Слабительные и тест на СИБР

Не секрет, что при подготовке к сдаче водородно-метанового дыхательного теста есть ряд требований к отмене некоторых лекарственных препаратов. И если мы говорим о СИБР с избытком водород-продуцирующей флоры, то слабительные пациент вряд ли получает. А вот в случае подозрения на метан пациент чаще всего помимо вздутия будет жаловаться и на запоры, поэтому прием слабительных у таких пациентов нередок.

В инструкции по подготовке к тестированию прописана отмена слабительных за 7 дней до выполнения теста. Для человека с запором это может быть очень сложно. Поэтому я решила пробежаться по публикациям - все ли слабительные одинаково "плохи" для верной диагностики?

Разберем на примере наиболее распространенных слабительных - псиллиума и макрогола (ПЭГ).

🍡псиллиум - лучше отменять за 7 дней до исследований, так как это объемообразующее средство и ферментируемый субстрат. Псиллиум может повышать базальный H₂/CH₄, менять газообразование и мешать подготовительной низкоферментируемой диете

🍡макрогол - не является ферментируемым сахаром как, например, лактулоза (дюфалак), но это все равно слабительное: влияет на транзит, водность стула и потенциально на время попадания субстрата в толстую кишку

Но как быть без слабительных вообще? Ведь 7 дней без стула - так себе история. Поэтому если пациент принимает макрогол ежедневно (т.е. на регулярной основе) и без него будет выраженный запор, то можно рассмотреть следующий вариант: некоторые крупные клинические протоколы разрешают отменять его лишь за сутки до исследования.

Важно! Если тест проводится на лактулозе (как у нас в РФ, например), то особенно важно не принимать лактулозу (дюфалак) как слабительное до выполнения теста: это сам субстрат и ферментируемый углевод.

Почему вообще некоторые препараты требуют отмены?
Потому что дыхательный тест уязвим к изменению транзита. Некоторые препараты могут ускорять транзит. А при ускоренном транзите возможен ложноположительный ранний пик, потому что субстрат быстро попадает в толстую кишку и там ферментируется.

Про холестатический кожный зуд

Сегодня решали проблему выраженного кожного зуда у молодой пациентки с ПСХ. Зуд мешает, зуд ограничивает, зуд мешает спать, зуд нервирует. Конечно, при таком зуде можно подключать фармакологическую терапию, что мы и сделали, но давайте обсудим немедикаментозные способы уменьшить зуд.

Во-первых, до начала обсуждения важно подсветить один момент - холестатический кожный зуд может присутствовать при любой стадии заболевания (как и общая слабость). Это не маркер прогрессии.

А еще холестатический кожный зуд может усиливаться в лютеиновой фазе менструального цикла. Другие триггеры усиления зуда: стресс, жара, шерстяная одежда, перегревания.

Немедикаментозные меры (поддерживающие) борьбы с холестатическим кожным зудом (но они редко полностью снимают выраженный холестатический зуд):
🌸Сон в прохладной спальне, под легким одеялом, в хлопковой пижаме, проветривание перед сном, холодные компрессы на самые зудящие зоны
🌸Избегать горячих ванн, сауны, перегрева, интенсивного тепла после душа. Холод часто облегчает зуд, а жара, наоборот, усиливает
🌸Душ теплый, не горячий, без использования жестких мочалок и скрабов. После душа кожу не тереть, а промакивать полотенцем
🌸Наносить густой эмолент без отдушек сразу после душа и дополнительно перед сном. Это не вылечит холестаз, но уменьшает вклад сухости кожи, которая усиливает любое ощущение зуда
🌸Для ладоней, стоп, голеней можно использовать охлаждающие гели/кремы с ментолом, если нет раздражения кожи, особенно на ночь
🌸Выбирать свободную хлопковую одежду, избегать шерсти, синтетики, тесных леггинсов или колготок, грубых швов. Шерсть и тесная одежда могут усиливать зуд
🌸Отдавать предпочтение коротким ногтям, при ночном расчесывании надевать тонкие хлопковые перчатки. Это снижает риск экскориаций, лихенификации, узловатого пруриго и присоединения вторичной инфекции

Как хозяйка кошки, я пару раз в день превращаюсь в археолога и привожу в порядок мысли, выгребая совочком содержимое лотка (как раньше продавали японский сад с песочком). И периодически я замечаю, что визуально объемы кала у Булки (Булка, прости) меняются. Так и родилась идея этого поста!

Нормально ли, что сегодня вышло больше, а завтра меньше? Когда стоит бить тревогу, а когда это вариант нормы?

