Forwarded from dr_suvorova
В исследовании SYNERGY-NASH разрешение стеатогепатита без ухудшения фиброза было достигнуто у 44-62% пациентов на тирзепатиде против 10% в группе плацебо.
Возможно. Но означает ли это, что мы действительно научились лечить фиброз и предотвращать цирроз? И всем ли пациентам с МАЖБП теперь нужны инъекции?
Приглашаем коллег, которым интересно не просто следить за новостями фармакотерапии, а понимать, как новые данные меняют нашу повседневную клиническую практику.
До встречи на эфире!
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
👍19❤8🔥2
За что я люблю каждый новый поток «Печёночной самодостаточности»? За то, что мы вместе со слушателями начинаем смотреть на болезнь с другого, нетипичного угла. Например, сегодня обсуждали, может ли при ПБХ происходить самостоятельная нормализация печеночных показателей.
Так вот, ПБХ - это заболевание, которое почти не умеет уходить в спонтанную ремиссию. В отличие от других аутоиммунных болезней печени.
Интересная особенность аутоиммунных заболеваний печени заключается в том, что иногда они могут самостоятельно «затихать».
🤩 Например, при аутоиммунном гепатите возможны спонтанные улучшения биохимических показателей (писала об этом ранее серию постов)
🤩 При первичном склерозирующем холангите ситуация еще интереснее: щелочная фосфатаза может существенно колебаться и даже самостоятельно возвращаться к нормальным значениям
Но вот первичный билиарный холангит ведет себя иначе.
В статье в журнале Hepatology написано достаточно четко:
«Спонтанная нормализация при ПБХ встречается редко».
То есть, в отличие от ПСХ и АИГ, для ПБХ самопроизвольная нормализация биохимических показателей активности нехарактерна.
И важный нюанс: нормальные анализы еще не означают исчезновения заболевания. Даже если показатели нормализовались самостоятельно, это не гарантирует прекращения патологического процесса в ткани печени.
Так вот, ПБХ - это заболевание, которое почти не умеет уходить в спонтанную ремиссию. В отличие от других аутоиммунных болезней печени.
Интересная особенность аутоиммунных заболеваний печени заключается в том, что иногда они могут самостоятельно «затихать».
Но вот первичный билиарный холангит ведет себя иначе.
В статье в журнале Hepatology написано достаточно четко:
«Спонтанная нормализация при ПБХ встречается редко».
То есть, в отличие от ПСХ и АИГ, для ПБХ самопроизвольная нормализация биохимических показателей активности нехарактерна.
И важный нюанс: нормальные анализы еще не означают исчезновения заболевания. Даже если показатели нормализовались самостоятельно, это не гарантирует прекращения патологического процесса в ткани печени.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤35
Совершенно неожиданная тема в блоге, посвященном гастроэнтерологии, но решила этот пост все же опубликовать тут по двум причинам:
а) на этом конкретном примере мы еще раз видим, сколько же ненаучной и некорректной информации может быть в интернете
б) многие из нас летают на самолетах, возможно, вас тоже интересовал этот вопрос
Так вот, о чем это я. Несколько лет мне в интернетах попадаются ролики из серии «что взять с собой в полет» и указывают на солнцезащитный крем или «обязательно используйте SPF в полетах», а однажды я даже видела пассажирку самолета, которая мазала лицо SPF кремом на протяжении всего полета.
При этом еще с периода учебы в университете я помню, что УФ через стекла-то вроде не проходит. И всякий раз, когда мне подобные ролики попадались, я начинала думать, откуда ноги растут, но потом забывала разобраться в теме. А сегодня решила уже углубиться в вопрос и понять - нужен ли SPF в самолете.
Ответ: нет, рутинно не нужен!
Во-первых, существуют исследования, в которых ультрафиолетовое излучение в пассажирском (!) салоне вообще не удалось зарегистрировать. Никакое.
На высоте 10-12 км атмосфера действительно поглощает меньше солнечного ультрафиолета. Но принципиально важно другое - а сколько этого излучения проходит через иллюминатор самолета?
☀️ UVB отвечает за солнечные ожоги, практически полностью задерживается материалами авиационных окон
☀️ UVA способствует фотостарению и повреждению ДНК, его пропускание зависит от конструкции окна
Современные многослойные иллюминаторы пассажирских самолетов вполне справляются с задачей по задержке обоих типов излучения.
