ОПП и диуретики — нам не по пути!

Каждый из нас при повышенных цифрах креатинина и снижения темпа диуреза у пациента в ОРИТ задумывался хоть раз- а не назначить ли просто диуретики?
Очень интересное ревью написали коллеги из Университета Флориды, США. Среди ключевых позиций они выделили следующие:

— Диуретики не рекомендованы для профилактики или лечения ОПП!!!
— Диуретики повышают риск усугубления ОПП (могут приводить и усугублять гиповолемию).

Несмотря на то, что диуретики неплохо регулируют водный баланс, назначение диуретиков часто ассоциировано с прогрессированием перегрузки жидкости у пациентов. Мы в ПСПбГМУ используем диуретики у пациентов в ОРИТ только для борьбы с перегрузкой жидкости у пациентов без признаков тяжелого ОПП и для проведения фуросемид стресс-теста!

Поговорили с ведущим экспертом в стране профессором Валерием Матвеевичем Луфтом о роли поражения кишечника при коронавирусной инфекции и что нам с этим делать?

👉🏻 https://youtu.be/Fn2pbrOnsn0

Гипоальбуминемия при сепсисе- капиллярная утечка или снижение синтеза?

Синдром мультиорганной дисфункции у пациентов с сепсисом во многом обусловлен перераспределением жидкостных компартментов (из сосудистого-> в интерстициальный) на фоне системной эндотелиальной дисфункции. Роль альбумина с точки зрения удержания жидкости в сосудистом русле и регуляции КОС сложно переоценить, однако многие исследования указывали на сопутствующую гипоальбуминемию у пациентов с сепсисом. Среди генеза ее выделяли:

-Синдром капиллярной утечки
-Снижение синтеза печенью

Однако обсервационное исследование в университетской клинике Royal Victoria Hospital (McGill University Health Centre MUHC, Montreal, Quebec, Canada) показало, что у септических пациентов и пациентов в критическом состоянии без признаков сепсиса уровень синтеза альбумина одинаков, таким образом «синдром капиллярной утечки” остается основным фактором ведущим к сепсис-ассоциированной гипоальбуминемии. В тоже время у септических пациентов уровень фибриногена существенно выше, чем у пациентов без сепсиса. В тоже время остается вопрос о разнице у данных групп пациентов величины самого онкотического давления в сосудистом русле и может ли дополнительное питание аминокислотами повысить синтез альбумина?

Креатинин снизился — УРА!!!... да, но есть одно но…

Несмотря на довольно быстрое восстановление функции, после эпизода тяжелого острого повреждения почек, все равно сохраняется риск развития тяжелого ХБП, а это в свою очередь по данным различных исследований увеличивает риск смертности в будущем.

Чтобы минимизировать отдаленные последствия перенесенного тяжелого ОПП и прогрессирования ХБП , так как восстановление функции почек может идти по разным траекториям, конечно желательно продолжить наблюдение пациентов у нефролога на амбулаторном этапе сразу после выписки из стационара. То есть нормализация уровня креатинина в сыворотке это далеко не конечная точка, всегда нужно помнить о том, что у этих пациентов почки чувствительны к повторному ОПП и именно эти пациенты склонны к хронической задержке жидкости и перегрузке сердечно-сосудистой системы…

Что такое ФСТ?

Я прихожу на дежурство и вижу у пациента высокий креатинин и олиго-анурию- могу ли я назначить ЗПТ? Такая ситуация возникала у нас и многих наших коллег. Так как же быть?

Самое главное это понять траекторию этого ОПП- остались ли функциональные резервы почек у данного пациента или они уже утрачены и без аппарата для ЗПТ нам никак не обойтись?

На этот вопрос легко можно получить ответ, проведя фуросемид стресс—тест (ФСТ): оцените объем диуреза за 2 часа после введения 1 мг/кг фуросемида у пациентов, не получавших диуретики в течения предыдущих 7 дней, или 1,5 мг/кг у получавших- диурез более 200 мл говорит о положительном результате теста и сохранности функциональных резервов почек (ФРП) и возможности отложить начало ЗПТ.

Если менее 200 мл- смело начинайте ЗПТ!!!Но ВАЖНО помнить- перед проведением теста убедитесь в отсутствии гиповолемии у пациента!!!! В противном случае вы можете вызвать преренальное ОПП!

Регуляция КОС. Влияние замещающих растворов на эффекты Haldane и Bohr

👉🏻 https://youtu.be/PKTugp08x4k

Почему же так важна комбинация вазопрессина и норадреналина у пациентов с септическим шоком?

