Почему при меланоме I стадии хирурги обычно вырезают опухоль с отступом именно 1 сантиметр?
На первый взгляд это кажется странным. Если меланома уже удалена при биопсии, зачем дополнительно иссекать еще целый сантиметр здоровой кожи вокруг рубца?
Ответ появился благодаря нескольким десятилетиям клинических исследований.
🔬 Главная проблема меланомы заключается в том, что отдельные опухолевые клетки могут находиться за пределами видимой опухоли. Даже если под микроскопом кажется, что меланома удалена полностью, микроскопические очаги могут сохраняться в окружающей коже.
В 1980–1990-х годах хирурги часто делали очень широкие иссечения — по 3–5 см от края опухоли. Логика была простой: чем шире вырезать, тем безопаснее.
Но затем начались рандомизированные исследования.
Что показали данные?
• Для тонких меланом (толщина по Бреслоу до 1 мм), которые составляют большую часть меланом I стадии, отступ 1 см обеспечивает такой же контроль над заболеванием, как и более широкие операции.
• Увеличение отступа не улучшало выживаемость и практически не снижало риск рецидива.
• Зато более широкие иссечения приводили к большим дефектам тканей, более сложным пластическим операциям и худшему косметическому результату.
Поэтому современная хирургия меланомы — это не принцип «вырезать как можно больше», а поиск минимального безопасного объема операции.
📏 Именно поэтому международные рекомендации сегодня рекомендуют:
— меланома in situ: 5 мм;
— инвазивная меланома толщиной до 1 мм (типичная I стадия): 1 см;
— более толстые меланомы: 1–2 см или 2 см в зависимости от толщины.
Важно понимать: этот сантиметр выбран не потому, что он «красивое круглое число». Это компромисс между двумя целями:
1️⃣ убрать возможные микроскопические остатки опухоли;
2️⃣ не причинить пациенту лишний хирургический ущерб.
Интересно, что современные исследования уже изучают, нельзя ли в отдельных случаях уменьшить отступ даже до 5 мм для некоторых очень тонких меланом. Первые результаты выглядят обнадеживающе, но пока стандартом остается именно 1 см.
Вывод: сантиметровый отступ при меланоме I стадии — не традиция и не перестраховка. Это результат многолетних клинических испытаний, показавших, что более широкие операции не дают дополнительной пользы большинству пациентов с тонкой меланомой, а вреда и осложнений создают больше.
Кстати, на курсе я даю полный алгоритм ведения пациентов с меланомой.
На первый взгляд это кажется странным. Если меланома уже удалена при биопсии, зачем дополнительно иссекать еще целый сантиметр здоровой кожи вокруг рубца?
Ответ появился благодаря нескольким десятилетиям клинических исследований.
🔬 Главная проблема меланомы заключается в том, что отдельные опухолевые клетки могут находиться за пределами видимой опухоли. Даже если под микроскопом кажется, что меланома удалена полностью, микроскопические очаги могут сохраняться в окружающей коже.
В 1980–1990-х годах хирурги часто делали очень широкие иссечения — по 3–5 см от края опухоли. Логика была простой: чем шире вырезать, тем безопаснее.
Но затем начались рандомизированные исследования.
Что показали данные?
• Для тонких меланом (толщина по Бреслоу до 1 мм), которые составляют большую часть меланом I стадии, отступ 1 см обеспечивает такой же контроль над заболеванием, как и более широкие операции.
• Увеличение отступа не улучшало выживаемость и практически не снижало риск рецидива.
• Зато более широкие иссечения приводили к большим дефектам тканей, более сложным пластическим операциям и худшему косметическому результату.
Поэтому современная хирургия меланомы — это не принцип «вырезать как можно больше», а поиск минимального безопасного объема операции.
📏 Именно поэтому международные рекомендации сегодня рекомендуют:
— меланома in situ: 5 мм;
— инвазивная меланома толщиной до 1 мм (типичная I стадия): 1 см;
— более толстые меланомы: 1–2 см или 2 см в зависимости от толщины.
Важно понимать: этот сантиметр выбран не потому, что он «красивое круглое число». Это компромисс между двумя целями:
1️⃣ убрать возможные микроскопические остатки опухоли;
2️⃣ не причинить пациенту лишний хирургический ущерб.
