Врач рекомендовал пересмотр

Спасибо, док. А что делать-то?

Пересмотры гистологических препаратов все чаще становятся нормальной практикой (как и получение второго мнения), и это не может не радовать.

Разберу частые вопросы и алгоритм действий.

Прелюдия:

Кусочек вашего тела уехал в контейнере с формалином в лабораторию. Там его достали, описали, порезали, «зафиксировали», посмотрели под микроскопом, врач написал заключение.

Что происходит дальше? Иногда пациенты думают, что больше материал не пригоден и его уничтожают. Это, конечно же, не так: он хранится в архиве не менее 3 лет, а благодаря химической фиксации его можно пересмотреть, а также выполнить дорезку, если изначальных срезов было недостаточно.

Теперь как заставить лабораторию материал отдать?
Нормативная база в этом вопросе слабовата, но важные тезисы таковы:

⁃ лаборатория не может не выдать материал. Это как часть истории болезни - пациент имеет право ее запросить.
⁃ Документы, необходимые для выдачи материала, регламентирует сама лаборатория. Обычно это заявление от пациента, иногда могут попросить запрос от врача (форма свободная или выдается лабораторией). Самое простое - позвонить в лабораторию и узнать (в заключении обычно фигурирует наименование и контакты лабы)

⁃ Успех, материал вам выдали: это такая коробочка, специальных условий хранения не требует. Что дальше?

⁃ Несете коробочку в ту лабораторию, которая будет смотреть материал. Как ее выбрать - расскажу в следующем посте.

⁃ Это всё? - нет, второй лаборатории мало вашего материала, ей тоже нужны кое-какие бумажки (какие именно, скажет сама лаба). Как правило, это любой медицинский документ, в котором есть клинические данные образования до удаления.

⁃ Вуаля, пересмотр сделан! Теперь вы и ваш врач более уверенны в диагнозе. А если нет - как делать еще один пересмотр вы уже знаете;)

Вчера получила такое вот сообщение. Если вам это откликается, и вы тоже не знаете, с чего начать - лучший вариант для вас- это интенсив «ВВЕДЕНИЕ В ДЕРМАОТООНКОЛОГИЮ».

Всего за 5 лекций вы получите необходимые знания и навыки, чтобы с уверенностью расширить и закрепить их на полном курсе с дерматоскопией.

Раскрою секрет: сейчас я вовсю работаю над его переработкой, это будет 💣

А пока можно пройти интенсив, тем более что он может стать для вас БЕСПЛАТНЫМ. Как? Информация по ссылке:
https://taplink.cc/dr.minoc

После очередного рецидива дерматолог снова подозревает неладное и рекомендует пациентке искать другого врача.

А. оказывается у ЛОР врача (не знаю почему, возможно, имелся в виду ЧЛХ-хирург).
Тот предложил сделать классическое иссечение с формированием линейного шва.

Вариант хирургии А. не понравился, и она пошла искать другие пути решения проблемы. Так она оказалась в клинике криохирургии, где ей было обещано удаление без рубца.

Давайте тут приостановимся о обсудим предложенные варианты.

Итак, хирургический метод с формированием линейного шва.
Года 2 назад я бы тоже предложила «классический» разрез со «стягиванием» окружающих тканей. Здесь отступ 5мм от края образования.
Сейчас я такой вариант вижу плохим.

Криохирургия «без следов»
- это заблуждение, которым любят привлекать пациентов.
След есть всегда - это белое пятно, которое остается навсегда.
А вот про риск рецидива в 30% обычно умалчивают. На фото рецидив после 3х криодеструкций.

❗️Криохирургия не рекомендована как метод лечения базалиом, особенно для зон высокого риска рецидива❗️

Но вернемся к нашей пациентке….

Запоздалое продолжение истории:

Какой же метод лечения будет предпочтителен?

Учитывая локализацию в зоне высокого риска рецидива, по актуальным рекомендациям nccn отступ должен составлять до 6мм (4мм по Минздраву), чтобы гарантировать полное удаление опухоли.

Неужели по-другому никак?!
Выход есть.

Уже достаточно давно в лечении опухолей кожи применяется метод операции по Mohs.
Он заключается в том, что в процессе оперативного вмешательства сразу оцениваются края на предмет наличия клеток опухоли.

Это позволяет делать первичный отступ 2-3мм вместо 5-6мм и уменьшить объем дефицита ткани и, соответственно, реконструктивный компонент - но это только первый плюс.

Второе преимущество состоит в том, что такой метод хирургии позволяет сразу убедиться в полноте иссечения, в то время как при «классическом» удалении мы ждем ответа из лаборатории минимум несколько дней.

Почему же тогда такой чудесный метод не выполняется повсеместно???

Об этом расскажу завтра (обещаю 😅)

Почему Mohs хирургия не распространена в России?

Чтобы ответить на этот вопрос, расскажу подробнее про этапы операции:

1. Опухоль удаляется с отступом 2-3мм в сторону здоровых тканей

2. Ранка остается не зашитой, накладывается временная повязка, пациент отдыхает 30-50 минут.

3. В это время материал сразу готовят для гистологического исследования, изучаются все края на предмет «чистоты» удаления.

4. Если в краях (одном или нескольких) находят опухолевые клетки, проводится дорезка (то есть ранка расширяется).

5. Если края «чистые», хирург приступает к закрытию дефекта. Тут уже мы ориентируемся на итоговый размер дефекта и применяем разные варианты пластики.

Как мы понимаем, для реализации этой схемы нам нужны:

- операционная на несколько часов
- комната «отдыха» для пациента
- патоморфологическая лаборатория с лаборантами и врачом морфологом
- реконструктивный хирург-онколог

Это сложно и дорого. Система омс не готова оплачивать такие расходы на одного пациента, когда можно просто отступить побольше и всё.

О том, какой способ закрытия дефекта можно использовать расскажу далее.

У пациентки был выбран путь закрытия дефекта через перемешенный кожный лоскут на ножке.
Это анатомичный способ, при котором не нарушаются пропорции лица, а рубец будет постепенно всё менее заметен.

Выполнила операцию под руководством Николая Сергеевича Романенкова.

Картирование
1️⃣Сам термин в контексте проверки родинок означает измерение и дерматоскопическую фотофиксацию родинки с привязкой к расположению на теле.
Также этим термином обозначают всю процедуру, когда осматриваются и избирательно картируются родинки пациента (=карта родинок, паспорт кожи)

❓Зачем это делать?

Чтобы отслеживать в динамике появление новых родинок и изменения существующих. Метод позволяет с большей достоверностью обнаружить раннюю меланому на фоне родинок.

2️⃣Кому показано?

Пациентам с повышенным риском развития меланомы. На первичной консультации я провожу анализ и озвучиваю, есть ли у вас показания.

3️⃣Как проводится?

Удобнее проводить картирование на цифровых дерматоскопах (Fotofinder, РДС-2), с ручными более трудоемко.
В Фотофайндере есть возможность дополнительно произвести обзорные фото - машина помогает врачу отыскать выросшие или новые родинки.
❗️оценка и принятие решения производит врач
❗️картирование - это именно динамическое !отслеживание! !изменений!

👉Поэтому первая процедура по эффективности не отличается от обычного моего приема. Я точно так же осмотрю все родинки и если найду что-то нехорошее, дам соответствующие рекомендации.

Картирование провожу тут
Клиника Меланома Юнит
тел 4099303