📯📑Согласно данным исследования APROCCHSS комбинация внутривенного гидрокортизона и энтерального флудрокортизона может снизить смертность у пациентов с септическим шоком. Однако, роль, оптимальная доза и энтеральная абсорбция флудрокортизона у пациентов в критическом состоянии неясны.
🇻🇬🖇️В австралийском многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании сравнили внутривенное введение гидрокортизона отдельно или в сочетании с одной из трех доз энтерального флудрокортизона (50 мкг, 100 мкг или 200 мкг в день) в течение 7 дней у пациентов с септическим шоком. Первичным результатом была разница во времени разрешения шока. Одновременно оценивалась фармакокинетика флудрокортизона для оценки его абсорбции в ЖКТ во время критического состояния.
📊📈🔎Из 153 включенных пациентов 38 (25%) получали только гидрокортизон, 42 (27%) получали дополнительно 50 мкг, 36 (24%) получали 100 мкг и 37 (24%) получали 200 мкг флудрокортизона. Средняя концентрация флудрокортизона в плазме составляла 261 (156–334) нг/л. Не было никакой существенной разницы во времени разрешения шока между группами в группах, получавших только гидрокортизон, 50 мкг, 100 мкг и 200 мкг флудрокортизона соответственно. Соответствующие показатели 28-дневной смертности составили 9/38 (24%), 7/42 (17%), 4/36 (11%) и 4/37 (11%) соответственно, без статистически значимой разницей. Также не было различий между группами в отношении рецидива шока, индексов органной недостаточности.
🟥🏁Выводы: Энтеральное введение флудрокортизона в разных дозах ассоциировано с различными концентрациям его в плазме у большинства пациентов в критическом состоянии с септическим шоком, что указывало на различную абсорбцию в ЖКТ и биодоступность. Его добавление к гидрокортизону не было связано с более коротким временем разрешения шока.
🧐Р.S.: Таким образом увеличение минералкортикоидной составляющей гормонов за счет флудрокортизона не улучшает терапию рефрактерного септического шока😢
💻 🛜 https://doi.org/10.1007/s00134-024-07616-z

📕📄🫁🇫🇷Post-hoc анализ французского исследования HEMOPRED сравнил эффективность динамических индексов у пациентов с шоком, находящихся на ИВЛ с ОРДС и без него, для прогнозирования респондерности, определяемой как увеличением интегральной скорости кровотока на аорте (VTI) > 10% после пассивного подъема ног.
📊📈🔎 Из 540 пациентов 117 (22%) имели ОРДС и вентилировались со средним дыхательным объемом 7,6 мл/кг и РЕЕР-7 смH2O. Респондерность определялась у 39% пациентов с ОРДС в то время как у пациентов без ОРДС - 44% у (p = 0,384). VTI для прогнозирования респондерности показал отличную прогностичность у пациентов с ОРДС, хотя и с разными пороговыми значениями. Из других исследованных динамичных индексов индекс коллабируемости верхней полой вены (ΔSVC) показал наилучшую прогностическую эффективность как у пациентов с ОРДС (AUC = 0,763), так и у пациентов без ОРДС (AUC = 0,750 ). Не удивительно что Эхо- признаки гиперволемии- соотношение конечно-диастолической площади правого и левого желудочка > 0,8 или парадоксальное движение перегородки были тесно связаны с отсутствием респондерности (специфичность > 80%).
🌟Что интересно: само по себе наличие респондерности не был связано с увеличением летальности в ОРИТ среди пациентов с ОРДС и без (47% против 46%, p = 1). Однако выраженная гиповолемия, определяемая как значительное увеличение VTI аорты > 32% во время теста с пассивным подъемом ног (в том числе ассоциированном с коллапсом ВПВ), была независимо связана высокой летальностью в ОРИТ (коэффициент шансов [OR] = 1,355 [1,077–1,705], p = 0,011).
🟥🏁 В итоге: Эффективность динамических индексов для оценки респондерности, по-видимому, сохраняется у пациентов с ОРДС, хотя и с различными пороговыми значениями. Гиповолемия, определяемая значительным увеличением VTI > 32% во время теста с пассивным подъемом ног , а не при стандартном увеличении > 10%, была связана с летальностью в отделении реанимации у пациентов с ОРДС.
🧐Р.S.: еще одно доказательство, что лить нужно лишь тогда, когда есть значимая потребность в восполнении объема🫀🫵 💻 🛜 https://doi.org/10.1007/s00134-024-07639-6