Единственное, за что удалось уцепиться, это исследование пропускной способности в кабине пилотов. Исследователи обнаружили, что передние стекла кабины хорошо задерживают UVA, но некоторые боковые пропускают его. Но мы то простые пассажиры, самолетами не управляем, через боковые стекла не облучаемся.
Интересно, что даже авторитетные организации расходятся во мнениях относительно SPF в перелетах. Кто-то прямо указывает, что убедительных данных о риске солнечного ожога у пассажиров авиарейсов нет, и не рекомендует специальную защиту от солнца в салоне. Кто-то занимает более осторожную позицию и рекомендует SPF 30+ во время дневных перелетов, особенно пассажирам у окна.
При этом качественных рандомизированных исследований, подтверждающих, что нанесение SPF именно во время перелета снижает риск рака кожи, нет. Как и нет четких данных о том, что UVA вообще есть в салоне пассажиров.
а) на этом конкретном примере мы еще раз видим, сколько же ненаучной и некорректной информации может быть в интернете
б) многие из нас летают на самолетах, возможно, вас тоже интересовал этот вопрос
Так вот, о чем это я. Несколько лет мне в интернетах попадаются ролики из серии «что взять с собой в полет» и указывают на солнцезащитный крем или «обязательно используйте SPF в полетах», а однажды я даже видела пассажирку самолета, которая мазала лицо SPF кремом на протяжении всего полета.
При этом еще с периода учебы в университете я помню, что УФ через стекла-то вроде не проходит. И всякий раз, когда мне подобные ролики попадались, я начинала думать, откуда ноги растут, но потом забывала разобраться в теме. А сегодня решила уже углубиться в вопрос и понять - нужен ли SPF в самолете.
Ответ: нет, рутинно не нужен!
Во-первых, существуют исследования, в которых ультрафиолетовое излучение в пассажирском (!) салоне вообще не удалось зарегистрировать. Никакое.
На высоте 10-12 км атмосфера действительно поглощает меньше солнечного ультрафиолета. Но принципиально важно другое - а сколько этого излучения проходит через иллюминатор самолета?
Современные многослойные иллюминаторы пассажирских самолетов вполне справляются с задачей по задержке обоих типов излучения.
Единственное, за что удалось уцепиться, это исследование пропускной способности в кабине пилотов. Исследователи обнаружили, что передние стекла кабины хорошо задерживают UVA, но некоторые боковые пропускают его. Но мы то простые пассажиры, самолетами не управляем, через боковые стекла не облучаемся.
Интересно, что даже авторитетные организации расходятся во мнениях относительно SPF в перелетах. Кто-то прямо указывает, что убедительных данных о риске солнечного ожога у пассажиров авиарейсов нет, и не рекомендует специальную защиту от солнца в салоне. Кто-то занимает более осторожную позицию и рекомендует SPF 30+ во время дневных перелетов, особенно пассажирам у окна.
При этом качественных рандомизированных исследований, подтверждающих, что нанесение SPF именно во время перелета снижает риск рака кожи, нет. Как и нет четких данных о том, что UVA вообще есть в салоне пассажиров.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤42🔥5👍1
Я вернулась из отпуска и уже завтра приступаю к рабочим делам.
А пока я борюсь с 6-часовой разницей во времени и не могу выдать качественный контент, хочу поделиться фильмом моего коллеги, кардиолога Игната Рудченко про статины. Знаю, как много сил и времени он вложил в эту работу.
Считаю, что это очень-очень важный фильм, который кому-то поможет перестать бояться статинов, а для кого-то развеит мифы вокруг этой группы препаратов.
А пока я борюсь с 6-часовой разницей во времени и не могу выдать качественный контент, хочу поделиться фильмом моего коллеги, кардиолога Игната Рудченко про статины. Знаю, как много сил и времени он вложил в эту работу.
Считаю, что это очень-очень важный фильм, который кому-то поможет перестать бояться статинов, а для кого-то развеит мифы вокруг этой группы препаратов.
