Почему не нужно делать УЗИ с желчегонным завтраком?

Давайте сразу о фактах. Да, мы можем оценить сократимость желчного пузыря. Но нет, для этого не подходит желчегонный завтрак. Да, УЗИ с пищевой пробой может показать, что объем желчного пузыря уменьшился после еды. Но нет, это не стандартизованный и не валидированный диагностический тест. Почему? Давайте разбираться вместе.

Почему УЗИ с завтраком не подходит?

💙Желчегонный завтрак не стандартизован по количеству жира, калорийности и объему. Кому-то предлагают яйцо, кому-то сметану, кому-то бутер с маслом (а бургер можно?). А ведь реакция пузыря зависит и от состава, и от количества еды. Даже в исследованиях, где использовалась четко регламентированная пища, авторы отдельно писали о необходимости стандартизовать протокол и нормативы

💙Измеряется не выброс желчи напрямую, а изменение расчетного объема. А этот самый объем высчитывают из нескольких линейных размеров пузыря. Пузырь меняет форму при сокращении, поэтому формулы могут ошибаться

💙Значение зависит от времени измерения. Пузырь не сокращается одномоментно: результат через 30 минут может отличаться от результата через 60 минут. Сравнивать можно только измерения, выполненные по одному протоколу в одинаковые временные интервалы

💙Существует биологическая и техническая вариабельность. На моторику влияют голодание, состав еды, скорость опорожнения желудка, лекарства и другие факторы, а на УЗ-расчет положение и форма пузыря, качество визуализации и метод измерения. Все это делает сомнительной интерпретацию одного полученного числа без какого-либо валидированного протокола и соответствующих норм

Таким образом, вывод: для нашей с вами клинической практики и диагностики функционального расстройства желчного пузыря УЗИ с завтраком не имеет той же стандартизации и доказанной валидности, которую мы обычно ожидаем от метода диагностики (звучит сложно, согласна, если простыми словами, то нам, врачам, конечно, хочется видеть более серьезные вводные, чтобы рекомендовать этот метод своим пациентам).

Будет ли так всегда? Наверное, нет. Даже на момент написания этого поста, в 2026 году, проводятся исследования, в которых авторы как раз разрабатывают стандартизованную пищевую пробу для УЗИ.

А что тогда можно использовать, если не яйцо или бутер с маслом?

Для сокращения желчного пузыря используют холецистокинин или его синтетический аналог синкалид. В России отсутствует, насколько мне известно. Еда же тоже вызывает сокращение желчного пузыря, но делает это опосредованно: сначала жиры и другие компоненты пищи стимулируют выделение собственного холецистокинина, а тот, в свою очередь, уже вызывает сокращение пузыря. Ответ пузыря на выделение холецистокинина зависит от состава еды и скорости опорожнения желудка.

А сделать-то что-то можно?

Для стандартизованного измерения фракции выброса наиболее признанный протокол - это динамическая гепатобилиарная сцинтиграфия с синкалидом 0,02 мкг/кг за 60 минут. Но! Опять но. Даже при доступности сцинтиграфии ее результаты нужно сопоставлять с характером боли, исключением ЖКБ и других структурных причин и условиями проведения теста. Например, в Rome V низкую фракцию выброса уже убрали из поддерживающих критериев дисфункции желчного пузыря. Ориентир - клиническая картина. Кроме того, динамическая сцинтиграфия сама по себе не определяет и показания к операции (холецистэктомия чаще всего единственный вариант лечения данного диагноза). В одном ретроспективном исследовании при повторной сцинтиграфии нормальная фракция обнаружилась аж у 53% пациентов, которым первоначально поставили диагноз по низкой фракции. Ничего себе, да? Больше половины бы лишились желчного зазря.

Таким образом, проблема желчегонного завтрака в том, что:
💙отсутствует общепринятая пищевая проба
💙нет единой методики объемных измерений
💙нет надежных порогов
💙нет убедительной связи результата с клиническим исходом

Назначали вам это УЗИ с завтраком? Если да, то что потом говорили по результатам?

Сегодня и завтра хочу посвятить простой, но важной теме "Как проверить здоровье ... ?"

Начнем со здоровья печени. Не секрет, и я часто об этом пишу тут, что печень практически не дает никаких симптомов и жалоб, поэтому обследование печени важно в первую очередь потому, что хорошее самочувствие - не всегда залог здоровья этого органа.

С чего начать? Обсудите с врачом, есть ли у вас основания проверять печень, например:
🍡сахарный диабет 2 типа, ожирение или избыток жира в области талии (висцеральное ожирение)
🍡повышенные печеночные показатели в анализах, сданных ранее
🍡стеатоз, случайно обнаруженный на УЗИ или по другому методу визуализации
🍡регулярное употребление алкоголя
🍡перенесенные переливания крови, инъекционное употребление наркотиков, контакт с кровью или другие факторы риска вирусных гепатитов
🍡семейный анамнез цирроза или хронического заболевания печени

Если обнаруживаются метаболические факторы риска, то обязательно оценивается вероятность фиброза. Для этого мы используем поэтапный подход: сначала считаем индекс FIB-4 (возраст, АСТ, АЛТ, уровень тромбоцитов) и при необходимости вторым этапом направляем на эластографию печени.

