации способен серьёзно изменить качество жизни ребёнка и семьи.
📖 «Гастростома в паллиативной педиатрии: 20 вопросов и ответов по уходу и лечению осложнений», под ред. Н.Н. Савва, Москва, 2015
#Гастростома #ПрактическаяХирургия #ПаллиативнаяПедиатрия #ПедиатрСоСкальпелем
❤77👍27😢11
ссылки из брошюры
Уход за гастростомой в паллиативной педиатрии (русский, остальные - англ)
https://youtu.be/wcu5K1Vcca4
Как вводить лекарства через гастростому
https://youtu.be/veVpW2DYCcc
Чрескожная эндоскопическая гастростомия
https://youtu.be/atQGkK0zW2s
Баллонная низкопрофильная гастростомическая трубка:
- Уход, кормление, замена, общие проблемы (подтекание, инфекции, грануляции): https://youtu.be/B4tKh51XJ6Y
- Уход, кормление, замена, грануляции:
https://youtu.be/A5TLBEzulcE
- Обработка области гастростомы:
https://youtu.be/S75imEdB3YU
Замена трубки
https://youtu.be/f4AIBtKEDYA
Кормление «самотёком»
https://youtu.be/ae1uuF5WtQI
Благотворительный фонд развития паллиативной помощи «Детский паллиатив» в ВК
https://vk.ru/detskiypalliativ
Уход за гастростомой в паллиативной педиатрии (русский, остальные - англ)
https://youtu.be/wcu5K1Vcca4
Как вводить лекарства через гастростому
https://youtu.be/veVpW2DYCcc
Чрескожная эндоскопическая гастростомия
https://youtu.be/atQGkK0zW2s
Баллонная низкопрофильная гастростомическая трубка:
- Уход, кормление, замена, общие проблемы (подтекание, инфекции, грануляции): https://youtu.be/B4tKh51XJ6Y
- Уход, кормление, замена, грануляции:
https://youtu.be/A5TLBEzulcE
- Обработка области гастростомы:
https://youtu.be/S75imEdB3YU
Замена трубки
https://youtu.be/f4AIBtKEDYA
Кормление «самотёком»
https://youtu.be/ae1uuF5WtQI
Благотворительный фонд развития паллиативной помощи «Детский паллиатив» в ВК
https://vk.ru/detskiypalliativ
👍41❤31👏7
Пост о стимулирующих слабительных в педиатрии
Чуть больше недели остается до моего вебинара о лечении запоров и недержания кала у детей. 11го ноября в 19-00 по Москве. Регистрация тут: https://sergeibutrii.ru/
Главная тревога при назначении стимулирующих слабительных детям, у врачей сначала, а потом и у родителей - не будет ли ПРИВЫКАНИЯ! Это слово произносится с придыханием, большой тревогой и неморгающим взглядом, ловящим каждую нотку сомнения в лице назначающего такое врача.
Эту тревогу вызывает страх что кишка привыкнет к “подстегиванию”, и потом откажется работать сама. Страх, что дальше ребенок станет зависимым от лечения слабительными. Страх побочных эффектов и тд.
Чтобы бороться со страхами - нужно проговаривать их, изучать матчасть и получать поддержку. Давайте этим и займемся.
§ Какими бывают стимулирующие слабительные?
В педиатрии в основном используются три проверенных молекулы:
1. Натрия пикосульфат (в каплях, например, Гутталакс, Регулакс, DulcoLax и др.) - пожалуй, самый удобный для детского врача формат, из-за возможности точного капельного дозирования. Он активируется только в толстой кишке под действием местных бактерий, поэтому не влияет на желудок и тонкий кишечник.
2. Бисакодил (таблетки, свечи) - синтетический аналог, действующий напрямую на нервные окончания кишечника.
3. Сеннозиды / препараты сенны (растительного происхождения, но это не делает их “мягче” синтетических).
§ Как они работают?
Они раздражают рецепторы слизистой оболочки толстой кишки. Это вызывает направленную волну сокращений (усиленную перистальтику) через 6-12 часов после приема, буквально заставляя кишечник продвигать каловые массы наружу.
§ Почему к ним не бывает привыкания?
