Антропология современной медицины

До чего интересная статья о феномене «доказательной медицины» в России последних двух десятилетий.

Как интересно это читать когда сам находишься внутри этого явления.

В эссе анализируется трансформация роли и статуса доказательной медицины как отдельного феномена в российском контексте в период с 2000 по 2021 год.

За эти двадцать лет доказательная медицина, проделав путь от «знания для избранных» к «модному клише», стала фактически брендом, маркетинговым инструментом.

Сегодня в русскоязычных масс-медиа и социальных сетях выражения «доказательная клиника», «доказательный врач» служат определенным «знаком качества».

Рост популярности социальных сетей привел к тому, что именно там сегодня ведут блоги «доказательные» врачи и клиники. Там они популяризируют медицинские знания, зарабатывают авторитет и находят пациентов.

Анализ рассматриваемого феномена отчасти проведен мною с позиции участвующего наблюдения с элементами автоэтнографии.

Оценивая происходящие изменения с позиции пациента/клиента медицинских сервисов и конкретных докторов, я параллельно рефлексирую о них как наблюдатель-исследователь, привлекая внешние источники (высказывания экспертов, информацию с сайтов клиник, исследования, публикации в СМИ и социальных сетях и др.).

В тексте выделены три основных фактора, обусловивших наблюдаемую траекторию развития ДМ: маргинальный статус доказательной медицины в отечественной системе здравоохранения; институциональная перестройка системы здравоохранения в постсоветский период и появление частной медицины; смена поколений и появление пациентов «новой формации».

Популяризация принципов доказательной медицины и их последующее внедрение в практику российских частных медицинских центров сопровождались не только улучшением качества диагностики и лечения, но и рождением пациента «новой формации» – не просто «требовательного потребителя», но агентного, компетентного, желающего разбираться в вопросах, касающихся собственного здоровья и здоровья близких.

Тема личного здоровья и здоровья близких максимально сенситивная, и мы имеем дело со сложным миксом из негативного опыта, желания контролировать, страха, ощущения собственной уязвимости и, вследствие этого, не только желания, но и отчетливо выраженной потребности доверять врачу и медицинской системе.

Интенсивное материнство

Первый этап. 2000-е – 2015: «русмедсерв» и Комаровский.

Второй этап. 2015 – сегодня: социальные сети и СМИ.

Третий этап. 2020-е. Доказательность офлайн: открытие клиник.

Полный текст статьи (21 страница, очень интересно, язык русский):

📖 Парфенова О. Как развивалась доказательная медицина в России: от закрытых форумов к «доказательным» клиникам. Laboratorium: журнал социальных исследований, 2022; 14 (1): 111–132. [pdf]

Кто прочитает статью, поделитесь в комментариях впечатлениями, очень интересно как это понимается врачами, пациентами и менеджерами от медицины.

Ссылки на статьи о некоторых инфекционных болезнях, упомянутых в посте об инфекционной заболеваемости в России в 2023 году

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

Грипп и его профилактика

Внебольничные пневмонии — «воспаление легких»

Ветряная оспа — распространенное детское инфекционное заболевание с кожными высыпаниями

Корь — одна из самых заразных вирусных инфекций

Коклюш — частая причина длительного приступообразного кашля у детей

Кишечные вирусные инфекции — самая частая причина рвоты и поноса и у детей

Норовирусная инфекция — одна из самых частых причин острых кишечных инфекций у детей и взрослых

Ротавирусная инфекция — одна из самых частых причин острых кишечных инфекций у детей первых лет жизни

Сальмонеллез — одна из самых частых бактериальных кишечных инфекций

Шигеллез — одна из самых заразных бактериальных кишечных инфекций

Энтеровирусные инфекции: болезнь рука-нога-рот и герпангина

Вирусный гепатит А и его профилактика

Иксодовый клещевой боррелиоз — самая распространенная инфекция, переносимая клещами в Евразии и Северной Америке

Клещевой вирусный энцефалит — одна из наиболее распространенных клещевых инфекций в России

Сибирский клещевой тиф — одна из распространенных инфекций, которую переносят клещи в Западной и Восточной Сибири

Далее пост про кандидозный стоматит у детей, или молочницу

Кандидозный стоматит у детей (молочница)

Почему возникает кандидозный стоматит?