Интересно, что современные исследования уже изучают, нельзя ли в отдельных случаях уменьшить отступ даже до 5 мм для некоторых очень тонких меланом. Первые результаты выглядят обнадеживающе, но пока стандартом остается именно 1 см.
Вывод: сантиметровый отступ при меланоме I стадии — не традиция и не перестраховка. Это результат многолетних клинических испытаний, показавших, что более широкие операции не дают дополнительной пользы большинству пациентов с тонкой меланомой, а вреда и осложнений создают больше.
Кстати, на курсе я даю полный алгоритм ведения пациентов с меланомой.
❤32👍8🔥3😱3
Недавно одна ситуация заставила меня снова задуматься о том, насколько по-разному врач и пациент воспринимают первые дни после операции.
После сложных вмешательств мне часто приходится подробно объяснять, что ранний послеоперационный период — это не результат. Это всего лишь один из этапов на пути к нему. Будут отёки, будут синяки, ткани будут выглядеть непривычно, а иногда и откровенно пугать. Для хирурга это ожидаемая часть процесса заживления, но для человека, который впервые видит себя после операции, всё выглядит совсем иначе.
И каждый раз я вспоминаю, насколько сильными могут быть эмоции в этот момент.
Когда пациент смотрит в зеркало, он редко оценивает медицинские показатели. Он не думает о том, что болезнь устранена, что ткани жизнеспособны, что операция прошла технически успешно и удалось решить сложную задачу. В первую очередь он видит изменившуюся внешность, швы, повязки, отёк. И если ожидания не совпадают с реальностью, появляется страх.
Это абсолютно нормальная человеческая реакция.
Наверное, именно поэтому мне всегда так важно находить время для разговора после операции, даже когда сама устала. Хочется не только выполнить свою работу, но и помочь человеку пережить этот непростой этап. Объяснить, что сейчас происходит, почему всё выглядит именно так, чего ждать дальше и почему не стоит делать выводы слишком рано.
Но иногда тревога оказывается настолько сильной, что никакие объяснения не помогают сразу.
И тогда переживает не только пациент.
Мне кажется, многие не задумываются о том, что врачи тоже уносят такие ситуации домой. Мы можем внешне оставаться спокойными и собранными, продолжать приём, заниматься другими пациентами, но мысленно всё равно возвращаться к разговору, прокручивать детали, думать, достаточно ли хорошо всё объяснили, можно ли было подобрать другие слова, как чувствует себя человек сейчас.
За годы работы я ещё раз убедилась, насколько огромную роль в этот период играют близкие люди. Их слова могут либо помочь человеку спокойно пройти этап восстановления, либо сделать его тревогу ещё сильнее. Иногда самая большая помощь — не искать виноватых и не делать поспешных выводов, а просто быть рядом, поддерживать и дать времени сделать своё дело.
Наверное, главный вывод, который я вынесла из этой истории, заключается в том, что между успешной операцией и ощущением пациента, что всё действительно хорошо, почти всегда есть промежуток времени. Иногда несколько дней, иногда несколько недель.
И этот путь требует терпения от всех участников процесса — от пациента, от его близких и, конечно, от врача тоже.
Потому что хирургия — это не только про скальпель, швы и медицинские протоколы. Это ещё и про доверие. А доверие особенно важно именно тогда, когда результат ещё не успел проявиться полностью.
После сложных вмешательств мне часто приходится подробно объяснять, что ранний послеоперационный период — это не результат. Это всего лишь один из этапов на пути к нему. Будут отёки, будут синяки, ткани будут выглядеть непривычно, а иногда и откровенно пугать. Для хирурга это ожидаемая часть процесса заживления, но для человека, который впервые видит себя после операции, всё выглядит совсем иначе.
И каждый раз я вспоминаю, насколько сильными могут быть эмоции в этот момент.
Когда пациент смотрит в зеркало, он редко оценивает медицинские показатели. Он не думает о том, что болезнь устранена, что ткани жизнеспособны, что операция прошла технически успешно и удалось решить сложную задачу. В первую очередь он видит изменившуюся внешность, швы, повязки, отёк. И если ожидания не совпадают с реальностью, появляется страх.