Истинной физиологической или психической зависимости (как от капель в нос или никотина) эти молекулы не вызывают. Исследования подтверждают: у детей не развивается синдром отмены, который необратимо блокировал бы работу ЖКТ.
https://www.tandfonline.com/doi/10.1080/14740338.2026.2721396
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4768242/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6513425/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32459741/
Тем не менее, после их отмены стул часто пропадает. Это связано с тем, что при запорах (особенно длительных) кишка ребенка уже сильно перерастянута и временно потеряла чувствительность. Когда мы отменяем стимулятор, а кишка еще не успела сократиться до своих нормальных размеров и восстановить тонус, запор просто возвращается. Это не “привыкание к лекарству”, это недолеченный основной запор. Если вы попробуете отменить костыли до сращения перелома ноги, и двигаться без них - вы поймете что не можете пока ходить без костылей; но боль и нарушение функции - это не “привыкание к костылям”, это следствие самого перелома, правда? С запором также, не путайте причину и следствие.
Страх перед стимулирующими слабительными пришел к нам, полагаю, из взрослой практики, где такие препараты бесконтрольно (и часто годами, в огромных дозах) принимают люди с расстройствами пищевого поведения (анорексия/булимия) ради “очищения” и похудения. У детей в терапевтических дозах под контролем врача такого риска нет.
§ Зачем они нужны и когда применяются?
Осмотические слабительные (например, макрогол) - это основа лечения запора, первая линия терапии. Они просто удерживают воду и делают стул мягким. Но если у ребенка выраженное удерживающее поведение (он панически боится какать и сознательно сжимает сфинктер), одного размягчения мало. Ребенок может удерживать даже жидкий стул, что приводит к каломазанию (энкопрезу).
Вот здесь на помощь приходят стимуляторы. Они дают кишечнику тот самый необходимый “толчок”, помогая преодолеть психологический блок и вовремя опорожнить прямую кишку, не допуская образования нового завала. По рекомендациям ESPGHAN их можно безопасно подключать короткими курсами или использовать длительно в схемах поддерживающей терапии.
§ В чем их реальные, а не выдуманные риски?
И все же, при неправильном приеме, существуют вполне конкретные побочные эффекты стимулирующих слабительных.
1. Спастические боли в животе (крутит живот). Если у ребенка внутри плотный каловый завал, а мы дали стимулятор, кишка начнет сильно сжиматься вокруг этой “груды камней”. Это вызовет сильную боль. Поэтому правило: сначала размягчаем/очищаем завал (макроголом или клизмой), и только потом, на свободную кишку (или, хотя бы, частично размягченные каловые завалы) добавляем стимулятор!
2. Электролитные нарушения (прежде всего, потеря калия). При избыточном приеме и неконтролируемой диарее с жидким стулом вымывается калий. А дефицит калия сам по себе... снижает тонус мышц и ухудшает перистальтику, создавая замкнутый круг. Поэтому строго соблюдаем дозы.
3. Диарея и обезвоживание. Передозировка приводит к слишком жидкому стулу и потере воды. Поэтому (еще раз!) строго соблюдаем дозы.
4. Парадоксальное усиление сдерживающего поведения. Некоторые дети настолько пугаются новых ощущений в животе, что сдерживают позывы с двойным усердием, весьма эффективно. В таком случае меняем молекулу, снижаем дозу, временно или постоянно отменяем препарат.
5. Меланоз толстой кишки. При долгом приеме препаратов сенны слизистая кишки может временно окраситься в темный цвет (это видно на колоноскопии). Это абсолютно доброкачественное и обратимое состояние, но пугает эндоскопистов.
§ ИТОГО
Стимулирующие слабительные - это сильный, безопасный и эффективный инструмент в руках врача. Они помогают восстановить правильный режим дефекации и победить страх перед горшком. Главное - применять их по назначению педиатра, не бояться мнимой зависимости и строго следить за дозировкой. А столкнувшись с индивидуальными трудностями ребенка - применять метод проб и ошибок (зачеркнуто) творческий подход, и смотреть по дневнику дефекации, какая тактика чаще приводит к желаемому результату.
§ Где почитать подробнее?
