Продолжим тему

Представим диалог двух врачей — один сторонник лечения всех пациентов со стрептококковыми тонзиллофарингитами (СТФ), другой — сторонник лечения только отдельных групп таких пациентов.

— Антибактериальная терапия снижает риск острой ревматической лихорадки (ОРЛ).

— Да, но инфекции меняются со временем. Снижение риска ОРЛ было основной задачей антибактериальной терапии СТФ. В 1950-х годах примерно у 1 из 100 заболевших развивалась ОРЛ, у многих она приводила к ревматическим порокам сердца, которые снижали качество и продолжительность жизни. Антибактериальная терапия снижала риск ОРЛ примерно на ⅔. Сегодня во многих регионах мира риск ОРЛ менее 1 на 100 тысяч, в том числе и там где всех подряд пациентов с СТФ лечить не принято. В 1980-х годах в Шотландии посчитали, чтобы предотвратить 1 случай ОРЛ 12 врачам общей практики нужно в течение своей карьеры лечить антибиотиком всех пациентов с СТФ. Лечением они создадут проблем больше, чем предотвратят случаев ОРЛ. Сегодня высокий риск ОРЛ сохраняется в основном в Африке, Азии и Океании.

— Да, но ОРЛ — не единственное осложнение СТФ. Постстрептококковый гломерулонефрит — поражение почек.

— Да, но это также редкое осложнение, его распространенность снижается с 1970-х годов и неизвестно, чтобы антибактериальная терапия снижала риск его развития.

— Да, но неплохо установлено, что антибактериальная терапия снижала риск гнойных осложнений, в частности паратонзиллярного абсцесса (ПТА). В 1950-х годах лечение 30 пациентов с СТФ предотвращало 1 случай ПТА. Хотя с 1970-х годов распространенность ПТА стала заметно снижаться и сегодня мы точно не знаем насколько это значимо.

— Да, но и антибиотики — не «витаминки», примерно у 1 из 4 пациентов развивается по меньшей мере одна нежелательная реакция. Наиболее частые — понос, кожные высыпания, тошнота, рвота. Более серьезные осложнения лечения бывают реже, но неизвестно чтобы их частота была меньше частоты настолько же серьезных состояний, предотвращаемых лечением СТФ.

— Да, но без лечения длительность симптомов около 3-5 дней, а при лечении уже в ближайшие 12 часов наступает значительное улучшение, и невозможно имея доступное средство, которое приведет к быстрому облегчению симптомов, не предлагать его. Кроме того, сегодня доступны экспресс-тесты и бактериологические методы, которые позволяют более точно отличать СТФ от вирусных тонзиллофарингитов и сократить количество пациентов, которые будут получать совсем уж ненужное лечение.

— Да, но раннее начало лечения СТФ связано с формированием меньшей напряженности противострептококкового иммунитета и несколько более высоким риском повторных инфекций. Экспресс-тесты и бактериологические методы заметно улучшили способность отличать СТФ от вирусных фарингитов, однако, поскольку они не умеют отличать стрептококковую инфекцию от носительства, а распространенность носительства высока, значительное количество пациентов с вирусными инфекциями все равно будет получать антибактериальную терапию стрептококковой инфекции, которой у них на самом деле нет. Антибактериальная терапия вирусных инфекций связана с высокой частотой развития кожных высыпаний и приобретением метки «аллергия на пенициллины», что лишает людей возможности получать эффективные и более безопасные средства при более серьезных заболеваниях в будущем. Ну и очень высокая распространенность СТФ при лечении всех подряд ведет к быстрому росту антибиотикорезистентности.

— Да, но лечение значительно сокращает длительность периода заразности: до нескольких дней вместо нескольких недель.

— Да, но пока так и не установлено, что в регионах, где не принято лечить всех подряд, люди страдают от СТФ больше, чем в регионах где это принято делать.

— Да, но мне кажется, вы просто пытаетесь сэкономить.

— Да, но нет ничего плохого в экономии. Высвободившиеся ресурсы можно расходовать на лечение более серьезных болезней и получать от них бо́льшую пользу. Да и на копеечных пенициллинах много не сэкономишь.

— Да, но …

Этот диалог мог бы продолжаться до бесконечности, но количество символов для поста в телеграме закончилось.

Врачам приходится иметь свою точку зрения по всем спорным вопросам, которых в медицине очень много, но всегда нужно допускать возможность, что врачи, которые придерживаются других взглядов, также могут иметь их не на пустом месте.

