ЖКБ и агонисты ГПП-1

Последние 2 дня мы с коллегами активно обсуждали "похудательные" препараты. Мы их, конечно, любим (препараты, но коллег тоже), назначаем, но информируем пациентов о возможных побочных эффектах данных групп. Одним из них является развитие ЖКБ (желчнокаменной болезни). Согласно метаанализу 76 РКИ абсолютный прирост небольшой, +27 событий на 10 000 пациентов в год, но риск все равно есть.

Когда риск развития ЖКБ выше?
🍡когда аГПП-1 (и прочие) используются с целью снижения веса (что вполне логично, при лечении сахарного диабета риски ниже)
🍡при назначении высоких доз
🍡при длительности терапии более 26 недель
🍡при быстрых темпах снижения веса
🍡ну и классические факторы риска: уже имеющиеся камни или сладж, билиарные колики в анамнезе, женский пол, ожирение, очень низкокалорийные диеты, длительные интервалы голодания

Почему так происходит?
🍡- потому что при быстром снижении веса желчь становится более литогенной, увеличивается ее насыщение холестерином, а желчный пузырь опорожняется хуже. Согласно EASL риск камнеобразования заметно повышается при темпах похудения более 1,5 кг/неделю (более умеренном темпе риск ниже)
🍡- потому что аГПП-1 могут тормозить опорожнение желчного пузыря через подавление холецистокинина

И главный вопрос - как это профилактировать?
Главная профилактика - управление темпом похудения: лучше стремиться к постепенному снижению массы, по возможности не быстрее 1-1,5 кг в неделю, избегать экстремальных низкокалорийных диет, длительных голодных промежутков.

Нужна ли при этом УДХК?
Рутинно всем пациентам на агонистах ГПП-1 нет! Если пациент на аГПП-1 быстро худеет, уже имеет сладж или мелкие холестериновые камни без симптомов (!) или ожидается выраженное снижение веса, можно рассмотреть УДХК как off-label профилактику ЖКБ.

Обычно это дозы в районе 500 мг в сутки на 3-6 месяцев, либо до выхода из фазы быстрого снижения веса и стабилизации массы тела.

И помните! Эти препараты назначаются врачом, это не витаминка и не волшебное средство для похудения.

Слабительные и тест на СИБР

Не секрет, что при подготовке к сдаче водородно-метанового дыхательного теста есть ряд требований к отмене некоторых лекарственных препаратов. И если мы говорим о СИБР с избытком водород-продуцирующей флоры, то слабительные пациент вряд ли получает. А вот в случае подозрения на метан пациент чаще всего помимо вздутия будет жаловаться и на запоры, поэтому прием слабительных у таких пациентов нередок.

В инструкции по подготовке к тестированию прописана отмена слабительных за 7 дней до выполнения теста. Для человека с запором это может быть очень сложно. Поэтому я решила пробежаться по публикациям - все ли слабительные одинаково "плохи" для верной диагностики?

Разберем на примере наиболее распространенных слабительных - псиллиума и макрогола (ПЭГ).

🍡псиллиум - лучше отменять за 7 дней до исследований, так как это объемообразующее средство и ферментируемый субстрат. Псиллиум может повышать базальный H₂/CH₄, менять газообразование и мешать подготовительной низкоферментируемой диете

🍡макрогол - не является ферментируемым сахаром как, например, лактулоза (дюфалак), но это все равно слабительное: влияет на транзит, водность стула и потенциально на время попадания субстрата в толстую кишку

Но как быть без слабительных вообще? Ведь 7 дней без стула - так себе история. Поэтому если пациент принимает макрогол ежедневно (т.е. на регулярной основе) и без него будет выраженный запор, то можно рассмотреть следующий вариант: некоторые крупные клинические протоколы разрешают отменять его лишь за сутки до исследования.

Важно! Если тест проводится на лактулозе (как у нас в РФ, например), то особенно важно не принимать лактулозу (дюфалак) как слабительное до выполнения теста: это сам субстрат и ферментируемый углевод.

Почему вообще некоторые препараты требуют отмены?
Потому что дыхательный тест уязвим к изменению транзита. Некоторые препараты могут ускорять транзит. А при ускоренном транзите возможен ложноположительный ранний пик, потому что субстрат быстро попадает в толстую кишку и там ферментируется.

Про холестатический кожный зуд

Сегодня решали проблему выраженного кожного зуда у молодой пациентки с ПСХ. Зуд мешает, зуд ограничивает, зуд мешает спать, зуд нервирует. Конечно, при таком зуде можно подключать фармакологическую терапию, что мы и сделали, но давайте обсудим немедикаментозные способы уменьшить зуд.

Во-первых, до начала обсуждения важно подсветить один момент - холестатический кожный зуд может присутствовать при любой стадии заболевания (как и общая слабость). Это не маркер прогрессии.

А еще холестатический кожный зуд может усиливаться в лютеиновой фазе менструального цикла. Другие триггеры усиления зуда: стресс, жара, шерстяная одежда, перегревания.

Немедикаментозные меры (поддерживающие) борьбы с холестатическим кожным зудом (но они редко полностью снимают выраженный холестатический зуд):
🌸Сон в прохладной спальне, под легким одеялом, в хлопковой пижаме, проветривание перед сном, холодные компрессы на самые зудящие зоны
🌸Избегать горячих ванн, сауны, перегрева, интенсивного тепла после душа. Холод часто облегчает зуд, а жара, наоборот, усиливает
🌸Душ теплый, не горячий, без использования жестких мочалок и скрабов. После душа кожу не тереть, а промакивать полотенцем
🌸Наносить густой эмолент без отдушек сразу после душа и дополнительно перед сном. Это не вылечит холестаз, но уменьшает вклад сухости кожи, которая усиливает любое ощущение зуда
🌸Для ладоней, стоп, голеней можно использовать охлаждающие гели/кремы с ментолом, если нет раздражения кожи, особенно на ночь
🌸Выбирать свободную хлопковую одежду, избегать шерсти, синтетики, тесных леггинсов или колготок, грубых швов. Шерсть и тесная одежда могут усиливать зуд
🌸Отдавать предпочтение коротким ногтям, при ночном расчесывании надевать тонкие хлопковые перчатки. Это снижает риск экскориаций, лихенификации, узловатого пруриго и присоединения вторичной инфекции