Гиперволемия ассоциирована с острым повреждением почек и очевидной неэффективностью диуретиков

Пациенты с острым повреждением почек и тенденцией к олигоурии/анурии часто имеют сопутствующую ХБП, усугубляющую ОПП. В исследовании DoReMiFa доказано, что у таких пациентов гиперволемия развивается быстро параллельно с нарастанием тяжести ОПП.

При этом тактика инфузионной терапии должна быть тщательно выверена, при соблюдении нулевого или даже отрицательного водного баланса пациента. Степень и скорость накопления жидкости могут являться причиной снижения эффективности диуретической терапии, таким образом диуретики становятся слабым инструментом эффективного контроля водного баланса.

В итоге у пациентов с ХБП с высоким риском гиперволемии, и помимо подсчета водного баланса также должны быть оценены в динамике уровни ЦВД, экскурсия НПВ, признаки увеличения преднагрузки по Эхо-КГ, также необходимо оценивать периферические или полостные отеки.

Что интересно- исследование DoReMiFa определило, что доля использования ПЗПТ у пациентов в ОРИТ в центрах проведения исследования составляла около 80%

Инфузионная терапия у пациентов в критическом состоянии- пройти между Сциллой и Харибдой

Давно известна корреляция между перегрузкой жидкостью и ?/ смертностью у пациентов в критическом состоянии, гиперволемия способствует прогрессированию ОПП и уменьшению шансов восстановления функции. Но как ее избежать? В настоящее время у пациентов с шоком «золотым стандартом» определения потребности в инфузии на основе изменения индекса сердечного выброса являются инвазивные методы (катетер Сван-Ганц, PiCCO).

До недавнего времени биореактивность считалась ненадежным методом определения респондер/нереспондер у пациентов с нарушенным периферическим сопротивлением. Исследование FRESH на 124 пациентах с септическим шоком показало, что определение респондер/нереспондер методом биореактивности позволило снизить водный баланс и испльзование ЗПТ.

Септический шок в ОРИТ- катастрофа на фоне высокого эндотоксина. Но когда удалять?

По данным исследования РИОРИТА от 2011 года превалирование грамотрицательных бактерий в качестве ведущих возбудителей инфекций в ОРИТ составляло 63,7% от всех случаев или 72,7% — среди бактериальных. Таким образом септический шок у пациента в критическом состоянии в ОРИТ с большой долей вероятности обусловлен высоким уровнем эндотоксина (ЕАА).

Исследования показывают ассоциацию снижения летальности с удалением эндотоксина, но когда нужно начинать ЭГК?

Мультицентровое рандомизированное исследование EUPHRATES на основании измерения уровня активности эндотоксина у пациентов с септическом шоком установило, что в диапазоне ЕАА от 0,6 до 0,89 удаление эндотоксина при гемоперфузии снижала смертность на 10,7%- тем самым определило интервал для удаления липополисахарида. Его результаты должно уточнить исследование TIGRIS-очень ждем!

Борисов Александр Сергеевич -кандидат медицинских наук врач анестезиолог-реаниматолог, специалист по ЭГК, г. Москва

Все знают Александра Сергеевича Борисова как одного из главных специалистов по ЭГК в стране. Мы же в свою очередь хотели с ним обсудить применение цитратной антикоагуляции у пациентов, у которых «классически» РЦА противопоказана – обо всем этом вы узнаете в этом видео:

👉🏻 https://youtu.be/kdr9PLPjThM

Переходите к просмотру и делитесь своим мнением в комментариях под видео 👌🏻

Внедрение определения субклинической стадии ОПП позволит снизить прогрессию острой дисфункции почек

Группа ADQI (Acute Disease Quality Initiative) мировые эксперты в области критической нефрологии предложили изменить классификацию острого повреждения почек с учетом недостатков креатинина как биомаркера острого повреждения почек (повышается только при повреждении более 50% нефронов, через 24-72 часа и не отражает структуру повреждения паренхимы)

Таким образом новые биомаркеры (а в основном упор на NGAL) позволят намного раньше выявлять СУБКЛИНИЧЕСКУЮ стадию ОПП и раньше проводить терапию для предотвращения усугубления стадии ОПП и развития ассоциированных осложнений.

