Откуда вообще пошел миф про жуткую гепатотоксичность статинов?

Обратимся к истории. Первый статин вышел на рынок в 1987 году. В ранних исследованиях было отмечено дозозависимое и обычно бессимптомное (!) повышение аминотрансфераз. Но напомню, дело было в 20 веке, и тогда еще не было достаточного опыта, чтобы понять, может ли это повышение предшествовать тяжелому лекарственному поражению печени. И в связи с этим регуляторы выбрали максимально осторожную тактику: первоначальная инструкция рекомендовала контролировать печеночные показатели каждые 4-6 недель в течение аж первых 15 месяцев приема. Позднее инструкцию чуть смягчили - рекомендовали контроль перед началом лечения, а затем через 6 и 12 недель приема, а также при увеличении дозы, затем рекомендовалось периодически контролировать показатели. Это десятилетиями формировало у врачей ассоциацию:
принимаешь статин → нужно постоянно проверять печеночные ферменты → значит, препарат опасен для печени.

Но в чем была главная ошибка? В том, что повышение АЛТ приняли за гепатотоксичность. Напомню базу: АЛТ и АСТ - это маркеры повреждения или повышенной проницаемости клеточных мембран, но не показатели функции печени. Я об этом часто пишу. Изолированное небольшое повышение ферментов без роста билирубина, МНО и появления симптомов не равно клинически значимому ЛПП!

Более того, подобное повышение на фоне статинов:
✔️обычно возникает в первые месяцы приема
✔️зависит от дозы
✔️нередко самостоятельно исчезает, даже если терапию продолжить в прежней дозе
✔️крайне редко сопровождается желтухой или нарушением функции печени

Почему же миф оказался таким живучим?
1️⃣ сам факт необходимости контроля аминотрансфераз
2️⃣ механизм действия: статины действуют преимущественно в печени и частично метаболизируются в ней, это породило интуитивное (и неверное) представление, что они должны "нагружать" или "сажать" печень (вот бы так кто-то переживал за алкоголь или лишний вес, да?)
3️⃣ статины принимают люди с ожирением, сахарным диабетом, МАЖБП, то есть с исходно повышенной вероятностью колебаний АЛТ, и из-за регулярного контроля любое повышение, обнаруженное после назначения препарата, автоматически списывали на препарат
4️⃣ существовали реальные, но исключительно редкие сообщения о гепатите, желтухе и острой печеночной недостаточности, конечно же, такие случаи запоминаются гораздо лучше, чем истории миллионов пациентов, принимающих статины без осложнений
5️⃣ формулировка старых инструкций об "активном заболевании печени или необъяснимом повышении трансаминаз" в качестве противопоказаний к терапии постепенно превратилась в ложное правило: "при любой болезни печени статины противопоказаны"

Современные рандомизированные исследования и их метаанализы подтверждают: статины дают небольшую абсолютную прибавку лабораторных отклонений (примерно 0,1%), но не увеличивают частоту гепатита или печеночной недостаточности. Серьезное поражение печени при применении статинов действительно бывает, но это событие крайне редко и непредсказуемо.

У меня есть привычка - когда я приезжаю в гости в Ижевск или встречаюсь с родными где-то еще, то всегда проверяю, что за таблетки они (семья моя) принимают. Месяц назад мы вместе с мамой поехали отдыхать, в первый же день я уточнила про каждый ее блистер. И вот он, статинчик родненький, лежит, профилактирует маме сердечно-сосудистые события. Папа тоже принимает, кстати. Вот такая вот семья жертв бигфармы, получается (шутка).

Многие мои пациенты с МАЖБП боятся есть фрукты, потому что «ну как, там же фруктоза!». Давайте я в паре абзацев развею ваши страхи.

При МАЖБП опасна не сама молекула фруктозы, а прежде всего ее:

🙃большая доза
🙃быстрое поступление
🙃избыток общей калорийности

Цельный фрукт и сладкий напиток метаболически не равны! Цельный фрукт содержит не только фруктозу, но и:

🥺воду и клетчатку
🥺относительно небольшое количество сахаров на единицу объема
🥺особую пищевую матрицу, замедляющую всасывание
🥺низкую энергетическую плотность и хорошую насыщаемость

Поэтому съесть фруктозу в нескольких яблоках гораздо сложнее, чем выпить сопоставимое количество сахара за пару минут в виде сока или газировки.

Большой метаанализ 51 контролируемого исследования показал: накопление жира в печени происходило прежде всего тогда, когда фруктозосодержащие продукты, а это преимущественно сладкие напитки, добавляли человеку лишние калории. При изокалорийной замене других углеводов значимого эффекта не было.

Таким образом, имеют значение и калорийность, и источник сахаров, а не только их химическое название.

При МАЖБП рекомендуется избегать сахаросодержащих напитков и ограничивать ультрапереработанные продукты с большим количеством сахара.

При МАЖБП допустимо 2-3 порций цельных фруктов в день в рамках общей калорийности рациона.

Что при МАЖБП действительно требует исключения/ограничения?