Чему больше всего учит медицина, так это эпистемологической скромности — пониманию, что мы не знаем многого, что реальность намного сложнее, чем кажется на первый взгляд. Это позволяет избегать когнитивной ловушки поверхностных выводов.

Более простой пример региональных различий в педиатрии — изоляция детей со скарлатиной

В России детей со скарлатиной изолируют из детского сада на 22 дня от начала болезни или на 12 дней после клинического выздоровления.

Во многих западных странах дети со скарлатиной идут в детский сад на следующий день от начала антибактериальной терапии.

Что известно про заразность детей со скарлатиной?

При естественном течении скарлатины у детей при бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки возбудитель определяется в течение около 3-4 недель.

После начала антибактериальной терапии примерно у 90% детей на следующий день возбудитель при бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки переставал определяться, а примерно у 10% детей определялся также как и при естественном течении заболевания.

Так когда дети перестают быть заразными?

Если во что бы то ни стало завтра надо идти на работу и некому оставаться дома с детьми, значит они перестают быть заразными на следующий день после начала лечения.

Если можно получить больничный лист или отпуск по уходу за ребенком или с детьми есть кому оставаться дома, значит они всё ещё могут быть заразными до 22 дней от начала болезни и несмотря на лечение.

(На всякий случай надо сказать, что в последних двух абзацах этого текста есть немного иронии)

Вот такой вопрос из комментариев

Вероятность бактериальной инфекции у родителей вызывает приступ паники. При любом заболевании в голове сразу самое страшное. Некоторые буквально парализованы от ужаса не увидеть, что болезнь бактериальная. Почему? Потому что в голове картинка: бактерия — смерть. Времени среагировать нет.

Меня интересует, все ли бактерии приводят к летальному исходу или тяжелым осложнениям. Может быть бактерии делятся по категориям, например, легкая, средняя, опасная. И у каждой категории есть свои прогнозы. Может ли организм справиться с простыми бактериями без антибиотика. Сколько есть времени на обнаружение?

С бактериальными инфекциями у многих родителей черно-белая картина. На самом деле тут только оттенки серого.

При большинстве бактериальных инфекций у подавляющего большинства детей наступит выздоровление, но антибактериальное лечение может снижать длительность болезни, выраженность симптомов, длительность периода заразности и риск осложнений.

В связи с неразвитостью медицинской науки врачи очень плохо умеют отделять детей с бактериальными инфекциями, которым суждено получить пользу от антибактериального лечения от тех, которые почти также выздоровеют и без лечения, поэтому нам приходится лечить намного больше детей, чем существует детей, которые в этом на самом деле нуждаются.

В целом все зависит от конкретной бактериальной инфекции: про одни вообще нет необходимости узнавать, поскольку лечение ничего или почти ничего не изменит, про другие лучше узнать, поскольку лечение может принести пользу в виде сокращения длительности болезни, периода заразности и риска осложнений, а про третьи нужно узнать как можно скорее и это действительно может быть вопросом жизни и смерти.

Медицина не стоит на месте. Со временем у нас появляется все больше возможностей достаточно безопасно не лечить все больше детей со все большим количеством бактериальных заболеваний.

Было время когда все дети с острым средним отитом получали лечение антибиотиком и не лечить таких детей антибиотиками казалось дикостью. Сегодня мы можем немного лучше определять детей, которые навряд ли получат пользу от лечения и достаточно безопасно обходиться без лечения и это стало стандартным подходом. Об этом писал здесь.

Далеко не всегда вообще есть возможность отличить вирусные инфекции от бактериальных. Было время когда все дети с острыми тонзиллофарингитами (ангинами) получали антибактериальное лечение. Сегодня есть методы, которые позволяют отличать вирусные тонзиллофарингиты от стрептококковых. Они далеко не идеальны, но с их помощью многих детей с вирусными тонзиллофарингитами, которым не суждено получить пользу от лечения, можно безопасно антибиотиком не лечить.

Есть надежда, что с течением времени мы научимся безопасно избегать избыточного лечения у все большего количества детей с бактериальными заболеваниями. Так устроена медицина: чтобы не лечить зачастую нужно знать намного больше, чем для того чтобы лечить. Так устроено мышление людей: люди склонны переоценивать пользу медицинских вмешательств и недооценивать вред от них.