Недавно проведенное мультицентровое исследование в Великобритании и Канаде по сравнению эффектов катехоламинов и вазопрессина по поддержанию гемодинамики у пациентов с септическим шоком на 1453 пациентах показало, что несмотря на то, что 28 дневная летальность никак не различалась в этих группах, все же в группе вазопрессина пациенты меньше нуждались в ЗПТ и меньше было эпизодов аритмии.

Однако существенно больше было случаев ишемии конечностей, что конечно же не позволяет до сих пор полностью заменить норадреналин на вазопрессин в данной когорте пациентов. На базе данного исследования и была сформулирована настоящая рекомендация в SSC 2021 по использованию комбинации данных вазоактивных препаратов без изолированного увеличения дозы норадреналина более 0,25-0,5 мкг/кг/мин.

Когда удалять ЦВК для диализа?

На самом деле этот вопрос до сих пор открыт. Экспертное сообщество KDOQI 2019 году в выпуске, посвященном доступу для ЗПТ, говорит о 2 неделях и связывают это с повышенным риском инфекционных осложнений. Но если вчитаться в обоснование, то риск инфекционных осложнений сравнивается между фистулами или протезами и ЦВК, что в общем и понятно указывает на меньший риск их инфицирования в сравнении с ЦВК. Однако сама по себе длительность нахождения ЦВК остается лишь экспертным консенсусом. Тем не менее они едины в одном- за ЦВК нужен тщательный уход и удалять его нужно как можно раньше!

VV-ECMO- старт в прон-позиции

Недавно опубликованный мета-анализ на 1836 пациентах показал лучшую 28- дневную выживаемость пациентов на ВВ-ЭКМО в прон-позиции.

В качестве основной причины снижения летальности авторы обсуждают меньшее ИВЛ- ассоциированное повреждение легких, вследствие более гомогенного раздувания распределения дыхательного объема, а также сохранение более адекватного вентиляционно-перфузионного соотношения.

Вторая волна ОПП на 6-е сутки в ОРИТ

Анализ динамики креатинина среди пациентов реанимационного профиля с новой коронавирусной инфекцией с ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова показал, что в 1-е сутки у пациентов в 81% случаев наблюдался подъем уровня креатинина выше базальных значений.

Высокая ассоциация ОПП с маркерами системного воспалительного ответа, может говорить о прямом повреждении тубулярного эпителия нефронов интерлейкинами- что косвенно подтверждает нашу позицию по ранней сорбции.

Вторая же волна вероятно ассоциирована с вторичной инфекцией Г(-) флоры, но в том числе интерстициальными изменениями на фоне ИВЛ и инфузионной терапии, воздействием лекартвенных препаратов- что актуализирует внимательное использование рекомендаций KDIGO

Гемодинамическая нестабильность во время ЗПТ- откуда и что делать?

Конечно же мы в нашей практике часто сталкиваемся с нарушением гемодинамической стабильности у пациентов с ОПП, находящихся на ЗПТ. Особенно часто мы видим интрадиализную гипотензию (а теперь появился и термин- HIRRT- hemodynamic instability during RRT) во время старта ЗПТ.

Авторы недавно опубликованного ревью до сих пор говорят о невысокой ясности происхождения данного феномена, вероятнее всего речь идет о активации каликреин-брадикининовой системы в ответ на контакт с искусственной поверхностью со снижением системного периферического сопротивления сосудов и контрактильности кардиомиоцитов.

Среди других причин нарушений гемодинамики во время ЗПТ называют:
Избыточная ультрафильтрация со снижением ударного объема
Неадекватная цитратная антикоагуляция с гипокальциемией
Как же избежать интрадиализную гемодинамическую нестабильность?Старт со скоростью кровотока от 100 мл/мин, постепенно повышая на 10 мл/мин каждые 15 минутПоддерживать уровень сыворотчного натрия не ниже 145 ммоль/л
Поддерживать уровень сывороточного ионизированного кальция не ниже 1,1 ммоль/л
Поддерживать более низкий температурный профиль нагревания крови во время процедуры

Мы воспринимаем ультрафильтрацию при проведении ЭГК зачастую как средство борьбы с гиперволемией сосудистого русла, однако именно продолжительная ультрафильтрация, в отличие от дискретной, должна нами восприниматься как средство контроля интерстициального компартмента пациента в критическом состоянии, ведь именно нарушение взаимоотношения сосудистого/интерстициального компартментов является патофизиологической основой мультиорганной дисфункции!