📯Дорогие коллеги,
📜178 лет назад William T.G. Morton, кстати очень предприимчивый человек, перепробовав множество профессий, все же понял что медицина является его истинным призванием и после окончания Балтиморского колледжа для зубных хирургов активно занялся врачебной практикой. Будучи довольно эмпатичным человеком он быстро стал использовать эфир для облегчения страдания пациентов при удалении зубов, о чем сделал заметку 30 сентября 1846 года в местной газете, которую внимательнейшим образом прочитал известный бостонский хирург Henry Jacob Bigelow и быстро поделился этой новостью со своим другом John Collins Warren. А дальше события развивались стремительно и не далее как через пару недель крупно повезло некоему мистеру Edward Gilbert Abbott, которому Warren должен был удалять опухоль в области шеи. И благодаря данному стечению обстоятельств, 16 октября в операционной Массачусетского главного госпиталя пациент при свидетелях прекрасно проспал операцию, не оглашая округу своим криком😴😵‍💫🙃. Эта история настолько понравилась всем, что анестетики стали непременным атрибутом хирургического вмешательства. Спустя столько лет наши знания об анестезии претерпели громаднейшую эволюцию, но что до сих пор роднит нас с троицей, которая ввела ее в нашу практику, так это неуемная любознательность, смелость и безграничная эмпатия.
С всемирным днем анестезиолога!

📯💌📜Кардиогенный шок (КШ) представляет собой сложную медицинскую проблему с ограниченными возможностями лечения. Но особенно важно при левожелудочковой недостаточности с потребностью ИВЛ не ухудшить параметры гемодинамики и коронарной перфузии. РЕЕР при искусственной вентиляции легких связано с клиническими преимуществами у пациентов с КШ. В исследовании коллег из Голландии изучалось, может ли повышение уровня PEEP разгрузить левый желудочек (ЛЖ) при ИВЛ на модели ex vivo КШ и острой ЛЖ недостаточности (ОЛН).
🐷Кардиогенный шок с ОЛН был моделирован у 26 свиней (весом 60 кг) путем эмболизации левой коронарной артерии. На первом этапе проводили протокол повышения PEEP -(5, 10 и 15 см H2O, а затем снижали последовательно в обратном порядке с интервалом в 3 минуты. В следующем этапе протоколе изменения PEEP с более высокой степенью детализации проводили через 3-минутные интервалы от 5, 8, 10, 13 и до 15 см H2O. Гемодинамические измерения проводились на всех уровнях PEEP в нормальном состоянии и при КШ с ОЛН при использовании катетера Сван- Ганца и прямого измерения сопряжения давление–объема в ЛЖ. Оценивались в том числе площадь давление–объем в ЛЖ, что давало возможность оценить пред- и постнагрузку ЛЖ.
📊📈Сердечный выброс (СВ) достоверно снизился при КШ ЛЖ с 4,5 ± 1,0 до 3,1 ± 0,9 л/мин (Р < 0,001). Увеличение PEEP приводило к снижению соотношения давление–объем, что свидетельствует о снижении на 36 ± 3% в здоровом состоянии (P < 0,001) и на 18 ± 3% при шоке (P < 0,001) при поддержке PEEP 15 см H2O. Эти эффекты были в значительной степени обратимыми, когда РЕЕР был снижен до 5 см H2O. Хотя среднее артериальное давление снижалось при увеличении РЕЕР, СВ оставался неизменным при увеличении ЧСС ЛЖ (Р = 0,339). Увеличение PEEP привело к снижению ключевых показателей пред- и постнагрузки левого желудочка во время шока при острой левожелудочковой недостаточности. Индекс ударной работы правого желудочка снижался при увеличении PEEP. Несмотря на незначительное увеличение частоты сердечных сокращений при высоком PEEP -15 см H2O (71 удар в минуту против 75 ударов в минуту, P < 0,05), общие затраты механической энергии (соотношение давление–объем, приведенное к частоте сердечных сокращений) снижались при проведении ИВЛ с высокими значениями PEEP.
🧮📝🔎В итоге-применение более высоких уровней PEEP уменьшало соотношение давление–объем, сохраняя CВ при одновременном снижении среднего артериального давления. Положительное давление в конце выдоха может быть эффективной стратегией разгрузки ЛЖ, если его оптимально подбирать во время кардиогенного шока.
🧐🤗P.S.: Если учесть что среди пациентов с хронической СН, подвергающихся общей анестезии в случае хирургического вмешательства, каждый 4й имеет признаки ухудшения СН в раннем послеоперационном периоде, данные результаты вносят определенный вклад в формирование персонифицированного подхода к проведению ИВЛ.
💻 🛜 https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000005201