❤29🔥12👍1
Forwarded from Доктор Рудченко
💊 ТАБЛЕТКА, КОТОРАЯ СПАСЛА БОЛЬШЕ ЖИЗНЕЙ, ЧЕМ ЛЮБОЕ ДРУГОЕ ЛЕКАРСТВО ХХ ВЕКА
Мой первый научно-популярный медицинский фильм уже вышел! 🎬
История началась с простого вопроса: почему артерии забиваются холестерином и можно ли это остановить?
Японский учёный, который годами копался в плесени. Грибок, из которого добыли первую молекулу. Испуганные корпорации, засекреченные опыты на собаках, скандал с отозванным препаратом и исследование на 4444 пациентах, которое изменило медицину навсегда.
Это история статинов - от безумной идеи до лекарства, которое сегодня принимают сотни миллионов людей.
В фильме вы узнаете:
• Как плесень превратилась в лекарство
• Почему кардиологи сначала не верили в холестерин
• Как одно исследование перевернуло всё
• Из-за чего один из статинов убрали с рынка
• Почему смертность от инфарктов упала вдвое
Видео подготовлено по данным реальных научных исследований - NEJM, Lancet, JAMA. Всё строго по фактам, но интересно, я старался не нудеть😁
Смотрите на удобной платформе👇
📺 YouTube: СМОТРЕТЬ
📺 RuTube: СМОТРЕТЬ
📺 VK Видео: СМОТРЕТЬ
Понравится - поделитесь с теми, кто принимает статины или только задумывается о них
Мой первый научно-популярный медицинский фильм уже вышел! 🎬
История началась с простого вопроса: почему артерии забиваются холестерином и можно ли это остановить?
Японский учёный, который годами копался в плесени. Грибок, из которого добыли первую молекулу. Испуганные корпорации, засекреченные опыты на собаках, скандал с отозванным препаратом и исследование на 4444 пациентах, которое изменило медицину навсегда.
Это история статинов - от безумной идеи до лекарства, которое сегодня принимают сотни миллионов людей.
В фильме вы узнаете:
• Как плесень превратилась в лекарство
• Почему кардиологи сначала не верили в холестерин
• Как одно исследование перевернуло всё
• Из-за чего один из статинов убрали с рынка
• Почему смертность от инфарктов упала вдвое
Видео подготовлено по данным реальных научных исследований - NEJM, Lancet, JAMA. Всё строго по фактам, но интересно, я старался не нудеть😁
Смотрите на удобной платформе👇
Понравится - поделитесь с теми, кто принимает статины или только задумывается о них
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤27👍19🔥5
Неудобный туалет может менять наши привычки и почему это важно
На фото туалет в глухом лесу (фото прилагается) в японском поселке Такатихо. Если честно, то конкретно этот туалет практически довел меня до слез: идеально чистый, с туалетной бумагой и мылом, никакого запаха. Параллельно в моей памяти начали всплывать картинки туалета в моей школе или дырки в полу, которая почему-то называлась туалетом, на трассе Ижевск-Казань, да элементарно туалета в ТЦ недалеко от дома. Глядя на наши туалеты неудивительно, что на приеме мы с нашими пациентами регулярно придумываем, как же выстроить туалетное поведение вне дома. Потому что дефекация вне дома становится проблемой.
Вообще когда мы говорим о туалетном поведении, речь идет не только о том, как часто человек ходит в туалет. Это про целый набор привычек: прислушивается ли он к позыву или откладывает его, сколько времени проводит на унитазе, как сидит, тужится ли и удается ли ему спокойно расслабиться.
И если туалет кажется грязным, неуютным или недостаточно приватным, человек может начать терпеть до дома, торопиться или стараться не касаться сиденья, например, приседать над ним.
Для дефекации же нужна согласованная работа мышц: живот помогает создать давление, а мышцы тазового дна и анальный сфинктер должны расслабиться. Когда позыв регулярно откладывают, а в туалете торопятся или сильно тужатся, сходить становится труднее. Стул может задерживаться, становиться плотнее, а сам поход в туалет превращаться в стрессовую ситуацию.
Конечно, это не означает, что неудобный туалет обязательно приведет к какому-то гастроэнтерологическому или проктологическому заболеванию (хотя может). Но привычки, связанные с дефекацией, могут влиять и на комфорт, и на регулярность стула.