В медицине привычный "объем" заменен на "массу" стула в сутки, потому что визуально объем оценивать трудно: он зависит от воды, газа, клетчатки, плотности, скорости транзита. В одном исследовании у здоровых взрослых в Великобритании медианная масса стула была около 106 г/сут, но по данным разных популяций средняя масса стула варьировала примерно от 72 до 470 г/сут. Это огромный разброс, и он во многом связан с питанием, особенно с количеством пищевых волокон.

Что есть норма?
Нормально, если в один день стула меньше или его нет, а на следующий день его больше. Нормальная частота дефекации у взрослых обычно укладывается в диапазон от 3 раз в неделю до 3 раз в день. Все это может быть вариантом нормы, если стул оформленный, легко отходит, нет боли, крови, ночных позывов и потери веса.

От чего зависит масса стула?
Главный фактор - это пищевые волокна. Чем больше неперевариваемых остатков пищи, тем больше субстрата доходит до толстой кишки, удерживает воду, увеличивает бактериальную массу и массу стула. Особенно влияют цельные злаки, отруби, овощи, бобовые, орехи, семена, псиллиум. Обзоры показали, что злаковая и овощная клетчатка увеличивали массу стула сильнее, чем фруктовая, а менее ферментируемые волокна давали больший прирост массы.

Также влияют:
🍡Количество еды
🍡Скорость транзита
🍡Микробиота
🍡Физическая активность, стресс, сон, поездки
🍡Менструальный цикл
🍡Лекарственные препараты

Когда изменение в массе - повод обратиться к врачу?
🤩Жидкий стул более 2-4 недель, есть императивность, ночные позывы, обезвоживание, боль, кровь, лихорадка, похудение
🤩Очень объемный, жирный, блестящий, плохо смывающийся, зловонный стул
🤩Меньше стула + необходимость натуживания, твердый стул, чувство неполного опорожнения, боль, вздутие, дефекация реже 3 раз в неделю
🤩Новое стойкое изменение привычного ритма, особенно после 45-50 лет или при семейном анамнезе колоректального рака/ВЗК/целиакии

Таким образом, у здорового человека объем кала может заметно меняться от дня к дню и от недели к неделе, это нормально, если сохраняется привычный паттерн и нет красных флагов.

Неочевидная причина болей в подреберье

Когда пациент говорит: «У меня болит справа под ребром» или "Слева под ребром", о чем будет в первую очередь думать врач-гастроэнтеролог? Наверное, о кишке, желчном пузыре, желудке или поджелудочной железе. Про "свои" органы, короче говоря.

Но полноценный сбор анамнеза может уберечь нас от ненужных обследований. Например, из недавнего с моего приема. Пациент отмечает появление болей в левом подреберье с иррадиацией в бок и спину. И вроде бы нет связи ни с приемом пищи, ни с дефекацией, но болит. Но в ходе расспроса вспоминает об эпизоде некой сыпи по ходу ребра в том же месте, где теперь болит. Прошло тогда само.

А там что? А там постгерпетическая невралгия после эпизода опоясывающего герпеса!

Почему боль ощущается как будто внутри живота?
Опоясывающий герпес поражает нервные корешки и кожные нервы. Если вовлечены грудные дерматомы, особенно Th5–Th10, боль может идти дугой от позвоночника к ребрам, эпигастрию или подреберью, имитируя боли гастро профиля.

Для такой боли характерны:
💙 боль с одной стороны, например, только справа под ребром;
💙 расположение полосой или дугой по ходу ребра
💙 жжение, покалывание, прострелы, ощущение "ожога"
💙 может быть больно от одежды, белья, прикосновения
💙 можно найти следы перенесенной сыпи: пигментация, рубчики, участки измененной чувствительности
💙 есть связь с эпизодом опоясывающего лишая в последние недели или месяцы

Лечится такая история в кабинете у невролога.

Какая диета действительно помогает при МАЖБП?

Хоть в диагнозе МАЖБП и фигурирует что-то про жир, но это не болезнь от жирной пищи в прямом смысле слова. Расшифровывается диагноз как "метаболически ассоциированная жировая болезнь печени", то есть печень страдает не отдельно, сама по себе, а вместе с другими нарушениями в обмене веществ: повышенным весом, окружностью талии, инсулинорезистентностью, высокой глюкозой, холестерином, давлением.

Поэтому лучшая диета при МАЖБП - не та, где "исключаем все жареное, острое и красное" (привет столу номер 5), а та, которая помогает улучшить метаболическое здоровье и которую человек сможет соблюдать годами.