🥲 сладкие напитки желательно исключить
🥲 фруктовые соки максимально ограничить
🥲 сухофрукты употреблять небольшими порциями

Диффузные изменения поджелудочной железы - это хронический панкреатит?

Нет, это одна из самых живучих ошибок ультразвуковой диагностики. Диффузные изменения - это лишь описание того, как ткань поджелудочной железы выглядит на УЗИ: например, она кажется более неоднородной или более эхогенной, чем ожидалось.

Такая картина может встречаться при:

📎жировой инфильтрации поджелудочной железы
📎возрастных изменениях
📎избыточной массе тела и метаболических нарушениях
📎перенесенном ранее воспалении
📎особенностях аппарата, визуализации и заключения конкретного специалиста

Кроме того, поджелудочная железа нередко плохо видна из-за скоплений газа в кишке. И наконец, не перестаю повторять: УЗИ зависит от опыта врача! Поэтому словосочетание "диффузные изменения" ничего не говорит ни о причине этих изменений, ни о работе железы.

Хронический панкреатит - это заболевание с необратимыми структурными изменениями поджелудочной железы.

Диагноз устанавливают по совокупности данных:

✔️анамнезу и факторам риска
✔️перенесенным приступам острого панкреатита (настоящего, а не опять же поставленного по одному УЗИ)
✔️характерным симптомам
✔️признакам внешнесекреторной или эндокринной недостаточности
✔️характерным изменениям на КТ, МРТ или эндоУЗИ

Что делать, если такую фразу написали в вашем протоколе УЗИ?

Если никаких жалоб нет, проток не расширен, очаговых образований и других значимых изменений не описано, одна эта фраза обычно не требует ни строгой диеты, ни ферментов, ни диагноза "хр панкреатит".

Дополнительное обследование поджелудочной железы может потребоваться, если есть повторные приступы панкреатита, постоянная боль, необъяснимое похудение, жирный стул, недавно возникший сахарный диабет или более конкретные изменения поджелудочной железы.

Почему кал пахнет? А газы? А можно сделать так, чтобы не пахло?

Запах кала создает сложная смесь летучих соединений:
🌷метантиол, диметилсульфид, диметилдисульфид и диметилтрисульфид
🌷сероводород
🌷индол и скатол
🌷фенолы, амины и летучие жирные кислоты

Они возникают при бактериальной переработке остатков пищи, кишечной слизи и слущенных клеток. Хроматографическое исследование кала, проведенное еще в 1987 году (видимо, людей давно беспокоит этот вопрос), показало, что основной вклад в запах кала вносят именно метилсульфиды.

Таким образом, характерный запах кала - это нормальный результат существования микробиоты, а не признак неких токсинов или гниения в кишке.

Может ли кал совсем не пахнуть?

У взрослого человека чисто теоретически запах кала может быть настолько слабым, что почти не ощущается, но абсолютное отсутствие летучих соединений маловероятно (то есть, запах кала будет, цветов тут не ожидаем).

Интенсивность запаха зависит от:
🌷состава микробиоты
🌷количества и состава белка в рационе
🌷употребления яиц, мяса, чеснока, лука, крестоцветных
🌷скорости кишечного транзита
🌷консистенции и объёма стула
🌷индивидуальной чувствительности обоняния

Если кал вдруг перестал пахнуть, а с ними пропали и другие, более приятные запахи, то вероятно дело снижении обоняния, а не болезни кишечника.

Почему пахнут газы?

Тут все сложнее, чем с калом. Практически весь объем кишечного газа не пахнет! Азот, кислород, углекислый газ, водород и метан составляют более 99% газового состава и сами по себе запаха не имеют.

Запах создают следовые количества:
🌷сероводорода - запах тухлых яйц
🌷метантиола - такой вот капустно-чесночный запах
🌷диметилсульфида - придает сладковато-сернистый оттенок

Поэтому классически встречаются два варианта:
1) газа много, но он почти не пахнет, например, при активной ферментации углеводов
2) газа мало, но он очень пахучий, например, при большей доле серосодержащих соединений

Можно ли как-то пофиксить запах?

Полностью - фактически нет, да это и не требуется. Но можно уменьшить. Что для этого предпринять?

🌷Найти индивидуальный пищевой триггер - часто запах усиливается после очень белкового рациона, большого количества яиц, мяса, чеснока, лука или капусты, можно проверить связь по каждому продукту
🌷Если газообразование связано с лактозой, бобовыми или другими ферментируемыми углеводами, могут помогать лактаза, альфа-галактозидаза либо ограничение конкретного плохо переносимого продукта
🌷Активированный уголь внутрь вряд ли поможет, зааааато ткань с активированным углем действительно адсорбирует сернистые газы: специальные вкладыши задерживали 55-77%, а угольное белье - почти все исследованное количество.
🌷На практике наиболее безопасное решение для запаха стула - это нормальная вентиляция, быстрое смывание и туалетные средства

Сам по себе выраженный запах ничего не диагностирует. Обследование требуется, если одновременно появились стойкая диарея, похудение, кровь, лихорадка либо обильный светлый, жирный и плохо смывающийся стул.