Что помогает поддерживать спокойное туалетное поведение:
🚽не игнорировать позыв, если есть возможность сходить
🚽не сидеть на унитазе долго и не тужиться изо всех сил
🚽поставить ноги на небольшую подставку, слегка наклониться вперед и дать мышцам расслабиться
🚽по возможности выбирать туалет, где можно спокойно посидеть, а не удерживать тело на весу
Если дефекация регулярно требует сильного натуживания, занимает много времени или остается чувство неполного опорожнения, это повод обсудить симптомы с врачом.
На фото туалет в глухом лесу (фото прилагается) в японском поселке Такатихо. Если честно, то конкретно этот туалет практически довел меня до слез: идеально чистый, с туалетной бумагой и мылом, никакого запаха. Параллельно в моей памяти начали всплывать картинки туалета в моей школе или дырки в полу, которая почему-то называлась туалетом, на трассе Ижевск-Казань, да элементарно туалета в ТЦ недалеко от дома. Глядя на наши туалеты неудивительно, что на приеме мы с нашими пациентами регулярно придумываем, как же выстроить туалетное поведение вне дома. Потому что дефекация вне дома становится проблемой.
Вообще когда мы говорим о туалетном поведении, речь идет не только о том, как часто человек ходит в туалет. Это про целый набор привычек: прислушивается ли он к позыву или откладывает его, сколько времени проводит на унитазе, как сидит, тужится ли и удается ли ему спокойно расслабиться.
И если туалет кажется грязным, неуютным или недостаточно приватным, человек может начать терпеть до дома, торопиться или стараться не касаться сиденья, например, приседать над ним.
Для дефекации же нужна согласованная работа мышц: живот помогает создать давление, а мышцы тазового дна и анальный сфинктер должны расслабиться. Когда позыв регулярно откладывают, а в туалете торопятся или сильно тужатся, сходить становится труднее. Стул может задерживаться, становиться плотнее, а сам поход в туалет превращаться в стрессовую ситуацию.
Конечно, это не означает, что неудобный туалет обязательно приведет к какому-то гастроэнтерологическому или проктологическому заболеванию (хотя может). Но привычки, связанные с дефекацией, могут влиять и на комфорт, и на регулярность стула.
Что помогает поддерживать спокойное туалетное поведение:
🚽не игнорировать позыв, если есть возможность сходить
🚽не сидеть на унитазе долго и не тужиться изо всех сил
🚽поставить ноги на небольшую подставку, слегка наклониться вперед и дать мышцам расслабиться
🚽по возможности выбирать туалет, где можно спокойно посидеть, а не удерживать тело на весу
Если дефекация регулярно требует сильного натуживания, занимает много времени или остается чувство неполного опорожнения, это повод обсудить симптомы с врачом.
❤39👍13😭2💯1
Жесткость селезенки как маркер варикозного расширения вен высокого риска
14 октября вышло не то чтобы революционное или глобально новое, но вполне полезное для нас, практикующих врачей, исследование.
Индивидуальный метаанализ Baveno Cooperation: 20 исследований, 2257 пациентов с компенсированным продвинутым хроническим заболеванием печени (cACLD). Авторы оценивали, помогает ли измерение жесткости селезенки отбирать пациентов, которым можно отложить ЭГДС для выявления варикозных вен высокого риска.
Авторы сначала применяли известные критерии Baveno VI:
🤩 жесткость печени по транзиентной эластографии <20 кПа
🍡 тромбоциты >150 × 10⁹/л
Пациентам, отвечавшим обоим условиям, скрининговую эндоскопию можно было не проводить. Если критерии Baveno VI не выполнялись, например, жесткость печени была ≥20 кПа и/или тромбоциты ≤150 × 10⁹/л, авторы дополнительно учитывали жесткость селезенки ≤40 кПа.
И добавление измерения жесткости селезенки практически удвоило долю эндоскопий, которых можно было избежать. Комбинация Baveno VI и жесткости селезенки лучше всего исключала варикозные вены высокого риска.
Что ограничивает применение результата на практике?
🤩 Порог 40 кПа относится только к транзиентной эластографии
Его нельзя автоматически переносить на 2D-SWE или другие методы: пороги для них требуют отдельной валидации
🤩 Речь идет о скрининге ВРВП высокого риска у пациентов только с cACLD
Алгоритм не предназначен для пациентов с уже перенесенным варикозным кровотечением или декомпенсацией и не исключает любые варикозные вены
🤩 Исследование не доказывает, что применение алгоритма снижает смертность, частоту кровотечений или декомпенсации
Таким образом, использования измерения жесткости селезенки - дополнительный инструмент стратификации риска у пациента с cACLD. Мы в Эксперте такое исследование делаем уже несколько лет, кстати.