Это абсолютно нормальная человеческая реакция.
Наверное, именно поэтому мне всегда так важно находить время для разговора после операции, даже когда сама устала. Хочется не только выполнить свою работу, но и помочь человеку пережить этот непростой этап. Объяснить, что сейчас происходит, почему всё выглядит именно так, чего ждать дальше и почему не стоит делать выводы слишком рано.
Но иногда тревога оказывается настолько сильной, что никакие объяснения не помогают сразу.
И тогда переживает не только пациент.
Мне кажется, многие не задумываются о том, что врачи тоже уносят такие ситуации домой. Мы можем внешне оставаться спокойными и собранными, продолжать приём, заниматься другими пациентами, но мысленно всё равно возвращаться к разговору, прокручивать детали, думать, достаточно ли хорошо всё объяснили, можно ли было подобрать другие слова, как чувствует себя человек сейчас.
За годы работы я ещё раз убедилась, насколько огромную роль в этот период играют близкие люди. Их слова могут либо помочь человеку спокойно пройти этап восстановления, либо сделать его тревогу ещё сильнее. Иногда самая большая помощь — не искать виноватых и не делать поспешных выводов, а просто быть рядом, поддерживать и дать времени сделать своё дело.
Наверное, главный вывод, который я вынесла из этой истории, заключается в том, что между успешной операцией и ощущением пациента, что всё действительно хорошо, почти всегда есть промежуток времени. Иногда несколько дней, иногда несколько недель.
И этот путь требует терпения от всех участников процесса — от пациента, от его близких и, конечно, от врача тоже.
Потому что хирургия — это не только про скальпель, швы и медицинские протоколы. Это ещё и про доверие. А доверие особенно важно именно тогда, когда результат ещё не успел проявиться полностью.
🙏22❤19👍1
Вчера на приеме была молодая пациентка с относительно редким заболеванием.
Приехала ко мне из другого города. До меня была в Москве по вопросу мешающих элементов - и получила разностороннее мнение.
Дерматолог дал разрешение на удаление, а невролог буквально «поймал за руку» и удалять запретил.
Где же правда?
Сначала про заболевание:
🧬 Нейрофиброматоз 1 типа
NF1 — одно из самых частых наследственных генетических заболеваний: примерно 1 человек из 3000 живёт с этим диагнозом.
Причина — изменение в гене NF1. Этот ген в норме сдерживает лишний рост клеток. Если он работает неправильно, могут появляться нейрофибромы и другие проявления болезни.
Как это может выглядеть?
☕ пятна «кофе с молоком»
🟤 веснушки в подмышках или паху
🧩 нейрофибромы на коже или под кожей
🌿 плексиформные нейрофибромы
👁 проблемы со зрением у детей
🧠 трудности с учёбой, СДВГ, особенности развития
🦴 сколиоз и другие изменения костей
NF1 у всех разный. У кого-то — несколько пятен и почти никаких жалоб. У кого-то — боль, опухоли, проблемы со зрением или ортопедические осложнения.
А что с онкорисками?
NF1 действительно повышает риск некоторых опухолей. Но это не значит, что рак обязательно будет.
Самое важное осложнение — MPNST: злокачественная опухоль оболочек периферических нервов. Риск оценивают примерно в 8–13% за жизнь.
На что обращать внимание:
⚠️ опухоль стала быстро расти
⚠️ появилась новая постоянная боль
⚠️ образование стало плотным
⚠️ появились слабость, онемение или другие неврологические симптомы
У детей встречаются глиомы зрительного пути. Часто они растут медленно, но ребёнку нужно наблюдение у офтальмолога.
У женщин с NF1 повышен риск рака молочной железы до 50 лет. Поэтому в европейских рекомендациях обсуждают более ранний скрининг — часто с МРТ молочных желёз с 30 лет.
Теперь про мифы.
❌ «Кожные нейрофибромы нельзя удалять — станет хуже»
Это устаревшее мнение. Кожные нейрофибромы можно удалять, если они мешают, травмируются, болят, кровят, цепляются за одежду или сильно влияют на внешний вид и качество жизни.
Удаление одной нейрофибромы не “запускает” рост новых по всему телу. Новые образования могут появляться из-за самого NF1, но не потому, что удалили старые.