Обновление SSC 2021 (Surviving Sepsis Сampaign): что нового?

В новом Surviving Sepsis Campaign при лечении пациентов на фоне текущего сепсиса/септического шока несколько новых позиций:

1) не рекомендует использовать изолированно от других шкал qSOFA (SOFA, NEWS, MEWS);
2) рекомендует не использовать полимиксин B во время процедур ЭКГК, потому что уровень доказательности низкий, а стоимость высокая;
3) говорит о том, что недостаточно данных для рекомендации других иммуномодулирующих методик ЭГК;
4) рекомендует отдавать предпочтение рестриктивной инфузионной стратегии по сравнению с либеральной;
5) рекомендует не использовать в/в витамин С;
6) при необходимости рекомендует немедленное начало вазопрессорной поддержки через периферический внутрисосудистый доступ при отсутствии ЦВК;
7) при сепсис-индуцированной гипоксической ДН рекомендует использовать высокопоточную вентиляцию легких, а не НИВЛ;
8) при медикаментозной поддержке кровообращения (введение вазопрессоров) рекомендует в/в введение ГКС;
9) использование вено-венозного ЭКМО при неуспешность проведения ИВЛ в центрах, у которых есть клинический опыт использования данной технологии и возможность её применения;
10) не рекомендует применения левосимендана при кардиогенный дисфункции при адекватном волемическом статусе и АД;
11) рекомендует применять сбалансированные кристаллоидные растворы и отказаться от введения желатин-содержащих растворов.

Поговорили с профессором Александром Анатольевичем Еременко - руководителем службы реанимации и интенсивной терапии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» о проблеме выраженной коагулопатии у пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции - как их оперировать?

👉🏻 Ссылка на видео: https://youtu.be/HKAIHiBnmVI

Переходите к просмотру и делитесь мнением в комментариях под видео.

А вы видели как выделяется эндотоксин при антибиотикотерапии E. Coli?

В 1988 году группе исследователей вот главе с Flynn P. удалось зафиксировать высвобождение эндотоксина при гибели грам- отрицательной бактериальной клетки E. coli при применении бактерицидного антибиотика моксалактам.

Антибиотики являются основной этиотропной терапией в лечении септического шока, однако является ли удаление эндотоксина лишь адъювантной патогенетической терапией в условиях, когда сами антибактериальные препараты вызывают разрушение бактерий с его высоким высвобождением. Также в данном контексте при старте патогенетического пути при влиянии эндотоксина на TLR-рецепторы макрофагов с высвобождением цитокинов может быть правомочно считать удаление эндотоксина этиотропной терапией?

Что даст нам новый биомаркер CCL14?

Длительность госпитализации пациентов с острым повреждением почек (ОПП) часто затягивается в виду невозможности прогнозирования восстановления функции, также вопрос о тактике ЗПТ до сих пор противоречив.

Длительное лечение пациентов с помощью временного сосудистого доступа увеличивают риск осложнений (дисфункция катетера, инфицирование, тромбоз центральных вен), следовательно, изучение CCL14 (urinary C-C motif chemokine ligand 14) биомаркера, показавщего в исследовании наибольшую ценность в определении стойкого ОПП, поможет изменить подходы к лечению ОПП и проведению ЗПТ.

Так при повышении уровня креатинина отсутствие CCL14 может говорить о лучшем прогнозе течения ОПП, в свою очередь высокий уровень CCL14 может помочь врачу принять решение в пользу назначения ЗПТ. Однако, данный алгоритм по признанию самого Eric Hoste-автора исследования, требует дополнительного исследования.