📯📜🔊Сепсис является гетерогенным синдромом. Выявление субфенотипов сепсиса с различными иммунными профилями может привести к разработке целенаправленной терапии. В данном исследовании изучаются иммунные профили пациентов с сепсисом в соответствии с различными температурными режимами тела (т.е. субфенотипами температурной траектории).
🤒🤕В исследование были включены пациенты, госпитализированные из четырех больниц в период с 2018 по 2022 год с подозрением на инфекцию. Для классификации пациентов по подфенотипам температурных траекторий использовался ранее апробированный алгоритм температурной траектории. Было проведено сравнение микробиологических профилей, клинических исходов и уровней 31 биомаркера между этими субфенотипами.
📈📊📉3576 пациентов, участвовавших в исследовании, были разделены на четыре субфенотипа температурной траектории: гипертермические с медленным снижением до нормальных сначений (N = 563, 16%), гипертермические с быстрым снижением до нормальных значений (N = 805, 23%), нормотермические (N = 1693, 47%), гипотермические (N = 515, 14%). Уровень смертности значительно различался между субфенотипами: самый высокий показатель был у гипотермиков (14,2%), за которыми следовали гипертермики с медленным снижением (6%), нормотермики (5,5%) и самый низкий у гипертермиков с быстрым снижением (3,6%) (р < 0,001). При сопоставлении уровней 31 биомаркера с траекторий температуры 20 биомаркеров оставались значимо различными в зависимости от температурных фенотипов. Гипертермические пациенты с быстрым и медленным снижением температуры до нормальных значений имели самые высокие уровни большинства про‑ и противовоспалительных цитокинов. Стойкая гипотермия ассоциировалась с сниженным уровнем большинства цитокинов, но при этом повышались уровни нескольких маркеров свертывания крови (Ang‑1, тромбомодулина, тканевого фактора).
📋🧮Таким образом субфенотипы сепсиса, выявленные с помощью общедоступного измерения температуры тела, имели различные иммунные профили. Пациенты с гипотермией, у которых был самый высокий уровень смертности, также имели самые низкие уровни большинства про‑ и противовоспалительных цитокинов.
P.S.: Собственно рациональность или отсутствие таковой применения дорогих иммуномодулирующих технологий у пациентов с сепсисом возможно обсуждать и с позиций показателей температурных графиков!🧐🤓
💻 🛜 https://doi.org/10.1007/s00134-024-07669-0

📯📜🔊 Острая дыхательная недостаточность (ОДН) остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины и реаниматологии, а респираторная поддержка (РП) – незаменимым методом временного протезирования функции внешнего дыхания. Несмотря на широкое использование в клинической практике неинвазивных способов искусственной вентиляции легких (НИВЛ), в настоящее время отсутствуют данные о возможностях оптимизации применения этих способов РП у пациентов с гипоксемической острой ОДН. Возможно, что сочетание масочной НИВЛ и высокопоточной оксигенотерапии
(ВПО) и на этапе развития ОДН может улучшить результаты лечения данного контингента пациентов.
 📌🔍📝Целью исследования была оценка результатов лечения пациентов с гипоксемической ОДН путем сочетанного применения масочной неинвазивной вентиляции легких и высокопоточной оксигенотерапии.