Родителям
https://www.healthline.com/health/stimulant-laxatives
https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/abdominal/Pages/constipation.aspx
https://www.medicinesforchildren.org.uk/medicines/sodium-picosulfate-for-constipation/
https://www.drugs.com/drug-class/laxatives.html
https://www.racgp.org.au/afp/2017/december/childhood-constipation
https://www.albertahealthservices.ca/assets/about/scn/ahs-scn-dh-pathway-pediatric-constipation.pdf
Коллегам
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jpn3.12390
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10097737/
https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-diagnostiki-i-lecheniya-zaporov-u-detey-ot-farmakologii-do-dietoterapii/viewer
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jpn3.70447
https://www.gov.uk/government/publications/public-assessment-report-of-over-the-counter-stimulant-laxatives-benefit-risk-review/over-the-counter-stimulant-laxatives-benefit-risk-review
https://www.gov.uk/drug-safety-update/stimulant-laxatives-bisacodyl-senna-and-sennosides-sodium-picosulfate-available-over-the-counter-new-measures-to-support-safe-use
PS Картинок под постом по стимуляторам не придумалось, поэтому вот вам полезный алгоритм и крутая таблица по детским запорам в целом. На вебинаре разберем подробнее тактику и все нюансы.
Чуть больше недели остается до моего вебинара о лечении запоров и недержания кала у детей. 11го ноября в 19-00 по Москве. Регистрация тут: https://sergeibutrii.ru/
Главная тревога при назначении стимулирующих слабительных детям, у врачей сначала, а потом и у родителей - не будет ли ПРИВЫКАНИЯ! Это слово произносится с придыханием, большой тревогой и неморгающим взглядом, ловящим каждую нотку сомнения в лице назначающего такое врача.
Эту тревогу вызывает страх что кишка привыкнет к “подстегиванию”, и потом откажется работать сама. Страх, что дальше ребенок станет зависимым от лечения слабительными. Страх побочных эффектов и тд.
Чтобы бороться со страхами - нужно проговаривать их, изучать матчасть и получать поддержку. Давайте этим и займемся.
§ Какими бывают стимулирующие слабительные?
В педиатрии в основном используются три проверенных молекулы:
1. Натрия пикосульфат (в каплях, например, Гутталакс, Регулакс, DulcoLax и др.) - пожалуй, самый удобный для детского врача формат, из-за возможности точного капельного дозирования. Он активируется только в толстой кишке под действием местных бактерий, поэтому не влияет на желудок и тонкий кишечник.
2. Бисакодил (таблетки, свечи) - синтетический аналог, действующий напрямую на нервные окончания кишечника.
3. Сеннозиды / препараты сенны (растительного происхождения, но это не делает их “мягче” синтетических).
§ Как они работают?
Они раздражают рецепторы слизистой оболочки толстой кишки. Это вызывает направленную волну сокращений (усиленную перистальтику) через 6-12 часов после приема, буквально заставляя кишечник продвигать каловые массы наружу.
§ Почему к ним не бывает привыкания?
Истинной физиологической или психической зависимости (как от капель в нос или никотина) эти молекулы не вызывают. Исследования подтверждают: у детей не развивается синдром отмены, который необратимо блокировал бы работу ЖКТ.
https://www.tandfonline.com/doi/10.1080/14740338.2026.2721396
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4768242/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6513425/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32459741/
Тем не менее, после их отмены стул часто пропадает. Это связано с тем, что при запорах (особенно длительных) кишка ребенка уже сильно перерастянута и временно потеряла чувствительность. Когда мы отменяем стимулятор, а кишка еще не успела сократиться до своих нормальных размеров и восстановить тонус, запор просто возвращается. Это не “привыкание к лекарству”, это недолеченный основной запор. Если вы попробуете отменить костыли до сращения перелома ноги, и двигаться без них - вы поймете что не можете пока ходить без костылей; но боль и нарушение функции - это не “привыкание к костылям”, это следствие самого перелома, правда? С запором также, не путайте причину и следствие.
Страх перед стимулирующими слабительными пришел к нам, полагаю, из взрослой практики, где такие препараты бесконтрольно (и часто годами, в огромных дозах) принимают люди с расстройствами пищевого поведения (анорексия/булимия) ради “очищения” и похудения. У детей в терапевтических дозах под контролем врача такого риска нет.
§ Зачем они нужны и когда применяются?