Два ключевых пункта на основе опыта борьбы с новой коронавирусной инфекцией от заведующего кафедрой анестезиологии- реаниматологии СГМУ, профессора Кирова Михаила Юрьевича

👉🏻 https://youtu.be/J47gXJqGuak

Переходите к просмотру, а также по возможности поделитесь своим мнением в комментариях 😉

ЭГК сопряжена со значительными затратами

Очень часто мы слышим возражения о проведении экстракорпоральных методов гемокоррекции у пациентов в критическом состоянии ввиду их затратности.

Президент Ассоциации Анестезиологов-реаниматологов, Академик РАН Полушин Ю.С. и соавторы опубликовали комплексную оценку клинико-экономической эффективности и экономии бюджетных средств при использовании разных технологий экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК) при лечении больных с сепсисом / септическим шоком.

ЭМП/ECOS- мир движется в новой концепции

Среди методов ЭГК у современного реаниматолога в арсенале должно быть как можно больше! На примере конкретного клинического случая проф. К. Ронко описывает концепцию экстракорпоральной мультиорганной поддержки.

У пациентов в критическом состоянии часто развивается синдром мультиорганной дисфункции, требующий эктракорпоральной поддержки того или иного органа для обеспечения жизнедеятельности организма.

Течение осложненного п/о периода у кардиохирургической пациентки с развитием острой СН, и последующим ЭКМО/ВАБК, привело к развитию критической ишемии нижней конечности с выраженным рабдомиолизом, осложнившегося ОПП 3 ст, гипоксическим повреждением печени, внутригоспитальной пневмонией/ОРДС (угадайте характер микрофлоры?)- все это потребовало комплексного подхода:

1. CRRT (ОПП),
2. SPAD (Острое повреждение печени),
3. Сорбция эндотоксина и цитокинов (ОРДС/септический шок)
4. ECCO2R (гиперкапния)
Через 14 дней пациентку перевели в отделение.

Диализат и цитрат как дополнительное парентеральное питание

В недавно опубликованных рекомендациях ESPEN, посвященных проблемам клинического питания у пациентов с ОПП и ХБП, помимо общих указаний для пациентов с ОПП и ЭГК:
Старт клинического питания в течение первых 48 часов
Использование непрямой калориметрии для оценки потребностей
Цель- 20-25 ккал/кг/день
Протеины 1,5-1,7 г/кг/день
Витамины и микроэлементы (так как они удаляются при ЭГК)
НО! Цитрат/Лактат и глюкоза в диализате/ замещающем растворе необходимо учитывать при подсчете калорий!!! (рекомендация 44- 100% консенсус экспертов)
Цитрат- 3 ккал/г
Лактат- 3,62 ккал/г
Глюкоза- 3,4 ккал/г

Связь острого повреждения почек (ОПП) с хронической болезнью почек (ХБП)

В данном исследовании доказано, что связь между острым повреждением почек (ОПП) и уже существующей у пациента хронической болезнью почек (ХБП), приводит в последующем не только к более длительным эпизодам ОПП , но и высокому риску их повторов. ОПП часто встречается у пациентов в критическом состоянии, поэтому раннее определение ОПП с применением рекомендаций по терапии KDIGO 2012, а именно:
Исключить нефротоксичные препараты
оптимизировать гемодинамику
оптимизировать волемию
Исключить ИАПФ и БАР
Избегать гипергликемии
Избегать рентген- контрастных исследований

поможет существенно снизить развитие ХБП и потребность в диализе в постгоспитализационном периоде.

Сорбция цитокинов у пациентов с COVID-19 – полученные результаты

Использование гемофильтрации с сорбцией при COVID-19 для снижения выраженности цитокинового шторма вполне обосновано, однако многие аспекты ее практического применения до конца не отработаны. На основании проведенного исследования были сделаны выводы, что:

по мере прогрессирования воспалительного процесса в легких уровень IL-6 и IL-18 снижается, что может быть являлось проявлением истощения цитокинового шторма;
использование продолжительной (24‒48 ч) гемофильтрации с сорбцией цитокинов позволило снизить уровень цитокинов, но эффективность процедуры была выше при менее распространенном поражении легких, т.о., чем раньше процедура будет инициирована, тем лучше будет результат;
важно использовать данную технологию в продленном режиме.

