Слабительные и тест на СИБР

Не секрет, что при подготовке к сдаче водородно-метанового дыхательного теста есть ряд требований к отмене некоторых лекарственных препаратов. И если мы говорим о СИБР с избытком водород-продуцирующей флоры, то слабительные пациент вряд ли получает. А вот в случае подозрения на метан пациент чаще всего помимо вздутия будет жаловаться и на запоры, поэтому прием слабительных у таких пациентов нередок.

В инструкции по подготовке к тестированию прописана отмена слабительных за 7 дней до выполнения теста. Для человека с запором это может быть очень сложно. Поэтому я решила пробежаться по публикациям - все ли слабительные одинаково "плохи" для верной диагностики?

Разберем на примере наиболее распространенных слабительных - псиллиума и макрогола (ПЭГ).

🍡псиллиум - лучше отменять за 7 дней до исследований, так как это объемообразующее средство и ферментируемый субстрат. Псиллиум может повышать базальный H₂/CH₄, менять газообразование и мешать подготовительной низкоферментируемой диете

🍡макрогол - не является ферментируемым сахаром как, например, лактулоза (дюфалак), но это все равно слабительное: влияет на транзит, водность стула и потенциально на время попадания субстрата в толстую кишку

Но как быть без слабительных вообще? Ведь 7 дней без стула - так себе история. Поэтому если пациент принимает макрогол ежедневно (т.е. на регулярной основе) и без него будет выраженный запор, то можно рассмотреть следующий вариант: некоторые крупные клинические протоколы разрешают отменять его лишь за сутки до исследования.

Важно! Если тест проводится на лактулозе (как у нас в РФ, например), то особенно важно не принимать лактулозу (дюфалак) как слабительное до выполнения теста: это сам субстрат и ферментируемый углевод.

Почему вообще некоторые препараты требуют отмены?
Потому что дыхательный тест уязвим к изменению транзита. Некоторые препараты могут ускорять транзит. А при ускоренном транзите возможен ложноположительный ранний пик, потому что субстрат быстро попадает в толстую кишку и там ферментируется.

Про холестатический кожный зуд

Сегодня решали проблему выраженного кожного зуда у молодой пациентки с ПСХ. Зуд мешает, зуд ограничивает, зуд мешает спать, зуд нервирует. Конечно, при таком зуде можно подключать фармакологическую терапию, что мы и сделали, но давайте обсудим немедикаментозные способы уменьшить зуд.

Во-первых, до начала обсуждения важно подсветить один момент - холестатический кожный зуд может присутствовать при любой стадии заболевания (как и общая слабость). Это не маркер прогрессии.

А еще холестатический кожный зуд может усиливаться в лютеиновой фазе менструального цикла. Другие триггеры усиления зуда: стресс, жара, шерстяная одежда, перегревания.

Немедикаментозные меры (поддерживающие) борьбы с холестатическим кожным зудом (но они редко полностью снимают выраженный холестатический зуд):
🌸Сон в прохладной спальне, под легким одеялом, в хлопковой пижаме, проветривание перед сном, холодные компрессы на самые зудящие зоны
🌸Избегать горячих ванн, сауны, перегрева, интенсивного тепла после душа. Холод часто облегчает зуд, а жара, наоборот, усиливает
🌸Душ теплый, не горячий, без использования жестких мочалок и скрабов. После душа кожу не тереть, а промакивать полотенцем
🌸Наносить густой эмолент без отдушек сразу после душа и дополнительно перед сном. Это не вылечит холестаз, но уменьшает вклад сухости кожи, которая усиливает любое ощущение зуда
🌸Для ладоней, стоп, голеней можно использовать охлаждающие гели/кремы с ментолом, если нет раздражения кожи, особенно на ночь
🌸Выбирать свободную хлопковую одежду, избегать шерсти, синтетики, тесных леггинсов или колготок, грубых швов. Шерсть и тесная одежда могут усиливать зуд
🌸Отдавать предпочтение коротким ногтям, при ночном расчесывании надевать тонкие хлопковые перчатки. Это снижает риск экскориаций, лихенификации, узловатого пруриго и присоединения вторичной инфекции

Как хозяйка кошки, я пару раз в день превращаюсь в археолога и привожу в порядок мысли, выгребая совочком содержимое лотка (как раньше продавали японский сад с песочком). И периодически я замечаю, что визуально объемы кала у Булки (Булка, прости) меняются. Так и родилась идея этого поста!

Нормально ли, что сегодня вышло больше, а завтра меньше? Когда стоит бить тревогу, а когда это вариант нормы?

В медицине привычный "объем" заменен на "массу" стула в сутки, потому что визуально объем оценивать трудно: он зависит от воды, газа, клетчатки, плотности, скорости транзита. В одном исследовании у здоровых взрослых в Великобритании медианная масса стула была около 106 г/сут, но по данным разных популяций средняя масса стула варьировала примерно от 72 до 470 г/сут. Это огромный разброс, и он во многом связан с питанием, особенно с количеством пищевых волокон.

Что есть норма?
Нормально, если в один день стула меньше или его нет, а на следующий день его больше. Нормальная частота дефекации у взрослых обычно укладывается в диапазон от 3 раз в неделю до 3 раз в день. Все это может быть вариантом нормы, если стул оформленный, легко отходит, нет боли, крови, ночных позывов и потери веса.