🤒🤕 😷В проспективное когортное исследование были включены 77 пациентов в возрасте 46,8 ± 11,8 лет. Пациенты были
рандомизированы на три группы:
1️⃣ РП проводили посредством масочной НИВЛ и традиционной низкопоточной оксигенотерапии (НПО),
2️⃣ РП посредством ВПО,
3️⃣ РП последовательным сочетанием сеансов НИВЛ и ВПО.
В группах сравнивали показатели газообмена, продолжительность РП, частоту интубаций и развития нозокомиальной пневмонии (НП), длительность лечения в
отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и госпитализации, летальность, изучали прогностические факторы интубации трахеи.

📈📊📉 :
1. Изученные методы неинвазивной респираторной поддержки в краткосрочном периоде обладают схожим влиянием на газообмен, но в долгосрочном периоде сочетанное применение масочной НИВЛ и ВПО увеличивает PaO2/FiO2 на 10,6–34,3% и снижает ЧД на 5,6–11,8% по сравнению с их раздельным использованием.
2. Значимо сокращает частоту интубаций (на 72,7%) по сравнению с использованием только масочной неинвазивной искусственной вентиляции легких.
3. У неинтубированных пациентов-респондеров сокращает частоту развития нозокомиальной пневмонии (на 71,4%) по сравнению с использованием только масочной неинвазивной вентиляцией легких, у интубированных пациентов изолированное применение ВПО сокращает частоту развития нозокомиальной пневмонии (на 70%) по сравнению с применением только масочной НИВЛ.
4. Сокращает продолжительность респираторной поддержки на 33% по сравнению с применением только масочной НИВЛ, и на 25% по сравнению с использованием только ВПО, и продолжительность лечения в отделении реанимации на 30% по сравнению с применением только масочной неинвазивной
вентиляцией легких.
5. Вероятность интубации трахеи увеличивается после 4,5 суток сочетанного применения масочной неинвазивной искусственной вентиляции легких и высокопоточной оксигенотерапии (AUC ROC 0,747 с 95% ДИ 0,621–0,872), и при внутрибрюшном давлении более 18 см вод. ст. вне зависимости от используемого метода респираторной поддержки (AUC ROC 0,757 с 95% ДИ 0,631–0,883).

P.S.: 😶‍🌫️Тем не менее с учетом исследуемой популяции (49,4% пациентов с абдоминальным сепсисом и тяжелым панкретитом) выявленная граница ВБД очень важна для понимания возможностей сочетанной ВВЛ в преодолении сопротивления инспираторного усилия. 🧐🤓
💻 🛜 https://doi.org/10.24884/2078-5658-2024-21-5-28-41

🦠🩻🆘⚠️Нозокомиальная инфекция до сих пор является одним из грозных осложнений у пациентов в критическом состоянии в ОРИТ.
⁉️🤨Наши пациенты каждое утро получают санитарно-гигиеническую обработку и вот вопрос: а может ли она снижать инфекционные осложнения?
🇩🇪🏥🤒🤕😷В Германии ретроспективно провели мультицентровое исследование снижает ли частоту ежедневная обработка октенидином. Предыдущие исследования показали эффективность применения хлоргексидина в снижении частоты инфекционных осложнений.
🫧🛁🛀🧼Сравнили частоту развития первичной бактериемии в отделении интенсивной терапии и в отделении интенсивной терапии с множественной лекарственной устойчивостью при обработке с использованием мочалок, пропитанных октенидином, и без.
📈📉📊🧮Были проанализированы данные у 93 438 пациентов в ОРИТ с оценкой результатов 712 784 микробиологических тестов, что позволило выявить 1508 случаев первичной бактериемии и 1871 случаев инфекционных осложнений связанных с полирезистентной флорой. Обработка с использованием мочалок, пропитанных октенидином, предотвращало первичную бактериемию, возникшую в отделении интенсивной терапии на 17% (скорректированный коэффициент риска 0,83, 95% доверительный интервал (ДИ) [0,75; 0,92], р=0,0003). Это снижение затронуло преимущественно коагулазонегативные стафилококки (53%) и энтерококки (17%). Тем не менее, не было отмечено эффекта от обработки по частоте других осложнений связанных с полирезистентной флорой в отделении интенсивной терапии (скорректированный ОР 0,98, 95% ДИ [0,83; 1,15]).
‼️✅Выводы: В рамках эффективной комплексной стратегии октенидин может служить дополнительным компонентом в усилиях по снижению уровня внутрибольничных инфекций и повышению безопасности пациентов в отделениях интенсивной терапии.
P.S.: с учетом серьезности роста нозокомиальной инфекции в ОРИТ, грамотная рутинная обработка пациентов будет точно не лишней на пути снижения инфекционных осложнений!🧐🤓
💻 🛜 https://doi.org/10.1007/s00134-024-07667-2