В общем если смотреть на ваш вопрос совсем с высоты птичьего полета, в большинстве случаев когда распространенные бактериальные инфекции не удалось диагностировать и полечить, ничего совсем плохого не случится, но так будет далеко не всегда.

Не стоит впадать в крайности — стараться во что бы то ни стало выявлять и лечить состояния низкого риска и игнорировать диагностику и лечение состояний высокого риска.

Наивный взгляд на научную (доказательную) медицину подразумевает, что в каждой клинической ситуации есть одно правильное решение, и это решение более менее известно. В каком-то теоретическом детерминистском мире это, наверное, так (за исключением "известно"). В реальной практике, даже самой лучшей, это совсем не так. Я бы даже сказал, что в плохой практике (например, основанной на клинреках Минздрава), это может быть и так, а в хорошей практике -- это всегда не так, поскольку умные врачи понимают ограниченность своих собственных знаний и медицины в целом, и, соответственно, гораздо легче принимают альтернативные решения своих коллег, а считать неправильными все решения кроме своего -- признак недалекого ума (что для врача очень плохо, но встречается очень часто).

Введение потенциально аллергенного прикорма и табличка

Было бы удобно, если при рождении ребенка к нему прилагалась бы подробная инструкция по эксплуатации.

Неудивительно, что многим родителям очень нравятся различные таблички из интернета с инструкциями по сну, кормлению, питанию, одеванию, гулянию и прочим бытовым нуждам маленьких детей, хотя они в основном и бессмысленны.

Вот табличка про введение потенциально аллергенных продуктов в питание из свежей обзорной статьи про введение прикорма младенцам [1].

У этой таблички очень интересная история [2, 3]. Далее про нее расскажу.

[1] Covington C., et al. Food Introduction in Infancy. Pediatr Rev, 2025; 46 (4): 198-203.
[2] Lynøe N. When Paediatrics Gets It Wrong. Acta Paediatr, 2025; 114 (5): 790-792.
[3] Abrams E., et al. Updates in Food Allergy Prevention in Children. Pediatrics, 2023; 152 (5): e2023062836.

Интересная история о профилактической медицине и введение потенциально аллергенных продуктов в питание младенцев

В последние десятилетия ХХ века отмечался быстрый рост распространенности пищевой аллергии у детей.

Что с этим делать? Ответ казался очевидным и профессиональными педиатрическими сообществами были опубликованы клинические руководства, в которых на основе мнения экспертов рекомендовали исключать из питания беременных женщин, кормящих матерей и детей младше 3 лет продукты, которые чаще других вызывали пищевую аллергию у детей.

Педиатры во многих регионах мира их подхватили и стали рекомендовать своим пациентам такие ограничения, выпускались информационные материалы для родителей.

В последующие годы в регионах, где были приняты такие подходы, распространенность пищевой аллергии росла с увеличенной скоростью.

Почему так происходит? Ну очевидно же — все потому что родители плохо соблюдают рекомендации педиатров. Усилено информирование родителей и педиатров. Однако скорость роста только увеличивалась. Заметно росло количество детей с тяжелыми и жизнеугрожающими формами пищевой аллергии.

Что-то здесь не так. В 2000-х годах впервые проведены наблюдательные исследования. Результаты показывали, что более позднее введение потенциально аллергенных продуктов было связано с более высоким риском приобретения пищевой аллергии.

В 2010-х годах впервые проведены рандомизированные клинические исследования. Результаты показывали, что более раннее введение потенциально аллергенных продуктов приводило к снижению риска приобретения пищевой аллергии, особенно у детей с атопическим дерматитом и другими факторами риска.

Спустя пару лет опубликованы новые руководства. Рекомендации изменены на противоположные и теперь предлагается раннее введение и регулярное употребление таких продуктов.

Сегодня задним умом кажется удивительным как врачи, знакомые с такой базовой концепцией иммунологии как приобретение иммунной толерантности, оказались в ловушке группового мышления и долгое время в ней оставались.

Ну и пример как профилактические рекомендации основанные исключительно на мнении экспертов могут иметь непреднамеренные нежелательные последствия.

Вообще у врачей довольно хорошо получается лечить болезни, но когда мы пытаемся, основываясь исключительно на мнениях, добавить людям здоровья, часто получается наоборот.

История продолжает развиваться. В ней все еще много неопределенности и противоречий. Очень интересно что мы на эту тему узнаем дальше.