От чего зависит масса стула?
Главный фактор - это пищевые волокна. Чем больше неперевариваемых остатков пищи, тем больше субстрата доходит до толстой кишки, удерживает воду, увеличивает бактериальную массу и массу стула. Особенно влияют цельные злаки, отруби, овощи, бобовые, орехи, семена, псиллиум. Обзоры показали, что злаковая и овощная клетчатка увеличивали массу стула сильнее, чем фруктовая, а менее ферментируемые волокна давали больший прирост массы.

Также влияют:
🍡Количество еды
🍡Скорость транзита
🍡Микробиота
🍡Физическая активность, стресс, сон, поездки
🍡Менструальный цикл
🍡Лекарственные препараты

Когда изменение в массе - повод обратиться к врачу?
🤩Жидкий стул более 2-4 недель, есть императивность, ночные позывы, обезвоживание, боль, кровь, лихорадка, похудение
🤩Очень объемный, жирный, блестящий, плохо смывающийся, зловонный стул
🤩Меньше стула + необходимость натуживания, твердый стул, чувство неполного опорожнения, боль, вздутие, дефекация реже 3 раз в неделю
🤩Новое стойкое изменение привычного ритма, особенно после 45-50 лет или при семейном анамнезе колоректального рака/ВЗК/целиакии

Таким образом, у здорового человека объем кала может заметно меняться от дня к дню и от недели к неделе, это нормально, если сохраняется привычный паттерн и нет красных флагов.

Неочевидная причина болей в подреберье

Когда пациент говорит: «У меня болит справа под ребром» или "Слева под ребром", о чем будет в первую очередь думать врач-гастроэнтеролог? Наверное, о кишке, желчном пузыре, желудке или поджелудочной железе. Про "свои" органы, короче говоря.

Но полноценный сбор анамнеза может уберечь нас от ненужных обследований. Например, из недавнего с моего приема. Пациент отмечает появление болей в левом подреберье с иррадиацией в бок и спину. И вроде бы нет связи ни с приемом пищи, ни с дефекацией, но болит. Но в ходе расспроса вспоминает об эпизоде некой сыпи по ходу ребра в том же месте, где теперь болит. Прошло тогда само.

А там что? А там постгерпетическая невралгия после эпизода опоясывающего герпеса!

Почему боль ощущается как будто внутри живота?
Опоясывающий герпес поражает нервные корешки и кожные нервы. Если вовлечены грудные дерматомы, особенно Th5–Th10, боль может идти дугой от позвоночника к ребрам, эпигастрию или подреберью, имитируя боли гастро профиля.

Для такой боли характерны:
💙 боль с одной стороны, например, только справа под ребром;
💙 расположение полосой или дугой по ходу ребра
💙 жжение, покалывание, прострелы, ощущение "ожога"
💙 может быть больно от одежды, белья, прикосновения
💙 можно найти следы перенесенной сыпи: пигментация, рубчики, участки измененной чувствительности
💙 есть связь с эпизодом опоясывающего лишая в последние недели или месяцы

Лечится такая история в кабинете у невролога.

Какая диета действительно помогает при МАЖБП?

Хоть в диагнозе МАЖБП и фигурирует что-то про жир, но это не болезнь от жирной пищи в прямом смысле слова. Расшифровывается диагноз как "метаболически ассоциированная жировая болезнь печени", то есть печень страдает не отдельно, сама по себе, а вместе с другими нарушениями в обмене веществ: повышенным весом, окружностью талии, инсулинорезистентностью, высокой глюкозой, холестерином, давлением.

Поэтому лучшая диета при МАЖБП - не та, где "исключаем все жареное, острое и красное" (привет столу номер 5), а та, которая помогает улучшить метаболическое здоровье и которую человек сможет соблюдать годами.

Оптимальна, конечно же, старая-добрая средиземноморская диета: овощи каждый день, бобовые, цельнозерновые продукты, орехи, оливковое масло или другие источники ненасыщенных жиров, достаточно белка, меньше сладких напитков, выпечки, колбас, фастфуда и ультрапереработанных продуктов. Но на самом деле обозвать диету можно как угодно, не цепляемся за слово "средиземноморская", главное - это качество нутриентов, умеренный дефицит калорий и соблюдаемость (это когда можно так есть долго-долго без срывов, а не пару недель).

Ключевой лечебный фактор в таком случае - постепенное снижение массы тела (на 5-10% от исходной в зависимости от стадии заболевания).

При МАЖБП не нужно пожизненно есть пресную еду, избегать специй, бояться кофе, помидоров или чеснока. Берем что-то на подобие средиземноморской диеты (обзовите ее как хотите), создаем умеренный дефицит калорий, уменьшаем сладкие напитки и ультрапереработанные продукты, включаем достаточное количество белка и клетчатки и едим нормальную еду, а не страдаем.

Основа тарелки при МАЖБП:
🥦 половина тарелки - овощи
🍖четверть - белок: птица, яйца, творог, йогурт без сахара, бобовые, рыба, морепродукты, нежирное (белое) мясо
🧂четверть - сложные углеводы: гречка, булгур, овсянка, цельнозерновой хлеб, картофель, бобовые

Дополняем все жирами - оливковом маслом, орехами, авокадо или семенами - и вы прекрасны!

Не любите рыбу? Не проблема! Средиземноморский тип питания можно соблюдать и без неё: больше бобовых, орехов, оливкового масла, овощей, цельных круп и достаточно белка.

И помните, главный враг при МАЖБП - это не какое-то конкретное блюдо, а регулярный избыток калорий, сахара и ультрапереработанных продуктов.