🫀🫀🫀🦠🌡️♨️Чрезмерная тахикардия у пациентов, перенесших септический шок, может ухудшить гемодинамику и исход лечения. В мультицентровом исследовании Landi-SEP проанализировали можно ли добиться контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) без увеличения потребности в вазопрессорах с помощью титруемого высокоселективного β1-блокатора ультракороткого действия ландиолола.

🇪🇺🏥🤒🤕😷В Исследование проводилось в 20 центрах в 7 европейских странах с 2018 по 2022 год и изучало эффективность и безопасность ландиолола у взрослых пациентов с септическим шоком и стойкой тахикардией. Из 196 включенных пациентов с септическим шоком 98 получали стандартное лечение в сочетании с ландиололом и 98 - только стандартное лечение. Первичной конечной точкой была частота сердечных сокращений (т.е. ЧСС в пределах 80-94 ударов в минуту) и ее поддержание без увеличения потребности в вазопрессорах в течение первых 24 ч после начала лечения. Вторичными конечными точками были 28-дневная смертность и нежелательные явления.

📈📉📊🧮В группе ландиолола значительно большая доля пациентов достигла искомой первичной конечной точки, в сравнении с контрольной группой (39,8% [39/98] против 23,5% [23/98]), при этом разница между группами составила 16,5% (95% доверительный интервал [ДИ]: 3,4–28,8%; р = 0,013). Между исследуемыми группами не было выявлено статистически значимых различий в летальности и нежелательных явлениях.

‼️✅ Вывод: Бета-блокатор ультракороткого действия ландиолол был эффективен в снижении и поддержании ЧСС без увеличения потребности в вазопрессорах через 24 часа у пациентов с септическим шоком и стойкой тахикардией. Не было выявлено различий в нежелательных явлениях и клинических исходах, таких как 28-дневная смертность, в сравнении со стандартным лечением. Результаты этого исследования в контексте предыдущих исследований не подтверждают стратегию лечения, заключающуюся в резком снижении ЧСС (< 95 ударов в минуту) у пациентов с септическим шоком и стойкой тахикардией. Необходимы дальнейшие исследования для выявления фенотипов пациентов с септическим шоком, которым контроль ЧСС приносит клиническую пользу.
P.S.: Нужно отметить, что при анализе подгрупп выявили лучшую 28- дневную выживаемость при использовании ультракоротких блокаторов у пациентов с ФП в тахисистолии и в подгруппе гипердинамического выброса (ЛЖФВ>65%). В подгруппе с желудочковой тахикардией напротив результаты показывали обратные тренды, скорее всего по мнению авторов за счет вынужденного дальнейшего наращивания доз вазопрессоров на фоне относительно низкого эффективного циркулирующего объема. Данные находки очерчивают контуры новых исследований с использованием расширенного мониторинга гемодинамики🧐🤓