Картинки

Посмотрим пару картинок и попробуем представить себе величину эффекта с разными способами визуализации: картинки сильно упрощают реальность, но их очень приятно смотреть

Это примерный график вероятности приобретения пищевой аллергии на арахис в регионе с высокой ее распространенностью в зависимости от возраста введения арахиса в питание младенцев по комбинированным результатам двух рандомизированных исследований [4]

По вертикали — вероятность приобретения пищевой аллергии на арахис

По горизонтали — возраст введения арахиса в прикорм младенца

[4] Logan K., et al. Early introduction of peanut reduces peanut allergy across risk groups in pooled and causal inference analyses. Allergy, 2023; 78(5): 1307-1318.

Такой получился Cates Plot по результатам мета-анализа 6 рандомизированных исследований [4], в которых оценивали эффективность введения яйца в возрасте 4-6 месяцев в сравнении с более поздним введением, в основном с участием младенцев высокого риска, умеренная уверенность в результате

Зелененькие смайлики — дети, которым было «не суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо и без вмешательства

Красненькие смайлики — дети, которым было «суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо и они ее приобрели несмотря на вмешательство

Желтенькие смайлики — дети, которым было «суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо, но они ее не приобрели благодаря вмешательству

[5] Al-Saud B., Sigurdardóttir S. Early Introduction of Egg and the Development of Egg Allergy in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int Arch Allergy Immunol, 2018; 177 (4): 350-359.

Несколько случайных, но часто неочевидных, моментов про введение потенциально аллергенных продуктов в прикорм младенцев

1. Предпочтительно перед введением потенциально аллергенных продуктов ввести несколько неаллергенных продуктов, чтобы родители не приняли распространенные самопроходящие неспецифические реакции связанные с началом введения прикорма за аллергию.

2. Многие продукты, особенно фрукты, часто вызывают у младенцев локальные контактные раздражительные самопроходящие кожные реакции, которые родители часто принимают за аллергию.

3. Традиционно новые продукты вводят каждые несколько дней. Зачем так делать неизвестно.

4. Родители детей с атопическим дерматитом часто считают его проявлением пищевой аллергии в ситуациях когда это на самом деле не так, что мешает своевременному введению потенциально аллергенных продуктов и может оказаться самосбывающимся пророчеством.

5. Дети, особенно дети с атопическим дерматитом, чаще приобретают пищевую аллергию на продукты, которые в доме едят, но ребенку не дают, поэтому больше всего мы хотим ввести продукты, которые принято есть в семье ребенка.

6. Аллергическая реакция может случиться и при первом употреблении продукта.

7. Аллергические реакции немедленного типа — прежде всего крапивница, ангиоотек и анафилаксия. Родители часто считают аллергией чуть ли не любые кожные высыпания у ребенка, которые чаще всего не имеют отношения к пищевой аллергии.

8. Людей, про которых считают что у них есть пищевая аллергия примерно в 2 раза больше, чем людей у которых на самом деле она есть.

9. Родители часто не видят разницы между снижением риска и отсутствием риска.

Про пищевую аллергию

Для приобретения пищевой аллергии известно множество факторов риска и возраст введения и регулярность употребления тех или иных продуктов, далеко не единственный и далеко не самый сильный фактор который на это влияет, но это один из самых модифицируемых факторов

Про причины и факторы риска пищевой аллергии писал здесь, а про атопический дерматит и пищевую аллергию — здесь

Напоминание

Периодически надо напоминать, что то о чем пишут врачи в интернете и социальных сетях — это не про вашего конкретного ребенка, это про медицину, болезни и здоровье

Чтобы решить что делать с вашим конкретным ребенком в вашей конкретной ситуации, лучше всего пойти к врачу

Поверхностное ознакомление с медицинскими темами создаёт иллюзию информированности и можно легко наломать дров

Я рекомендую «неврачам» читать тексты на медицинские темы исключительно только если вы относитесь к ним как к научно-популярной литературе и хотите больше узнать о том как устроена медицина, как работают врачи, больше узнать об общих принципах здоровья и болезней

Медицина — очень сложная сфера деятельности, и даже для врачей, которые всю жизнь её изучают и всю жизнь ей занимаются, она очень сложна и не до конца понятна

Медицина в юмористической литературе

Арган. Тем хуже для него, если он не прибегнет к лекарствам.
Беральд. У него есть причины отказываться от них: он уверяет, что лекарства хороши только для людей здоровых и крепких, у которых хватает сил выдержать одновременно и болезнь и лекарство; у него же самого ровно столько сил, сколько нужно, чтобы выдержать только болезнь.