Почему критическая нефрология выделилась в отдельную отрасль в реаниматологии?

Согласно исследованию Bouchard J et al. от 2015 года в отделения ОРИТ причиной для старта ЗПТ были в основном не азотемия или гиперкалиемия (в отличии от показаний нефрологов), а в большей степени потребность в контроле водного баланса у пациентов в критическом состоянии и контроле кислотно-основного статуса пациента, не дожидаясь критического повышения калия или азотистых оснований.

Обсудили с главным специалистом по проблеме сепсиса в стране Владимиром Витальевичем Кулабуховым проблему удаления эндотоксина как этиотропную терапию на фоне нарастающей антибактериальной резистентности в ковидную эпоху.

Кулабухов Владимир Витальевич- кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Президент Российского Сепсис Форума, г. Москва

👉🏻 Ссылка на видео: https://youtu.be/8CNfMYkdev4

Переходите к просмотру и делитесь мнением в комментариях под видео.

Новый взгляд на применение методов экстракорпоральных гемокоррекции (ЭГК) от Surviving Sepsis Campaign

В отличие от предыдущей версии гайдлайна, в котором не было никаких рекомендаций по использованию ЭГК, в последнем издании появилась рекомендация не использовать полимиксин B для удаления эндотоксина с помощью гемоперфузии, так как, по мнению мировых экспертов, при довольно высокой стоимости этого метода уровень его доказательности пока недостаточный.

Несмотря на это, в рекомендациях не описывается сама проблема эндотоксина, связанная с преобладания грам-отрицательной флоры в оРИТ, его значение при течении сепсиса и методы его удаления. Также в гайдлане говорится о том, что недостаточно данных для рекомендации других иммуномодулирующих методов ЭГК.

Скорее всего все эти данные свидетельствуют о том, что необходимо проведение дополнительных исследований по использованию различных методов удаления эндотоксина и цитокинов с помощью методов (ЭГК).

Вопрос дозирования антибактериальных, противовирусных и антимикотических препаратов у пациентов с ХБП и ОПП – Что? Где? Когда?

Чаще всего с этими вопросами мы сталкиваемся во время инициации процедур ЭГК в отделениях интенсивной терапии. В зависимости от характера и типа процедуры дозирование лекарственных препаратов может значимо отличаться от обычного режима дозирования.

К сожалению, на данный момент в РФ нет конкретных рекомендаций по данному вопросу, поэтому в нашей работе мы опираемся на международный опыт. Одним из мировых лидеров в этой сфере является Стэнфордский Университет, который разработал рекомендации по дозированию лекарственных препаратов у пациентов во время интермиттирующих и продленных процедур ЭГК.

В случаи необходимости назначения лекарственных препаратов других групп, мы ориентируемся на The Renal Drug Handbook.

DAMP и PAMP « порочный круг» системного воспалительного ответа.

Эндотоксин часть PAMP (pathogen associated molecules pattern) является важнейшим триггером системного воспалительного ответа.

Это важно помнить, с учетом превалирования грам-отрицательной микрофлоры в наших ОРИТ.
Однако, необходимо помнить и о роли DAMP (damage associated molecules pattern) молекул, образующихся при разрушении клеток огранизма, которые также способны запускать системный воспалительный ответ.

Исследование Yoo H 2021, показало, что у пациентов с высоким уровнем DAMPв частности (HMGB1) значительно ниже выживаемость.
HMGB1, воздействуя на те же TLR рецепторы что и эндотоксин поддерживает системное гипервоспаление, замыкая таким образом порочный круг: Г(-) бактерия-эндотоксин (PAMP)-интерлейкины-некроз/апоптоз клеток тканей хозяина-DАMP- стимуляция выработки интерлейкинов.

Таким образом элиминация DAMP молекул необходима с точки зрения прерывания автокатализа системного воспалительного ответа.