Оптимальна, конечно же, старая-добрая средиземноморская диета: овощи каждый день, бобовые, цельнозерновые продукты, орехи, оливковое масло или другие источники ненасыщенных жиров, достаточно белка, меньше сладких напитков, выпечки, колбас, фастфуда и ультрапереработанных продуктов. Но на самом деле обозвать диету можно как угодно, не цепляемся за слово "средиземноморская", главное - это качество нутриентов, умеренный дефицит калорий и соблюдаемость (это когда можно так есть долго-долго без срывов, а не пару недель).

Ключевой лечебный фактор в таком случае - постепенное снижение массы тела (на 5-10% от исходной в зависимости от стадии заболевания).

При МАЖБП не нужно пожизненно есть пресную еду, избегать специй, бояться кофе, помидоров или чеснока. Берем что-то на подобие средиземноморской диеты (обзовите ее как хотите), создаем умеренный дефицит калорий, уменьшаем сладкие напитки и ультрапереработанные продукты, включаем достаточное количество белка и клетчатки и едим нормальную еду, а не страдаем.

Основа тарелки при МАЖБП:
🥦 половина тарелки - овощи
🍖четверть - белок: птица, яйца, творог, йогурт без сахара, бобовые, рыба, морепродукты, нежирное (белое) мясо
🧂четверть - сложные углеводы: гречка, булгур, овсянка, цельнозерновой хлеб, картофель, бобовые

Дополняем все жирами - оливковом маслом, орехами, авокадо или семенами - и вы прекрасны!

Не любите рыбу? Не проблема! Средиземноморский тип питания можно соблюдать и без неё: больше бобовых, орехов, оливкового масла, овощей, цельных круп и достаточно белка.

И помните, главный враг при МАЖБП - это не какое-то конкретное блюдо, а регулярный избыток калорий, сахара и ультрапереработанных продуктов.

Цитрусы и таблетки — плохое сочетание?

«Принимать утром перед едой». Такое назначение знакомо почти всем. Апельсиновый или грейпфрутовый сок по утрам очень полезен, ведь так? Значит, можно совместить приятное с полезным и запить соком таблетку. Почему это плохая идея, рассказывает гепатолог Софья Бакаева.

Если коротко: вещества в грейпфруте и некоторых других цитрусах могут менять работу белков организма (в частности, кишечных ферментов и переносчиков лекарств). Из-за этого одни препараты могут накапливаться и становиться токсичными, другие наоборот, хуже всасываются и слабее работают.

Давайте разберём подробнее.
Когда мы глотаем таблетку, она проходит через пищевод, желудок и попадает в тонкую кишку. Уже в стенке кишечника часть лекарства начинает преобразовываться ферментами (фермент – это специальный белок-помощник, который ускоряет нужные химические процессы в организме). Особенную роль в этом процессе играет фермент CYP3A4 (да, такое сложное у него название). Преобразование лекарства в стенке кишки – это специальный защитный механизм нашего организма, он не даёт некоторым веществам попасть в кровь в слишком большом количестве.

Грейпфрут и грейпфрутовый сок (и другие родственные цитрусовые) содержат фуранокумарины, вещества, которые могут блокировать CYP3A4 в кишечнике и печени. В результате лекарство, которое обычно частично преобразовывалось в кишечнике, попадает в системный кровоток в большем количестве.

Чем это может обернуться для того, кто запил таблетку соком грейпфрута?
▪️Может повыситься концентрация препарата в крови, а значит, вырастет риск побочных эффектов. Для некоторых статинов это может означать повышенный риск мышечного повреждения, препараты от повышенного давления снизят его слишком сильно, иммунодепрессанты станут токсичными, а лекарства от аритмии сами начнут нарушать сердечный ритм.
▪️Лекарство может сработать слабее. Некоторые препараты должны попасть из кишечника в кровь с помощью специальных белков-транспортёров. Фруктовые соки могут блокировать эти транспортёры. Тогда эффект будет обратным: лекарства в крови окажется меньше, и оно может работать хуже.

Что же, никакие цитрусовые нельзя совмещать с приёмом лекарств?
Грейпфрут, помело, севильские апельсины точно не стоит. Обычные сладкие апельсины обычно не влияют на фермент CYP3A4, но сок из них может блокировать транспортеры, меняя всасывание препарата. На такое же способен и яблочный сок, хотя это совсем не цитрус.

На какое время нужно разделять грейпфрут и лекарство?
Грейпфрут может подавлять кишечный CYP3A4 не просто на пару часов, а даже на сутки. В инструкции к некоторым лекарствам отдельно предупреждают: «не сочетать с грейпфрутом». В таком случае безопаснее совсем исключить цитрусовые во время лечения.

А чем можно запивать лекарства?
Водой. Это лучшее решение.


Max 🖌Дзен 🖌 VK🖌Приложение