Возбудители заболевания — микроскопические грибы рода Candida.

Бессимптомная колонизация этими грибами слизистых оболочек полости рта, кишечника и половых путей широко распространена (до 60% всех людей).

При нарушениях микробиоты полости рта эти грибы могут получать возможность избыточно размножаться, вызывая воспалительный ответ c поражением слизистых оболочек и образованием характерных творожистых налетов.

У кого бывает кандидозный стоматит?

Кандидозный стоматит бывает у 2-5% детей первого года жизни. Большинство случаев возникает у в остальном здоровых младенцев.

В более старшем возрасте кандидозный стоматит бывает в основном у детей которые получали лечение антибиотиками широкого спектра действия, ингаляционные глюкокортикостероиды, химиотерапию или лучевое лечение, а также у детей с нарушениями клеточного иммунитета.

Нередко бывают рецидивы заболевания.

Как проявляется кандидозный стоматит?

Белые творожистые налеты на слизистых оболочках полости рта. С трудном снимаются шпателем. Под ними воспаленная слизистая оболочка.

Могут быть в остальном бессимптомными. Могут сопровождаться болью, беспокойством, трудностями с кормлениями.

Нередко родители за кандидозный стоматит принимают обычный налет на языке младенца.

Какое лечение доступно для лечения этого состояния?

Большинство случаев кандидозного стоматита пройдет самостоятельно, но лечение сокращает длительность симптомов.

Одни клинические руководства предлагают лечить всех детей с кандидозным стоматитом, другие — только детей с симптомными, распространенными и рецидивирующими формами заболевания.

Оптимальные подходы к лечению неизвестны и могут немного различаться у разных врачей. Пример ступенчатого подхода к лечению.

Первая ступень. Местное противогрибковое средство в течение 7 дней. Если через 7 дней есть положительный эффект, продолжаем лечение на 2-3 дня после того как полностью все пройдет, до 14 дней. Для большинства детей такого лечения оказывается достаточно.

Вторая ступень. Усиливаем меры по деколонизации и стерилизации. На время лечения пустышки, соски, игрушки, посуду и другие предметы, которые ребенок берет в рот, тщательно моем с мылом, обрабатываем кипятком или кипятим (в зависимости от предмета). Одновременное местное лечение противогрибковым средством кандидоза сосков или бессимптомной колонизации сосков у кормящей мамы. На время лечения белье, которое бывает в контакте с грудью кормящей мамы, стираем на максимально допустимой для него температуре. Продолжаем местное лечение противогрибковым средством ребенка. Если через 7 дней есть положительный эффект, продолжаем лечение на 2-3 дня после того как полностью все пройдет, до 14 дней. Для большинства детей, которые не ответили на лечение первой ступени, такого лечения оказывается достаточно.

Третья ступень. Противогрибковое средство внутрь. Если через 7 дней есть положительный эффект, продолжаем лечение до 7-14 дней. Для большинства детей, которые не ответили на лечение второй ступени, такого лечения оказывается достаточно.

Четвертая ступень. Посев с определением чувствительности возбудителя к противогрибковым средствам. Рассматриваем возможность наличия иммунодефицитного состояния с нарушением клеточного звена иммунитета.

📖 Campbell JR, Palazzi DL. Candida infections in children. UpToDate (Accessed 2024-06-27)
📖 Fisher BT, et al. Candidiasis. In: Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 8th Edition, 2019: 2030-2047.
📖 Ericson JE, Benjamin DK. Candida. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 21st Edition, 2020: 1640-1643.