Осмотические слабительные (например, макрогол) - это основа лечения запора, первая линия терапии. Они просто удерживают воду и делают стул мягким. Но если у ребенка выраженное удерживающее поведение (он панически боится какать и сознательно сжимает сфинктер), одного размягчения мало. Ребенок может удерживать даже жидкий стул, что приводит к каломазанию (энкопрезу).
Вот здесь на помощь приходят стимуляторы. Они дают кишечнику тот самый необходимый “толчок”, помогая преодолеть психологический блок и вовремя опорожнить прямую кишку, не допуская образования нового завала. По рекомендациям ESPGHAN их можно безопасно подключать короткими курсами или использовать длительно в схемах поддерживающей терапии.
§ В чем их реальные, а не выдуманные риски?
И все же, при неправильном приеме, существуют вполне конкретные побочные эффекты стимулирующих слабительных.
1. Спастические боли в животе (крутит живот). Если у ребенка внутри плотный каловый завал, а мы дали стимулятор, кишка начнет сильно сжиматься вокруг этой “груды камней”. Это вызовет сильную боль. Поэтому правило: сначала размягчаем/очищаем завал (макроголом или клизмой), и только потом, на свободную кишку (или, хотя бы, частично размягченные каловые завалы) добавляем стимулятор!
2. Электролитные нарушения (прежде всего, потеря калия). При избыточном приеме и неконтролируемой диарее с жидким стулом вымывается калий. А дефицит калия сам по себе... снижает тонус мышц и ухудшает перистальтику, создавая замкнутый круг. Поэтому строго соблюдаем дозы.
3. Диарея и обезвоживание. Передозировка приводит к слишком жидкому стулу и потере воды. Поэтому (еще раз!) строго соблюдаем дозы.
4. Парадоксальное усиление сдерживающего поведения. Некоторые дети настолько пугаются новых ощущений в животе, что сдерживают позывы с двойным усердием, весьма эффективно. В таком случае меняем молекулу, снижаем дозу, временно или постоянно отменяем препарат.
5. Меланоз толстой кишки. При долгом приеме препаратов сенны слизистая кишки может временно окраситься в темный цвет (это видно на колоноскопии). Это абсолютно доброкачественное и обратимое состояние, но пугает эндоскопистов.
§ ИТОГО
Стимулирующие слабительные - это сильный, безопасный и эффективный инструмент в руках врача. Они помогают восстановить правильный режим дефекации и победить страх перед горшком. Главное - применять их по назначению педиатра, не бояться мнимой зависимости и строго следить за дозировкой. А столкнувшись с индивидуальными трудностями ребенка - применять метод проб и ошибок (зачеркнуто) творческий подход, и смотреть по дневнику дефекации, какая тактика чаще приводит к желаемому результату.
§ Где почитать подробнее?
Родителям
https://www.healthline.com/health/stimulant-laxatives
https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/abdominal/Pages/constipation.aspx
https://www.medicinesforchildren.org.uk/medicines/sodium-picosulfate-for-constipation/
https://www.drugs.com/drug-class/laxatives.html
https://www.racgp.org.au/afp/2017/december/childhood-constipation
https://www.albertahealthservices.ca/assets/about/scn/ahs-scn-dh-pathway-pediatric-constipation.pdf
Коллегам
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jpn3.12390
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10097737/
https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-diagnostiki-i-lecheniya-zaporov-u-detey-ot-farmakologii-do-dietoterapii/viewer
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jpn3.70447
https://www.gov.uk/government/publications/public-assessment-report-of-over-the-counter-stimulant-laxatives-benefit-risk-review/over-the-counter-stimulant-laxatives-benefit-risk-review
https://www.gov.uk/drug-safety-update/stimulant-laxatives-bisacodyl-senna-and-sennosides-sodium-picosulfate-available-over-the-counter-new-measures-to-support-safe-use
PS Картинок под постом по стимуляторам не придумалось, поэтому вот вам полезный алгоритм и крутая таблица по детским запорам в целом. На вебинаре разберем подробнее тактику и все нюансы.
sergeibutrii.ru
Сергей Бутрий
Практикующий врач-педиатр, автор популярного блога о доказательной медицине «Заметки детского врача»
❤121👍35❤🔥5