Базовые анализы крови, если есть факторы риска или ранее были отклонения:
🍡АЛТ и АСТ
🍡щелочная фосфатаза и ГГТ
🍡билирубин общий
🍡общий анализ крови (интересуют в первую очередь тромбоциты)
🍡альбумин (по ситуации)

При наличии сахарного диабета, избыточной массе тела или других метаболических факторах врач может попросить сдать анализы крови на глюкозу или гликированный гемоглобин (HbA1c) и липидный профиль.

Скрининг на вирусные гепатиты, если не проходили его раньше или есть факторы риска:
🍡гепатит C: антитела anti-HCV, при положительном результате подтверждение ПЦР РНК HCV качественно
🍡гепатит B: HBsAg, anti-HBs и total anti-HBc

Также я рекомендую хотя бы раз в жизни выполнить УЗИ органов брюшной полости.

Углубленный ежегодный чекап печени нужен не каждому, поэтому спектр обследования определяется уже на приеме с гастроэнтерологом, гепатологом или терапевтом. Универсального углубленного списка нет.

Продолжаем разбор темы "Как проверить здоровье...". Сегодня говорим о пищеводе, желудке и кишечнике.

Как я уже говорила ранее, отсутствие жалоб не отменяет профилактику. Некоторые заболевания долго развиваются бессимптомно, именно поэтому важно проходить обследования, которые помогают выявлять их на ранней стадии. И в первую очередь, если мы говорим о толстой кишке, - вовремя профилактировать рак.

Для кишечника после достижения возраста скрининга существует 2 основных варианта:
✔️колоноскопия - обычно ее повторяют раз в 5 лет, если результат первой процедуры нормальный, например, не обнаружено и не удалено никаких полипов. По актуальным российским клиническим рекомендациям первую скрининговую колоноскопию рекомендуют в 40 лет. Если колоректальный рак был у родственника первой степени родства (это родители, родные братья или сестры, ребенок), то колоноскопию рекомендуют раньше: за 10 лет до возраста, в котором у родственника обнаружили рак. Если в семье есть несколько заболевших раком толстой кишки или были случаи раннего рака, этот вопрос можно и стоит обсудить с врачом генетиком
✔️анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом - сдается ежегодно

При наличии жалоб, конечно, мы не дожидаемся 40 лет, а делаем исследование раньше, если на то есть показания.

Пищевод и желудок:
✔️Гастроскопия - нужна при симптомах или факторах риска. Рекомендаций по массовой скрининговой гастроскопии всем людям без жалоб пока не предлагают. Но на мой взгляд эта процедура тоже нужна и важна, более того, она неплохо укладывается в одну седацию при выполнении скрининговой колоноскопии.

Тестирование на H. pylori предлагаем при наличии жалоб, в случае обнаружения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (в том числе в анамнезе), MALT-лимфоме, необъяснимом дефиците железа. По рекомендациям ACG 2024 года, обсудить тестирование на НР стоит также взрослым членам семьи, живущим вместе с человеком с подтвержденной инфекцией, людям с повышенным риском рака желудка (например, рак желудка у родственника первой линии).

Если человек здоров и жалоб нет, то обязательного набора анализов крови "на весь ЖКТ" нет. При этом я обычно рекомендую хотя бы раз в несколько лет (а лучше ежегодно) сдавать клинический анализ крови и печеночные ферменты.

Почему повышение ЩФ - не всегда проблема гепатолога?

Нередко на обследование к гепатологу попадают люди с изолированным повышением щелочной фосфатазы. С одной стороны я понимаю, почему их направляют - увидев ЩФ, мы сразу думаем о печени или желчных протоках. Но на деле же щелочная фосфатаза - это не один фермент. И источником ее является не один орган. Поэтому в обычном анализе на ЩФ могут отражаться разные ее изоферменты.

Источники ЩФ:
🤩Печень (первый основной источник)
🤩Костная ткань (второй основной источник)
🤩В меньшем количестве вклад может вносить кишечник

NB! У детей ЩФ может быть выше из-за активного роста костей, а во время беременности повышается плацентарная фракция ЩФ.

Что делаем, если ЩФ повышена?
🤩В первую очередь смотрим на ГГТ: если одновременно повышены и ЩФ и гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), можем предположить печеночное (или желчное) происхождение ЩФ
🤩Если ГГТ не повышена, стоит рассмотреть и другие источники, например, костную ткань
🤩При необходимости врач может назначить анализ изоферментов ЩФ, такой подход особенно оправдан, когда ЩФ повышена изолированно

Но с ГГТ тоже все непросто - этот фермент может повышаться и по другим причинам. Поэтому результаты оцениваем вместе с остальными печеночными показателями, симптомами и, если нужно, дополнительными исследованиями.