23 книги на 21 языке

Слева-направо, сверху-вниз: белорусский, чешский, осетинский, итальянский, английский, греческий, арабский, балкарский и русский, кабардинский и русский, китайский, немецкий, греческий, узбекский, удмуртский, русский, турецкий, испанский, корейский, итальянский, нидерландский, сербский, словацкий, французский

Спасибо маленькому пациенту и его родителям за книгу на узбекском языке ♥️

Рецидивирующий герпес губ

Далее пост про рецидивирующий герпес губ

Рецидивирующий герпес губ

Почему возникает рецидивирующий герпес губ?

Наиболее частым возбудителем является вирус герпеса 1 типа, реже вирус герпеса 2 типа.

Вирусом герпеса 1 типа инфицировано около 2/3 всех людей в мире. К возрасту 5 лет около 20-40% детей приобретали этот вирус, а к взрослому возрасту — около 40-90% детей.

Каким образом люди заражаются этим вирусом?

Первичное инфицирование чаще всего происходит в детском возрасте. Обычно дети заражаются от других членов семьи или в детских коллективах. Вирус неустойчив в окружающей среде и для передачи обычно требуется тесный контакт.

Что обычно бывает после приобретения вируса герпеса 1 типа?

У большинства детей первичная инфекция протекает бессимптомно. Среди симптомных форм самое частое проявление — первичный герпетический гингивостоматит, который развивается в 10-30% случаев.

Вирус остается в нервных клетках тройничного узла навсегда. Периодически происходит его реактивация. У многих людей реактивация не сопровождается никакими симптомами, но примерно у 20-40% инфицированных людей сопровождается высыпаниями на губах и вокруг рта.

Что может провоцировать реактивацию вируса герпеса 1 типа?

Факторы которые провоцируют реактивацию вируса:
* воздействие солнечного света, ветра и холода,
* травма губ и полости рта, лечение зубов,
* психоэмоциональный стресс,
* острые лихорадочные заболевания и инфекции верхних дыхательных путей,
* менструации.

Что такое продромальные симптомы?

Более 85% людей начинают испытывать такие симптомы как локальная боль, жжение, зуд, покалывание за день-два до появления высыпаний. Такие симптомы называют продромальными.

Как выглядят высыпания при рецидивирующем герпесе губ?

Наиболее характерны высыпания на коже красной каймы губ. Также бывают на коже вокруг рта, реже на слизистых оболочках полости рта.

Типичная прогрессия высыпаний: папула, которая через 12-36 часов становится пузырьком, который вскрывается в течение около 48 часов, оставляя эрозию, которая покрывается корочкой и в течение нескольких дней отпадает.

Пузырьки часто многокамерные. На стадии пузырька высыпания часто болезненные.

Прогрессия высыпаний от папулы до отпадения корочки обычно происходит в течение 5-10 дней.

Локализация, частота и выраженность рецидивов могут значительно различаться у разных людей.

Какое лекарственные средства доступны для контроля вирусов герпеса 1 и 2 типа?

Ацикловир, валацикловир, фамцикловир — противовирусные средства, которые действуют на вирусы герпеса 1 и 2 типа.

Они способны подавлять репликацию вируса, но не способны удалить его из организма человека.

Выбор конкретного лекарственного средства и режима его применения зависит от возраста, его доступности, выраженности симптомов и частоты рецидивов.

1. Отсутствие лечения подходит людям, которые испытывают эпизодические рецидивы с симптомами умеренной выраженности.

2. Эпизодическое лечение рецидивов с приемом противовирусного средства внутрь подходит людям, которые имеют более выраженные симптомы и отчетливые продромальные симптомы. Начало лечения противовирусными средствами в продромальный период сокращало длительность высыпаний на 1-2 дня в сравнении с плацебо. Начало лечения после появления пузырьков значимо не влияло на длительность симптомов.