👉🏻 https://youtu.be/qvZnf0Dgfn0

Переходите к просмотру, а также по возможности поделитесь своим мнением в комментариях 😉

Ферритин- универсальный маркер воспаления

В нашей практике использования экстракорпоральной гемокоррекции у пациентов с коронавирусной инфекцией в ОРИТ очень важно было опереться на оптимальный маркер системного воспалительного ответа. Мы с вами знаем, что СРБ перестает быть информативным маркером после введения биологической терапии- и потому сложно оценить динамику системного воспаления. Как оказалось ферритин более универсален, и по его динамике можно достоверно судить об успешности проводимой терапии. В нашей практике мы установили окно для успешного начала антицитокиновой ЭКГ терапии- это уровень ферритина 600-1000 мкг/л. Однако, дальнейшее повышение ферритина на фоне проводимого ЭГК является поводом для размышления над причинами его повышения, так и об интенсификации ЭГК терапии.

Коронавирусная инфекция и ХБП- нестандартные риски?

В недавно опубликованном ревью итальянские коллеги указали на некоторые особенности среди пациентов с ХБП, которые могут быть прямо ассоциированы с неблагоприятными исходами заболевания новой коронавирусной инфекцией.

Доля пациентов с ХБП по некоторым данным среди реанимационных пациентов с НКИ может достигать 59,6%. В чем же особенности данной категории пациентов?

Авторы указали, что помимо стандартных факторов риска- склонность к гиперволемии, альтерации клиренса лекарственных препаратов, нужно отметить частую альбуминурию с возможностью гипоальбуминемии- (аккуратнее с инфузионной терапией!), высокую активность RAAS- системы- вирус смещает баланс в сторону АПФ-1 рецепторов->что часто ассоциировано с вазоконстрикцией и конечно исходно повышенный фон TNF-𝛂, что может повышать концентрацию антифибринолитических сериновых протеаз. Все это значительно повышает риск тромбозов сосудистого русла.

5 волна, вирус меняется- а меняется ли наш подход к ЭГК у пациентов в критическом состоянии с коронавирусной инфекцией?

Давайте обсудим!
👉🏻 https://youtu.be/VDRw4rYCC-4

ЭКГ и нейрохирургический сепсис

В недавно опубликованной статье коллег из московского центра нейрохирургии им Н.Н. Бурденко приведена серия клинических наблюдений использования гемофильтрации с использованием высокоадсорбтивных мембран у пациентов нейрохирургического профиля с септическим шоком.

Помимо снижения уровней медиаторов системного воспалительного ответа, с улучшением клинической картины, на наш взгляд очень интересным оказалось следующее наблюдение: у пациентов на процедуре отмечался более высокий уровень бодрствования- данный феномен авторы ассоциировали с положительным влиянием ЭГК на сепсис- ассоциированную энцефалопатию.

На наш взгляд данный феномен изучен недостаточно и было бы здорово, если бы авторский коллектив продолжил узучение влияния ЭГК на сепсис-ассоциированную энцефалопатию!

Острая печеночная недостаточность- что делать?

При появлении острой печеночной недостаточности с повышением уровня билирубина нужно ли сразу начинать с плазмообмена или альбуминового диализа? Возможно вам будет достаточно использовать продолжительную гемофильтрационную технологию.

Исследование, проведенное в университете Мельбурна на 62 пациентах с острой печеночной недостаточностью с признаками энцефалопатии, показало хорошее снижение аммония в крови с клиническим улучшением состояния пациентов с помощью 5-тидневной гемофильтрации.

Таким образом гемофильтрация может служить хорошим терапевтическим мостом для поддержания функции печени при транзиторном ее поврежднии. Однако, если лекарственная терапия не приводит к улучшению печеночных показателей, то, согласно рекомендациям европейских гепатологов по леченю острой печеночной недостаточности (EASL, 2017) и рекомендациям ASFA 2019 придется прибегнуть к высокообъемному плазмообмену.

Последние европейские рекомендации по терапии острого печеночного повреждения или острого на фоне хронической печеночной дисфункции

У пациентов с коронавирусной инфекцией в критическом состоянии до 41% может встречаться повреждение печени, причем до 6,1% в тяжелой форме. В этом контексте важно помнить, что у таких пациентов очень важно:
1. Для инфузионной терапии мы рекомендуем использовать альбумин особенно при его снижении в сыворотке ниже 3 мг/дл
2. Мы рекомендуем использовать норадреналин в качестве вазопрессоров первой линии у пациентов с гипотензией на фоне текущей инфузионной терапии
3. Мы рекомендуем трансфузию эритроцитов при анемии ниже 70 г/л
4. Мы советуем использовать стратегию низкого дыхательного объема при проведении ИВЛ
5. Пока нет убедительных данных в пользу использования продолжительного ЗПТ в сравнении с интермиттирующим при возникновении тяжелого ОПП у пациентов с острой печеночной недостаточностью
6. Мы советуем раннее начало ЗПТ у пациентов с ОПП на фоне острой дисфукнцией печени.