❌ «Лучше ничего не трогать»
Не всегда. Если образование постоянно натирается, воспаляется, болит или вызывает выраженный дискомфорт, его можно обсудить с дерматологом или хирургом.
❌ «Любая нейрофиброма может стать раком»
Кожные нейрофибромы обычно доброкачественные. Больше внимания требуют глубокие, плексиформные образования, особенно если они начинают быстро расти, болеть или менять плотность.
Как удаляют кожные нейрофибромы?
Варианты зависят от размера, количества и расположения:
• хирургическое иссечение;
• shave-удаление;
• лазер;
• электрокоагуляция/радиоволновые методы.
Важно понимать: после удаления может остаться рубец, а при множественных нейрофибромах невозможно «убрать NF1 с кожи навсегда». Но можно убрать конкретные образования, которые мешают жить.
Что изменилось в последние годы?
NF1 всё чаще воспринимают не как «кожную историю», а как заболевание, за которым нужно наблюдать всю жизнь.
Появились таргетные препараты — MEK-ингибиторы. Они не убирают NF1 как диагноз, но у части пациентов могут уменьшать неоперабельные плексиформные нейрофибромы.
Нужен ли генетический тест?
Иногда да: если диагноз неясен, ребёнок маленький, нужно отличить NF1 от похожих синдромов, планируется беременность или нужно обследовать родственников.
Но если клиническая картина типичная, тест не всегда меняет дальнейшие действия.
Что важно пациенту?
Не жить в тревоге и не бегать на МРТ без повода. Лучше — знать, за чем следить:
✅ рост и боль опухолей
✅ артериальное давление
✅ зрение у детей
✅ развитие и обучение ребёнка
✅ скрининг груди у женщин
✅ новые симптомы, которые не проходят
NF1 — диагноз, при котором важно не искать катастрофу каждый день, а понимать свои риски и не пропускать тревожные признаки.
У нашей пациентки я удалила 6 самых мешающих элементов
Процесс удаления будет в Практикуме.
Приехала ко мне из другого города. До меня была в Москве по вопросу мешающих элементов - и получила разностороннее мнение.
Дерматолог дал разрешение на удаление, а невролог буквально «поймал за руку» и удалять запретил.
Где же правда?
Сначала про заболевание:
🧬 Нейрофиброматоз 1 типа
NF1 — одно из самых частых наследственных генетических заболеваний: примерно 1 человек из 3000 живёт с этим диагнозом.
Причина — изменение в гене NF1. Этот ген в норме сдерживает лишний рост клеток. Если он работает неправильно, могут появляться нейрофибромы и другие проявления болезни.
Как это может выглядеть?
☕ пятна «кофе с молоком»
🟤 веснушки в подмышках или паху
🧩 нейрофибромы на коже или под кожей
🌿 плексиформные нейрофибромы
👁 проблемы со зрением у детей
🧠 трудности с учёбой, СДВГ, особенности развития
🦴 сколиоз и другие изменения костей
NF1 у всех разный. У кого-то — несколько пятен и почти никаких жалоб. У кого-то — боль, опухоли, проблемы со зрением или ортопедические осложнения.
А что с онкорисками?
NF1 действительно повышает риск некоторых опухолей. Но это не значит, что рак обязательно будет.
Самое важное осложнение — MPNST: злокачественная опухоль оболочек периферических нервов. Риск оценивают примерно в 8–13% за жизнь.
На что обращать внимание:
⚠️ опухоль стала быстро расти
⚠️ появилась новая постоянная боль
⚠️ образование стало плотным
⚠️ появились слабость, онемение или другие неврологические симптомы
У детей встречаются глиомы зрительного пути. Часто они растут медленно, но ребёнку нужно наблюдение у офтальмолога.
У женщин с NF1 повышен риск рака молочной железы до 50 лет. Поэтому в европейских рекомендациях обсуждают более ранний скрининг — часто с МРТ молочных желёз с 30 лет.
Теперь про мифы.
❌ «Кожные нейрофибромы нельзя удалять — станет хуже»
Это устаревшее мнение. Кожные нейрофибромы можно удалять, если они мешают, травмируются, болят, кровят, цепляются за одежду или сильно влияют на внешний вид и качество жизни.