3. Хроническое супрессивное лечение состоит в длительном непрерывном профилактическом приеме противовирусного средства внутрь и подходит людям с выраженными симптомами и частыми рецидивами, которые значимо снижают качество жизни. Такое лечение сокращало частоту обострений примерно в 2-3 раза в сравнении с плацебо.

Насколько эффективен крем с противовирусными средствами?

Эффективность таких лекарственных форм очень умеренная: при начале его применения в продромальный период длительность симптомов сокращалась всего на несколько часов в сравнении с плацебо.

Текст со ссылками на сайте

25 книг на 23 языках

Казахский, белорусский, греческий, арабский, русский, итальянский, армянский, сербский, словацкий, нидерландский, французский, испанский, немецкий, осетинский, чешский, удмуртский, греческий, итальянский, корейский, балкарский и русский, кабардинский и русский, китайский, английский, узбекский, турецкий

Прибавление из 2 книг

За книгу из Алматы на казахском языке спасибо Ирине ♥️

За книгу из Еревана на армянском языке спасибо Юлии ♥️

А подписанные от руки открытки в книгах это вообще 💔

О профилактике железодефицитной анемии у младенцев

Связь железодефицитной анемии в раннем детском возрасте с задержкой когнитивного и психомоторного развития неплохо установлена.

Наиболее часто в педиатрической практике железодефицитная анемия встречается у детей в возрасте около 12 месяцев.

Основная ее причина — запас железа, который ребёнок получил внутриутробно, по разным причинам заканчивается до того как ребёнок начинает получать достаточное количество железа из пищи.

Хорошо бы иметь эффективный способ профилактики железодефицитной анемии для маленьких детей.

В связи с отсутствием данных об эффективности профилактических мероприятий, рекомендации различных медицинских организаций значительно отличаются.

Американская академия педиатрии (AAP) в надежде на профилактику железодефицитной анемии предлагает всем доношенным детям на грудном кормлении получать профилактическое железо с возраста 4 месяцев в дозе 1 мг/кг/сут до возраста введения в рацион продукции богатой железом (обогащенные железом злаки, мясо).

Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHN), наоборот, в связи с отсутствием данных о пользе такой профилактики, не рекомендует рутинную профилактику железодефицитной анемии для доношенных младенцев, рожденных с нормальной массой тела.

Также и врачи делятся на сторонников и скептиков рутинной профилактики железодефицитной анемии.

В этой связи очень приятно когда появляются данные первого рандомизированного исследования на такую тему.

Svensson L, et al, 2024: рандомизированное клиническое исследование, Польша и Швеция, 221 ребенок.

Набирали в исследование детей рожденных в срок 37-42 недели с массой тела более 2,500 г, которые были на исключительном или преимущественном грудном кормлении и не имели анемии или серьезных заболеваний в возрасте 4 месяцев.

Детей случайным образом поделили на две группы. Дети из первой группы в возрасте от 4 до 9 месяцев получали препарат железа в дозе 1 мг/кг/сут, а дети из второй группы получали плацебо.

Оценивали психомоторное, когнитивное и речевое развитие в возрасте 12, 24 и 36 месяцев. Не обнаружили значимых различий между группами.

Оценивали частоту дефицита железа в возрасте 12 месяцев. Дефицитом железа считали ферритин ниже 12 нг/мл. Не обнаружили значимых различий между группами.

Оценивали частоту анемии в возрасте 12 месяцев. Анемией считали гемоглобин ниже 105 г/л. Не обнаружили значимых различий между группами.

Очень интересные результаты. Несмотря на то что в таких случаях сторонники профилактики часто говорят что «исследование неправильное», а скептики что «это и так было понятно», я таким работам и их результатам всегда очень рад.

📖 Svensson L, et al. Effect of Low-Dose Iron Supplementation on Early Development in Breastfed Infants: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr, 2024; 178 (7): 649-656.