14 октября вышло не то чтобы революционное или глобально новое, но вполне полезное для нас, практикующих врачей, исследование.
Индивидуальный метаанализ Baveno Cooperation: 20 исследований, 2257 пациентов с компенсированным продвинутым хроническим заболеванием печени (cACLD). Авторы оценивали, помогает ли измерение жесткости селезенки отбирать пациентов, которым можно отложить ЭГДС для выявления варикозных вен высокого риска.
Авторы сначала применяли известные критерии Baveno VI:
Пациентам, отвечавшим обоим условиям, скрининговую эндоскопию можно было не проводить. Если критерии Baveno VI не выполнялись, например, жесткость печени была ≥20 кПа и/или тромбоциты ≤150 × 10⁹/л, авторы дополнительно учитывали жесткость селезенки ≤40 кПа.
И добавление измерения жесткости селезенки практически удвоило долю эндоскопий, которых можно было избежать. Комбинация Baveno VI и жесткости селезенки лучше всего исключала варикозные вены высокого риска.
Что ограничивает применение результата на практике?
Его нельзя автоматически переносить на 2D-SWE или другие методы: пороги для них требуют отдельной валидации
Алгоритм не предназначен для пациентов с уже перенесенным варикозным кровотечением или декомпенсацией и не исключает любые варикозные вены
Таким образом, использования измерения жесткости селезенки - дополнительный инструмент стратификации риска у пациента с cACLD. Мы в Эксперте такое исследование делаем уже несколько лет, кстати.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥19❤9👍2
Почему не нужно делать УЗИ с желчегонным завтраком?
Давайте сразу о фактах. Да, мы можем оценить сократимость желчного пузыря. Но нет, для этого не подходит желчегонный завтрак. Да, УЗИ с пищевой пробой может показать, что объем желчного пузыря уменьшился после еды. Но нет, это не стандартизованный и не валидированный диагностический тест. Почему? Давайте разбираться вместе.
Почему УЗИ с завтраком не подходит?
💙 Желчегонный завтрак не стандартизован по количеству жира, калорийности и объему. Кому-то предлагают яйцо, кому-то сметану, кому-то бутер с маслом (а бургер можно?). А ведь реакция пузыря зависит и от состава, и от количества еды. Даже в исследованиях, где использовалась четко регламентированная пища, авторы отдельно писали о необходимости стандартизовать протокол и нормативы
💙 Измеряется не выброс желчи напрямую, а изменение расчетного объема. А этот самый объем высчитывают из нескольких линейных размеров пузыря. Пузырь меняет форму при сокращении, поэтому формулы могут ошибаться
💙 Значение зависит от времени измерения. Пузырь не сокращается одномоментно: результат через 30 минут может отличаться от результата через 60 минут. Сравнивать можно только измерения, выполненные по одному протоколу в одинаковые временные интервалы
💙 Существует биологическая и техническая вариабельность. На моторику влияют голодание, состав еды, скорость опорожнения желудка, лекарства и другие факторы, а на УЗ-расчет положение и форма пузыря, качество визуализации и метод измерения. Все это делает сомнительной интерпретацию одного полученного числа без какого-либо валидированного протокола и соответствующих норм
Таким образом, вывод: для нашей с вами клинической практики и диагностики функционального расстройства желчного пузыря УЗИ с завтраком не имеет той же стандартизации и доказанной валидности, которую мы обычно ожидаем от метода диагностики (звучит сложно, согласна, если простыми словами, то нам, врачам, конечно, хочется видеть более серьезные вводные, чтобы рекомендовать этот метод своим пациентам).
Будет ли так всегда? Наверное, нет. Даже на момент написания этого поста, в 2026 году, проводятся исследования, в которых авторы как раз разрабатывают стандартизованную пищевую пробу для УЗИ.
А что тогда можно использовать, если не яйцо или бутер с маслом?