Удаление одной нейрофибромы не “запускает” рост новых по всему телу. Новые образования могут появляться из-за самого NF1, но не потому, что удалили старые.
❌ «Лучше ничего не трогать»
Не всегда. Если образование постоянно натирается, воспаляется, болит или вызывает выраженный дискомфорт, его можно обсудить с дерматологом или хирургом.
❌ «Любая нейрофиброма может стать раком»
Кожные нейрофибромы обычно доброкачественные. Больше внимания требуют глубокие, плексиформные образования, особенно если они начинают быстро расти, болеть или менять плотность.
Как удаляют кожные нейрофибромы?
Варианты зависят от размера, количества и расположения:
• хирургическое иссечение;
• shave-удаление;
• лазер;
• электрокоагуляция/радиоволновые методы.
Важно понимать: после удаления может остаться рубец, а при множественных нейрофибромах невозможно «убрать NF1 с кожи навсегда». Но можно убрать конкретные образования, которые мешают жить.
Что изменилось в последние годы?
NF1 всё чаще воспринимают не как «кожную историю», а как заболевание, за которым нужно наблюдать всю жизнь.
Появились таргетные препараты — MEK-ингибиторы. Они не убирают NF1 как диагноз, но у части пациентов могут уменьшать неоперабельные плексиформные нейрофибромы.
Нужен ли генетический тест?
Иногда да: если диагноз неясен, ребёнок маленький, нужно отличить NF1 от похожих синдромов, планируется беременность или нужно обследовать родственников.
Но если клиническая картина типичная, тест не всегда меняет дальнейшие действия.
Что важно пациенту?
Не жить в тревоге и не бегать на МРТ без повода. Лучше — знать, за чем следить:
✅ рост и боль опухолей
✅ артериальное давление
✅ зрение у детей
✅ развитие и обучение ребёнка
✅ скрининг груди у женщин
✅ новые симптомы, которые не проходят
NF1 — диагноз, при котором важно не искать катастрофу каждый день, а понимать свои риски и не пропускать тревожные признаки.
У нашей пациентки я удалила 6 самых мешающих элементов
Процесс удаления будет в Практикуме.
❤59
1 прием - 2 базальноклеточных рака.
Не закон парных случаев - просто действительно частый рак.
Истории всегда похожи:
- розовое пятно/прыщик/ранка
- не проходят месяц, два и дольше
- дерматологи лечат мазями - без эффекта
- наконец кто-то из врачей спохватывается: а вдруг рак? 😱
Далее направление к онкологу, а уж там…..
Не закон парных случаев - просто действительно частый рак.
Истории всегда похожи:
- розовое пятно/прыщик/ранка
- не проходят месяц, два и дольше
- дерматологи лечат мазями - без эффекта
- наконец кто-то из врачей спохватывается: а вдруг рак? 😱
Далее направление к онкологу, а уж там…..
❤4
Миноцкая
1 прием - 2 базальноклеточных рака. Не закон парных случаев - просто действительно частый рак. Истории всегда похожи: - розовое пятно/прыщик/ранка - не проходят месяц, два и дольше - дерматологи лечат мазями - без эффекта - наконец кто-то из врачей…
..А уж у онкологов начинается «кто во что горазд»:
Соскобы, лучевая терапия, ФДТ, операция с госпитализацией и под наркозом (ну это хоть соответствует клинрекам), а еще бывает - на глаз посмотрели - и «нет у вас рака, идите»
Понятно, что пациент путается, и не понимает кому верить.
Именно так получилось у одной из этих пациенток. Есть соскоб - клетки базалиомы. Успели предложить ФДТ, но пришла за вторым мнением.
Продолжение 👇
Соскобы, лучевая терапия, ФДТ, операция с госпитализацией и под наркозом (ну это хоть соответствует клинрекам), а еще бывает - на глаз посмотрели - и «нет у вас рака, идите»
Понятно, что пациент путается, и не понимает кому верить.
Именно так получилось у одной из этих пациенток. Есть соскоб - клетки базалиомы. Успели предложить ФДТ, но пришла за вторым мнением.
Продолжение 👇
И где же здесь корень проблемы?