Вот такой интересный вопрос в комментариях к предыдущему посту

Не заметили ли вы, что есть некая тенденция в современном врачевании, когда очень-очень многое, в чем были раньше убеждены, оказывается сомнительно? Теперь многое считают за норму. Или выясняется, что тактика лечения была совершенно бесполезной…

Да, именно так это и работает. В медицине чтобы чего-то не делать, необходимо знать намного больше, чем для того чтобы чего-то делать. Это работает как на уровне всей медицины, так и на уровне конкретных врачей и клинических ситуаций. Понимаю что это может казаться контринтуитивным. Несколько примеров.

Пример 1

Допустим у нас 100 человек заболели некой болезнью. Мы знаем, что у 99 человек из 100 эта болезнь пройдет самостоятельно и без лечения, но у 1 из 100 без лечения разовьются серьезные осложнения. На этом этапе нам придется лечить всех 100 человек, чтобы избежать серьезных осложнений у одного из них.

Далее, мы узнали как заранее определять этого 1 человека из 100, которому без лечения суждено развить серьезные осложнения. Таким образом, мы приобрели возможность спокойно не лечить остальных 99 человек.

Пример 2

Врач знает что причиной кожных высыпаний бывает пищевая аллергия. На этом этапе оптимальная стратегия «видишь сыпь — рекомендуй гипоаллергенную диету».

Далее врач узнал ещё несколько десятков или сотен разновидностей детских сыпей, которые не связаны с пищевой аллергией, и научился их определять. На этом этапе врач приобретает способность более чем в 99 случаев из 100 у детей с кожными высыпаниями не рекомендовать такую диету.

Далее врач узнал что не бывает «аллергии на всё», а также больше узнал о диагностике и естественном течении пищевой аллергии. На этом этапе он приобрел способность не рекомендовать даже и этому 1 человеку из 100 диету с исключением всего подряд, а только с исключением одного-двух-трех продуктов, да еще и строить планы на последующее введение этих продуктов в рацион ребёнка.

Пример 3

Из старых клинических руководств мы знаем, что ребёнок «должен» сидеть в 6 месяцев и ходить в 12 месяцев и тех кто так не делает, надо считать нездоровыми и каким-то образом их лечить.

Далее кто-то специально для нас набрал большое количество здоровых детей в исследование и посчитал, что в 6 месяцев на самом деле самостоятельно сидит только около половины детей, и нет ничего необычного в приобретении навыка самостоятельного сидения к 9 месяцам, а также что в 12 месяцев самостоятельно ходит только около половины детей, и нет ничего необычного в приобретении навыка самостоятельной ходьбы к 17 месяцам. На этом этапе мы внезапно приобрели возможность считать почти половину детей здоровыми и не мешать их семьям спокойно жить и радоваться родительству.

Пример 4

Интуитивно кажется логичным, что если ребенок не умеет ходить, надо поставить его в ходунки, чтобы он быстрее научился это делать. И ранее даже врачи могли рекомендовать делать именно так.

Но вот кто-то для нас посчитал, что дети в ходунках не только не научатся быстрее ходить, но могут и, наоборот, приобретать навык самостоятельной ходьбы в более позднем возрасте, да ещё и их использование было связано с риском получения серьезных травм. И теперь мы можем спокойно не рекомендовать родителям пользоваться ходунками.

Можно продолжать до бесконечности. В целом, нет ничего удивительного в медицине, что чем больше мы узнаем, тем больше мы можем позволить себе чего-то не делать.

Есть ещё такой типа мем: «Какая самая сложная операция во всей хирургии? — Та, которую решили не делать».

21 сентября с 10 до 18 часов, Минск, Беларусь

Для кого?

Для амбулаторных педиатров и врачей общей практики

Что будет?