Для сокращения желчного пузыря используют холецистокинин или его синтетический аналог синкалид. В России отсутствует, насколько мне известно. Еда же тоже вызывает сокращение желчного пузыря, но делает это опосредованно: сначала жиры и другие компоненты пищи стимулируют выделение собственного холецистокинина, а тот, в свою очередь, уже вызывает сокращение пузыря. Ответ пузыря на выделение холецистокинина зависит от состава еды и скорости опорожнения желудка.
А сделать-то что-то можно?
Для стандартизованного измерения фракции выброса наиболее признанный протокол - это динамическая гепатобилиарная сцинтиграфия с синкалидом 0,02 мкг/кг за 60 минут. Но! Опять но. Даже при доступности сцинтиграфии ее результаты нужно сопоставлять с характером боли, исключением ЖКБ и других структурных причин и условиями проведения теста. Например, в Rome V низкую фракцию выброса уже убрали из поддерживающих критериев дисфункции желчного пузыря. Ориентир - клиническая картина. Кроме того, динамическая сцинтиграфия сама по себе не определяет и показания к операции (холецистэктомия чаще всего единственный вариант лечения данного диагноза). В одном ретроспективном исследовании при повторной сцинтиграфии нормальная фракция обнаружилась аж у 53% пациентов, которым первоначально поставили диагноз по низкой фракции. Ничего себе, да? Больше половины бы лишились желчного зазря.
Таким образом, проблема желчегонного завтрака в том, что:
💙 отсутствует общепринятая пищевая проба
💙 нет единой методики объемных измерений
💙 нет надежных порогов
💙 нет убедительной связи результата с клиническим исходом
Назначали вам это УЗИ с завтраком? Если да, то что потом говорили по результатам?
Давайте сразу о фактах. Да, мы можем оценить сократимость желчного пузыря. Но нет, для этого не подходит желчегонный завтрак. Да, УЗИ с пищевой пробой может показать, что объем желчного пузыря уменьшился после еды. Но нет, это не стандартизованный и не валидированный диагностический тест. Почему? Давайте разбираться вместе.
Почему УЗИ с завтраком не подходит?
Таким образом, вывод: для нашей с вами клинической практики и диагностики функционального расстройства желчного пузыря УЗИ с завтраком не имеет той же стандартизации и доказанной валидности, которую мы обычно ожидаем от метода диагностики (звучит сложно, согласна, если простыми словами, то нам, врачам, конечно, хочется видеть более серьезные вводные, чтобы рекомендовать этот метод своим пациентам).
Будет ли так всегда? Наверное, нет. Даже на момент написания этого поста, в 2026 году, проводятся исследования, в которых авторы как раз разрабатывают стандартизованную пищевую пробу для УЗИ.
А что тогда можно использовать, если не яйцо или бутер с маслом?
Для сокращения желчного пузыря используют холецистокинин или его синтетический аналог синкалид. В России отсутствует, насколько мне известно. Еда же тоже вызывает сокращение желчного пузыря, но делает это опосредованно: сначала жиры и другие компоненты пищи стимулируют выделение собственного холецистокинина, а тот, в свою очередь, уже вызывает сокращение пузыря. Ответ пузыря на выделение холецистокинина зависит от состава еды и скорости опорожнения желудка.
А сделать-то что-то можно?
Для стандартизованного измерения фракции выброса наиболее признанный протокол - это динамическая гепатобилиарная сцинтиграфия с синкалидом 0,02 мкг/кг за 60 минут. Но! Опять но. Даже при доступности сцинтиграфии ее результаты нужно сопоставлять с характером боли, исключением ЖКБ и других структурных причин и условиями проведения теста. Например, в Rome V низкую фракцию выброса уже убрали из поддерживающих критериев дисфункции желчного пузыря. Ориентир - клиническая картина. Кроме того, динамическая сцинтиграфия сама по себе не определяет и показания к операции (холецистэктомия чаще всего единственный вариант лечения данного диагноза). В одном ретроспективном исследовании при повторной сцинтиграфии нормальная фракция обнаружилась аж у 53% пациентов, которым первоначально поставили диагноз по низкой фракции. Ничего себе, да? Больше половины бы лишились желчного зазря.
Таким образом, проблема желчегонного завтрака в том, что:
Назначали вам это УЗИ с завтраком? Если да, то что потом говорили по результатам?
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤29🔥6😱2