💻 🛜 https://doi.org/10.1007/s00134-024-07587-1

🙄🩻❓❓🛑До сих пор непонятно как трактовать оптимальные физиологические параметры для мониторинга после прон-позиции у пациентов с острой дыхательной недостаточностью. В торонтском универе провели исследование направленое на то, чтобы определить, какие ранние физиологические изменения после прон-позиционирования пациентов связаны с необходимостью старта ИВЛ или высокого риска летального исхода у пациентов с острой дыхательной недостаточностью.
📈📉📊🧮Был проведен анализ данных из проспективного когортного исследования взрослых пациентов с острой дыхательной недостаточностью на фоне COVID-19, получавших оксигенотерапию в прон-позиции. Проведена оценка связи между относительными изменениями физиологических показателей (SpO2, ЧД, pCO2 и ROX индекс, определяемый как отношение SpO2/FIO2 к частоте дыхания) в течение первых 6 часов после прон-позиции с неэффективностью лечения, определяемой как потребность в эндотрахеальной интубации с ИВЛ и/или смерть в течение 7 дней.
🇨🇦🏥🤒🤕😷В исследование были включены 244 пациента [70 женщин (29%), средний возраст 60 (стандартное отклонение [SD] 13) лет]. У 71 (29%) пациента наблюдалось нарастание ДН в прон-позиции, причем индекс ROX был основным физиологическим предиктором неуспеха. Пациенты с неэффективностью лечения имели более низкий средний индекс ROX [SD] исходно [5 (1,4) против 6,6 (2,2), p < 0,0001] и в течение 6 ч после пронирования [5,6 (1,7) против 8,7 (2,8), p < 0,0001]. Напротив значительное увеличение индекса ROX по сравнению с исходным уровнем было связано с более низкими шансами перевода пациента на ИВЛ или летального исхода [отношение шансов (ОШ) 0,37; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,25–0,54 при увеличении на каждые 25%].
‼️🆗 Снижение индекса ROX в течение 6 часов прон-позиционирования у пациентов с ОДН связано с потребностью в интубациеи и летальностью на 7-й день.
🧐🤓
P.S.: а вот было бы здорово оценить его значимость как четкого короткого теста для старта ИВЛ (испанцы O. Roca 2019 отвалидировали 12 часовое наблюдение за динамикой ROX на высокопоточке)? Как думаете? А вообще кто-то пользуется на практике ROX индексом?
💻 🛜 https://doi.org/10.1007/s00134-024-07690-3

🔊📯Всем добрый день‼️‼️
ℹ️🆕ААР.Центр запускает новый интересный онлайн проект: 5 вопросов к Эксперту!
🔴 О чем это?
Периодически мы будем спрашивать Ваше мнение по поводу разных проблем, с которыми мы сталкиваемся ежедневно на работе и обсуждать результаты опроса с ведущими экспертами🤓 в этой области.
🔴Почему это интересно?
Естественно мы зададим 💬как раз 5 наиболее очевидных вопросов специалисту, но в рамках полностью интерактивного формата Вы в любой момент 🗯️можете задать свой вопрос!
🔴Место и время сбора?
✅Тут в телеграм канале 🔉 2️⃣ декабря в 1️⃣6️⃣:0️⃣0️⃣ (Мск)

📯📃Сегодня СовФед одобрил дополнение к статье 238 УК РФ, которое позволяет исключить квалификацию врачебных действий как «услуги» в категориях безопасные/не безопасные.
🚑🏥Как подчеркнул наш министр здравоохранения Михаил Альбертович Мурашко: профессиональная деятельность медработника сопряжена с принятием клинических решений в ситуациях высокого риска и высокой неопределенности. Врач это делает в интересах ПАЦИЕНТА! Это принципиально отличает медицинскую помощь от любых других услуг, которые относятся к этой статье.
🆘⚠️Это очень важно сегодня, потому что в 2023м году наметилась очень грозная тенденция📈📊- количество уголовных дел подскочило почти в 2 раза в сравнении с 2022м (напомним что по данной статье можно было получить срок до 10 лет!).
✅📜🖋️Ну что ж осталось дождаться подписи Президента под данными поправками и это точно будет отличный нам новогодний подарок!

‼️Уважаемые коллеги‼️
📯🔔Совсем недавно свершилось одно из самых значимых событий 2024 года🔥🆒
1️⃣7️⃣ декабря, после почти 2️⃣хлетнего ожидания, Научно-практическим советом МЗ одобрены подготовленные Ассоциацией совместно с еще 7️⃣-ю другими организациями, клинические рекомендации "Сепсис (у взрослых)»:
🔴 Антимикробная терапия
🔴 Инфузионная терапия
🔴 Вазопрессорная поддержка
🔴 ИВЛ
🔴 Экстракорпоральная терапия и многое другое❗️
➡️В соответствии с установленным порядком они окончательно утверждены разработчиками и материалы направлены для размещения в рубрикаторе МЗ РФ и на сайтах организаций соразработчиков.
⚠️ Кроме того, сокращенная версия КР, содержащая наиболее значимую информацию, будет опубликована в 1-м номере Вестника анестезиологии и реаниматологии в 2025 году😊