По моей части: максимально концентрированно и практически ориентированно про ОРВИ, назофарингиты, ларинготрахеиты, ложный круп, бронхиты, бронхиолиты, вирус-индуцированный бронхообструктивный синдром, пневмонии, грипп, микоплазменные и хламидийные инфекции, коклюш, корь, скарлатину, фарингиты, тонзиллиты, риносинуситы, отиты и конъюнктивиты в практике амбулаторного педиатра

Антонина Обласова, ninavaccina: про доступную иммунопрофилактику инфекций дыхательных путей

Записаться и узнать подробности можно у организаторов: smart-doctor

Дефицит цветового зрения

Около 1 из 30 мальчиков и около 1 из 500 девочек имеют дефицит цветового зрения

Наибольшая распространенность среди людей североевропейского происхождения: до 1 из 12 мальчиков и до 1 из 200 девочек

Какие цифры видите на картинке?

Дефицит цветового зрения

Насколько распространен дефицит цветового зрения?

Около 1 из 30 мальчиков и около 1 из 500 девочек имеют дефицит цветового зрения. Наибольшая распространенность среди людей североевропейского происхождения: до 1 из 12 мальчиков и до 1 из 200 девочек.

Почему дефицит цветового зрения бывает у мальчиков намного чаще чем у девочек?

Гены, которые кодируют белки чувствительные к зеленому и красному цвету, находятся на довольно нестабильном участке половой Х хромосомы.

Девочки имеют две Х хромосомы, а мальчики только одну. Для условно нормального цветовосприятия достаточно иметь хотя бы по одной копии исправно функционирующих генов.

Какой вариант дефицита цветового зрения встречается наиболее часто?

Дейтераномалия — наиболее распространенный вариант дефицита цветового зрения. Люди с такой особенностью зрения отличаются сниженной способностью видеть зеленый цвет. Они хорошо адаптируются к обычной жизни, но могут испытывать затруднения с выбором спелых фруктов, чтением информации закодированной исключительно цветом, иметь некоторые ограничения в выборе профессии.

Каким образом врачи определяют наличие дефицита цветового зрения?

Для диагностики этих состояний врачи могут использовать различные инструменты. Наиболее часто применяются таблицы Рабкина и таблицы Ишихары. Для большинства детей это возможно в возрасте старше 5 лет.

Не стоит полагаться исключительно на онлайн тесты, так как их результаты нередко оказываются неточными.

Нужно ли всех детей проверять на наличие дефицита цветового зрения?

На этот вопрос нет правильного ответа.

Одни врачи считают что нужно проверять всех детей, так как обнаружение особенностей цветовосприятия может помочь избежать некоторых трудностей с учебой и бытом, а также возможных сюрпризов с выбором профессии.

Другие врачи считают что необходимо проверять только тех детей, которые имеют симптомы указывающие на возможность наличия этого состояния, так как подавляющее большинство людей с особенностями цветового восприятия прекрасно к ним адаптируется и могут прожить счастливую жизнь не зная об этом.

Симптомы, которые могут указывать на наличие дефицита цветового зрения: регулярное использование неправильных цветов при рисовании (например, ребенок раскрашивает листья деревьев фиолетовым цветом) или трудности с выполнением задач на сортировку предметов по цвету.

Моему ребенку 2,5 года и он путает цвета. Нужно ли его проверять на наличие дефицита цветового зрения?

В этом возрасте многие дети путают цвета. Необычным является если ребенок регулярно путает цвета в возрасте старше 5 лет.

Какое доступно лечение дефицита цветового зрения?

Подавляющее большинство случаев дефицита цветового зрения является генетически обусловленной особенностью и в настоящее время эффективного лечения недоступно.

Ребенку может требоваться дополнительная помощь с организацией учебы, быта и выбором профессии.