В системе здравоохранения? Возможно, но на неё повлиять мы вряд ли можем. В онкологах. Согласна. Но сложно заставить всех врачей по всей стране работать в рамках клинических рекомендаций и доказательной медицины.
А также снабдить всех онкологов дерматоскопами и отучить делать соскобы.
Как мне кажется, ключ к решению проблемы находится в руках у дерматологов.
Во-первых, поднимать уровень знаний в сфере дерматоонкологии и не залечивать пациентов заведомо неэффективной терапией.
Во-вторых, самостоятельно проводить биопсию, чтобы сократить и время, и путь пациента.
И тут я часто слышу вопрос: а имею ли я право?
Давайте разберемся
👇
В системе здравоохранения? Возможно, но на неё повлиять мы вряд ли можем. В онкологах. Согласна. Но сложно заставить всех врачей по всей стране работать в рамках клинических рекомендаций и доказательной медицины.
А также снабдить всех онкологов дерматоскопами и отучить делать соскобы.
Как мне кажется, ключ к решению проблемы находится в руках у дерматологов.
Во-первых, поднимать уровень знаний в сфере дерматоонкологии и не залечивать пациентов заведомо неэффективной терапией.
Во-вторых, самостоятельно проводить биопсию, чтобы сократить и время, и путь пациента.
И тут я часто слышу вопрос: а имею ли я право?
Давайте разберемся
👇
Миноцкая
И где же здесь корень проблемы? В системе здравоохранения? Возможно, но на неё повлиять мы вряд ли можем. В онкологах. Согласна. Но сложно заставить всех врачей по всей стране работать в рамках клинических рекомендаций и доказательной медицины. А также…
Я создавала Практикум в 2024 году именно для этого -
дать врачам из любого региона шанс убедиться, что манипуляции на коже - это проще, чем кажется.
И теперь пришло время закрывать проект.
💝 В честь этого я решила сделать летнюю распродажу:
Как получить скидку👇
@dermonco_bot
дать врачам из любого региона шанс убедиться, что манипуляции на коже - это проще, чем кажется.
И теперь пришло время закрывать проект.
-20% на Практикум и полный курс по дерматоонкологии - доступы везде бессрочные.
Как получить скидку👇
@dermonco_bot
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
❤7
Миноцкая
Я создавала Практикум в 2024 году именно для этого - дать врачам из любого региона шанс убедиться, что манипуляции на коже - это проще, чем кажется. И теперь пришло время закрывать проект. 💝 В честь этого я решила сделать летнюю распродажу: -20% на Практикум…
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Почему я закрываю Практикум
Я запустила проект в 2024 году как дополнение к практическому блоку курса.
Со временем Практикум вырос в самостоятельный (и скорее всего уникальный ) онлайн-продукт, а лекции с теорией стали, наоборот, дополнением - теоретической базой.
Забрать скидку можно тут 👉 @dermonco_bot
Я запустила проект в 2024 году как дополнение к практическому блоку курса.
Со временем Практикум вырос в самостоятельный (
Многие ученики отметили, что Практикум помог им больше, чем очные обучения манипуляциям.
Что же случилось?
1. Блокировки ТГ. Хоть это и решаемое ограничение, не все готовы остаться в ТГ.
Некоторые видео длятся до 20 минут, грузятся долго. Функционал Макса не позволяет сделать перенос.
👉Вышла из ситуации дублированием материалов в облако, но там невозможно задавать вопросы.
2. Больше 80 разборов - которые почти не повторяются. Да, каждый случай уникален, но всё же снимать в который раз шейв или панч - уже не интересно.
Я сняла, как делать шейв разными лезвиями (включая гибкое), зашивала панч разными швами, показала все варианты ушивания ран, как снимаются швы, короче - снимать что-то принципиально новое становилось всё сложнее. Наверное, ближе к сотне это будет почти невозможно 😅
После пары месяцев колебаний я поняла, что нужно принять решение.
И приняла.
После 31.07 в Практикум будет больше не попасть. Для всех участников доступ остается бессрочным.
В честь этого до 20.07 действует скидка 20% на Практикум, а бонусом - и на Полный курс по дерматоонкологии.
Забрать скидку можно тут 👉 @dermonco_bot
❤5👍2