Коллеги-гастроэнтерологи, гепатологи, терапевты, ординаторы, пост-напоминалка для вас!

Уже в это воскресенье, 27 сентября в 19:00 по мск, мы с моей коллегой, врачом-гепатологом Натальей Суворовой, проводим бесплатный прямой эфир "А что бы сделали вы? 7 спорных ситуаций из практики гепатолога".

Почему рекомендую посетить этот прямой эфир? Потому что обычно на образовательных эфирах врач уже знает правильный ответ и просто последовательно ведет к нему аудиторию. Мы же решили сделать иначе. Мы возьмем 7 ситуаций, которые постоянно встречаются в реальной практике:

🤩ферритин 800 - это гемохроматоз?
🤩ANA 1:320 - аутоиммунный гепатит?
🤩F4 по эластографии - уже цирроз?
🤩 тромбоциты 109 - есть портальная гипертензия?
🤩анализы нормализовались - цирроза больше нет?

И будем разбирать их вдвоем без заранее отрепетированных одинаковых ответов. Каждая из нас сначала скажет, как рассуждала бы на приеме: какие данные считает ключевыми, что назначила бы следующим шагом и какая находка действительно изменила бы тактику.

Возможно, где-то наши решения совпадут. А где-то нет. И в этом как раз главная ценность такого формата.

В рекомендациях мы обычно видим уже готовый вывод. Гораздо реже можно услышать сам процесс принятия решения: как врач отделяет важное от случайного, оценивает вероятность диагноза, сомневается, меняет мнение после появления новых данных и выбирает тактику там, где нет одной кнопки "правильный ответ".

Именно такое наблюдение за чужим клиническим мышлением постепенно формирует собственный опыт, даже если описанного пациента вы еще ни разу не встречали.

Регистрация на прямой эфир - http://hepatology-course.ru/vstrecha_hepatology

Почему в отпуске меняется стул?

В отпуске наш кишечник реагирует на одновременную смену сна, времени приема пищи, рациона, питьевого режима, активности и туалетных привычек. Поэтому стул может стать как более редким и плотным, так и мягким или неустойчивым.

Почему чаще возникает запор?
1️⃣Сбиваются циркадные ритмы кишечника
Толстая кишка наиболее активна после пробуждения и еды. Перелёт, недосып и смена часового пояса сдвигают эти пики моторики
2️⃣Игнорируется первый позыв
Самолет, поезд, экскурсия или непривычный туалет и вот человек уже откладывает дефекацию. Кал дольше остается в толстой кишке, из него продолжает всасываться вода, поэтому он становится плотнее
3️⃣Меняются вода и питание
В дороге обычно меньше жидкости, а в самом отпуске привычные овощи, крупы и фрукты могут смениться рисом, лапшой, выпечкой, мясом и клетчатки становится меньше или, наоборот, резко больше
4️⃣Долгое сидение в день перелета
Длинный перелет способен временно замедлить транзит

Почему стул может, наоборот, стать мягким?
🍏непривычное количество жира, специй, кофе или алкоголя
🍏больше фруктов, фруктозы, сахарозаменителей
🍏непривычные молочные продукты
🍏стресс и ранние подъемы, которые у части людей ускоряют моторику
🍏кишечная инфекция

Мы открыли продажи 4-го потока «Печёночной самодостаточности»

Уже более 150 врачей прошли обучение! Это не просто набор лекций. Это:
📍23 системные лекции от ведущих экспертов (гепатологов, гастроэнтерологов, диетологов, инфекционистов);
📍клинические разборы 1–2 раза в неделю с возможностью обсудить ваш собственный случай;
📍чёткие схемы лечения и диагностики для каждого синдрома и нозологии;
📍доступ на 6 месяцев ко всем материалам, чтобы вы возвращались к сложным темам.

Программа построена так, чтобы после обучения вы чувствовали себя уверенно на амбулаторном приёме, в стационаре и даже при консультации сложных пациентов от смежных специалистов.

Старт: 5 октября!

🎁При покупке в первые 72 часа дарим подарок - лекцию «Очаговые образования печени»

Все подробности на сайте:
https://hepatology-course.ru

Поступил вопрос - почему с возрастом переносимость FODMAP ухудшилась? И можно ли как-то переобучить кишку назад, чтобы она как прежде не реагировала на углеводы вздутием или диареей?

Здесь сразу важно оговорить следующее - заставить организм заново хорошо переваривать FODMAP невозможно, так как разные углеводы из этой группы по-разному ведут себя в кишке, например:
🌸 фруктаны и ГОС человек в принципе не расщепляет, соответствующих ферментов у нас нет, их ферментирует микробиота
🌸 лактозе для расщепления требуется лактаза
🌸 фруктоза и полиолы всасываются ограниченно и дозозависимо

При этом люди с СРК нередко производят примерно столько же газа и накапливают столько же воды, сколько здоровые, но ощущают это значительно сильнее. Поэтому симптомы логичнее объяснять чувствительностью кишки к растяжению, а не чрезмерной ферментацией.

Виноваты ли годы в том, что мы хуже реагируем на FODMAP?
Сам возраст - это не главное объяснение, значительно чаще виноваты:
⤵️запор или замедление транзита: газ и содержимое дольше остаются в кишечнике
⤵️увеличение суммарной FODMAP-нагрузки за один прием пищи
⤵️перенесенные гастроэнтериты и прочие инфекции - это приводит к постинфекционной гиперчувствительности
⤵️стресс, недосып, гипернастороженность к ощущениям в животе
⤵️изменение характера питания и физической активности
⤵️вторичная лактазная недостаточность при повреждении слизистой, например после инфекции

Лактоза - это вообще особый случай. Генетически обусловленное снижение лактазы обычно формируется еще в детстве или подростковом возрасте. Поэтому впервые резко возникшую непереносимость молочных продуктов в возрасте, например, 40 или 50 лет не стоит автоматически списывать на возраст.

Хорошо, а можно ли вернуть толерантность?
Да, иногда можно увеличить переносимую порцию и увеличить разнообразие рациона. Но гарантий полного исчезновения реакции нет.

Варианты у нас есть следующие:
✔️ найти реальный индивидуальный триггер: важно установить конкретно вашу группу, конкретную порцию, сочетания и частоту употребления
✔️ постепенно расширять переносимую дозу: начать в период относительно спокойных симптомов, вводить только один тип FODMAP, на первый раз выбрать маленькую порцию, затем среднюю, потом обычную, остановиться только при явно клинически значимых симптомах, определить переносимую порцию и регулярно включать ее в рацион, затем через некоторое время повторить попытку увеличения
✔️ воздействовать не только на пищу, но и на чувствительность кишечника

Может, добавим ферментов?
💛для лактозы существует лактаза, либо кисломолочные продукты, либо безлактозные молочные продукты, собственную генетически низкую лактазу натренировать нельзя
💛для ГОС из бобовых есть α-галактозидаза
💛для фруктанов или инулина убедительной доказательной базы пока недостаточно
💛универсальных ферментов для всех FODMAP сейчас нет