Ответы

1-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "7"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "ничего"

2-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "6"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "5"

3-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "26"
* Протанопия или протаномалия: "6"
* Дейтеранопия или дейтераномалия: "2"

4-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "15"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "17"

5-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "6"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "ничего"

6-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "73"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "ничего"

7-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "5"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "ничего"

8-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "16"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "ничего"

9-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "45"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "ничего"

10-я картинка:
* Все должны видеть "12"

11-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "29"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "70"

12-я картинка:
* Условно нормальное зрение: "8"
* Дефицит восприятия красного или зеленого: "3"

Отдых обычно неправильно противопоставляют труду. Многие глубоко ошибаются, считая, что отдых и безделье — это одно и тоже.

📖 Рапопорт А. Нормальный отдых. Л.: Медгиз, 1952. 72 с.

Многочисленные исследования физиологов показали, что наилучшей формой отдыха является не пассивная (полный покой и бездействие), а активная, то есть переключение с одного деятельного состояния на другой.

📖 Лагутина Е.В. Как надо отдыхать. М.: Медгиз, 1960. 56 с.

Приехал из отпуска. Вижу много сообщений. Кому обещал ответить, отвечу в ближайшие дни.

27 книг на 24 языках

Румынский, чешский, осетинский, удмуртский, русский, словацкий, белорусский, итальянский, казахский, балкарский и русский, кабардинский и русский, нидерландский, арабский, греческий, греческий, китайский, узбекский, английский, сербский, турецкий, корейский, итальянский, казахский, немецкий, испанский, французский, армянский

За книгу на румынском языке спасибо Марине ♥️

За книги на узбекском и казахском языках спасибо Александре ♥️

Профилактические осмотры и обследования детей, часть первая

На приёмах часто родители спрашивают насколько оправдано или важно то или иное профилактическое обследование или профилактический осмотр.

И вот на такой простой вопрос у меня нет простого ответа. Далее попробую объяснить почему так и показать каким может быть ответ на этот вопрос.

В результате любого врачебного осмотра или диагностического обследования здоровый ребёнок может получить как пользу, так и вред.

Возможная польза от поисков болезней у здоровых детей родителям обычно интуитивна понятна: мы находим у внешне здорового ребёнка ту или иную болезнь на ранних этапах её развития, что-то с этим делаем и улучшаем исходы.

Представления о возможном вреде от поисков болезней у здоровых детей для многих родителей контринтуитивны и менее доступны:

1. Мы часто находим случайные отклонения с неясным значением. Обнаружение их приводит к каскаду ни к чему не ведущих бесконечных дополнительных обследований, тревог и переживаний. Выпутываться из этого очень сложно, а нередко и невозможно. Был ребёнок «здоров», а стал «либо здоров, либо серьёзно болен».

2. Мы нередко «находим» болезни, которых на самом деле у ребенка нет. В результате здоровый ребенок получает ненужные обследования и лечения.

3. Мы нередко находим болезни, которые на самом деле есть у ребёнка, но их обнаружение и лечение не приводит к улучшению исходов. Ребёнок не получает от этого пользы, но получает вред. Хотя нам будет казаться, что мы нашли опасную болезнь и героически её победили, что будет закреплять наше убеждение в необходимости поисков болезней у здоровых детей.

Чего больше? Возможной пользы или возможного вреда, которые можно получить в результате поиска болезней у здоровых детей, специально никто толком не проверял и рекомендации по профилактическим мероприятиям во многом основаны исключительно на мнении экспертов и могут значительно различаться в разных странах.

Есть несколько научных исследований относительно некоторых отдельных профилактических обследований для младенцев, но они в основном показывают что в условиях доступной медицины такие вмешательства очень эффективны для увеличения количества диагнозов и лечений, но очень мало влияют на исходы.

В мире педиатрии существуют очень разные подходы к здоровью здоровых детей. Два самых полярных из них, на мой взгляд, можно обозначить так:

1. Условно «западный подход»: поиск болезней у здоровых детей в среднем приносит вреда больше чем пользы, поэтому врачи стараются их не обследовать пока они не заболели; любое профилактическое обследование считается скорее вредным чем полезным, пока не доказано обратное.

2. Условно «постсоветский подход»: болезни нужно искать любой ценой.

И какой из этих подходов лучше, на самом деле никто не знает. В целом можно до бесконечности приводить аргументы в пользу или против того или иного подхода. Также до бесконечности можно приводить примеры того как кто-то пострадал или получил пользу от них.

Но ответить на вопрос, поставленный в начале поста, как-то всё-таки нужно. Далее продолжение.

Профилактические осмотры и обследования детей, часть вторая

Итак, ответить на вопрос «Насколько оправдано или важно то или иное профилактическое обследование или профилактический осмотр ребёнка» как-то всё-таки нужно.

Надеюсь, мне удалось показать, что ответ на этот вопрос на сегодняшний день может быть только субъективным. Поэтому отвечу на него вот таким образом.

В России профилактические осмотры и обследования детей регламентированы приказом Министерства здравоохранения 514н от 10 августа 2017 года.

Я попросил своих коллег амбулаторных педиатров по клинике «докдети» анонимно оценить важность и пользу от рекомендуемых этим приказом профилактических мероприятий для младенцев от 1 до 12 месяцев.

Запрос был таким:

«Маленький опрос в котором нужно оценить важность профилактических мероприятий для младенцев по шкале от 0 (совсем неважно и скорее вредно) до 10 (очень важно и скорее полезно), опираясь на свои субъективные ощущения, опыт и взгляды. Правильных и неправильных ответов нет. Интересно узнать среднюю температуру по больнице и показать пациентам когда они спрашивают насколько педиатры считают важным то или иное профилактическое мероприятие.»

За пару часов было получено 18 ответов, включая мой собственный. Покажу результаты. В скобках указаны средний ответ и разброс ответов.

1 месяц

Осмотр педиатра (9,9; от 9 до 10)
Осмотр невролога (6,0; от 1 до 10)
Осмотр хирурга (7,4; от 3 до 10)
Осмотр офтальмолога (9,8; от 5 до 10)
Осмотр стоматолога (3,1; от 0 до 10)
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (6,4; от 1 до 10)
Ультразвуковое исследование почек (6,9; от 2 до 10)
Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов (9,6; от 7 до 10)
Эхокардиография (8,6; от 4 до 10)
Нейросонография (5,4; от 0 до 10)

2 месяца

Осмотр педиатра (9,3; от 5 до 10)
Общий анализ крови (1,8; от 0 до 8)
Общий анализ мочи (1,1; от 0 до 8)

3 месяца

Осмотр педиатра (9,0; от 5 до 10)
Осмотр ортопеда (6,5; от 0 до 10)

4 месяца

Осмотр педиатра (8,9; от 3 до 10)

5 месяцев

Осмотр педиатра (6,8; от 3 до 10)

6 месяцев

Осмотр педиатра (9,1; от 5 до 10)

7 месяцев

Осмотр педиатра (5,8; от 0 до 10)

8 месяцев

Осмотр педиатра (6,0; от 3 до 10)

9 месяцев

Осмотр педиатра (8,9; от 5 до 10)

10 месяцев

Осмотр педиатра (4,6; от 0 до 10)

11 месяцев

Осмотр педиатра (4,4; от 0 до 10)

12 месяцев

Осмотр педиатра (9,7; от 5 до 10)
Осмотр невролога (7,4; от 1 до 10)
Осмотр хирурга (5,5; от 1 до 10)
Осмотр оториноларинголога (3,1; от 0 до 6)
Осмотр ортопеда (3,9; от 0 до 10)
Осмотр офтальмолога (9,8; от 7 до 10)
Общий анализ крови (9,1; от 2 до 10)
Общий анализ мочи (3,1; от 0 до 8)
Электрокардиография (3,3; от 0 до 7)

Надеюсь было полезно. Ваши мысли по этому вопросу в комментариях приветствуются.