Арган. Доктор, а сколько крупинок соли нужно класть, когда ешь яйцо?
Г-н Диафуарус. Шесть, восемь, десять — чтобы всегда было четное число, а в лекарствах — всегда нечетные числа.

Беральд. Хочу сказать, что я не знаю человека, который был бы менее болен, чем вы, и что я хотел бы иметь такое здоровье, как у вас. Лучшим доказательством вашего здоровья и прекрасного состояния вашего организма является то, что при всем вашем старанье вы до сих пор умудрились не испортить вконец вашей здоровой натуры и не подохнуть от всех этих лекарств, которыми вас пичкают.
Арган. А знаете ли вы, братец, что только ими я и держусь? Господин Пургон прямо говорит, что без его забот обо мне я не прожил бы и трех дней.

Г-н Пургон. Раз вы взбунтовались против лекарств, которые я вам назначил...
Арган. Да нисколько!
Г-н Пургон. Мне остается только вам сказать, что я покидаю вас и предоставляю вам страдать от вашего дурного организма, от расстройства ваших внутренних органов, от вашей испорченной крови, от горечи вашей желчи и от застоя ваших дурных соков.

Г-н Диафуарус. По правде говоря, должность врача, состоящего при великих мира сего, никогда не привлекала меня; мне всегда казалось, что лучше всего для нас, грешных, держаться простых смертных. С ними куда легче. Вы ни перед кем не отвечаете за свои действия: надо только следовать правилам науки, не заботясь о том, что из этого получается. А с великими мира сего это очень хлопотливо: когда они заболевают, они непременно хотят, чтобы врач вылечил их.
Туанетта. Вот забавно! Какие чудаки! Хотят, чтобы ваш брат, доктор, их вылечивал! Но ведь вы совсем не для этого при них состоите! Ваше дело — получать от них вознаграждение и прописывать им лекарства, а уж они пускай сами выздоравливают, как умеют.

Арган. Значит, по-вашему, доктора ничего не знают?
Беральд. Знают, братец. Они знают гуманитарные науки, прекрасно говорят по-латыни, умеют назвать все болезни по-гречески, определить их и подразделить, но что касается того, чтобы вылечить их, — этого они не умеют.
Арган. Но все же нельзя не согласиться, что в этом деле доктора знают больше других.

📖 Мольер Ж.-Б. Мнимый больной. 1673.

__

Немного медицинского юмора:

«Здоровье важнее всего»: раджастханская сказка

«Подпирает корешки»: из «Записки врача» В. Вересаева (1900)

«История болезни» М. Зощенко (1936)

«Был у всей медицины»: из «Братья Карамазовы» Ф.М. Достоевского (1880)

Последние два с половиной месяца я тут почти ничего не писал. Мы проводили учебу для врачей. Это заняло все свободное время. Сейчас она завершается и скоро я продолжу писать сюда про детскую медицину.

Ну а пока хочу поблагодарить всех причастных к этой учебе.

Около 240 врачей были с нами, из частных и государственных клиник, из России и других стран. Спасибо всем за участие. Особенное спасибо всем, кто активно задавал вопросы и обсуждал разбираемые темы.

Спасибо моей коллеге педиатру Оле Луговской, которая свела меня с нужными людьми, вдохновляла и подпинывала на начало этого дела.

Спасибо людям из докмедакадемии за слаженную и оперативную работу — организаторам Анне Мининой, Надежде Шаумян, Софье Усольцевой и Оксане Данченковой, видеографу Федору Соломыкину, монтажеру Антону Драгуну, дизайнеру Карине Воробинской, куратору курса и моему коллеге педиатру Денису Понкратову, моим коллегам педиатрам Алене Гавриной и Ирине Андреевой, которые помогали выискивать и исправлять ляпы и ошибки.

Для тех, кто хотел, но не смог прийти на «инфекционные и околоинфекционные болезни в практике амбулаторного педиатра», осенью будет повторение [предварительная регистрация]. Программа будет в основном такая же, но исходя из вопросов и запросов, которые были получены от слушателей, мы добавим к ней пару новых тем и немного дополним уже существующие.

Для тех, кто прошел эту учебу и решил продолжить учиться с нами, или хочет присоединиться, осенью будет продолжение. Сейчас рабочая тема второй программы «аллергические и околоаллергические болезни в практике амбулаторного педиатра».

Инфекционный фолликулит, связанный с общественными саунами и спа

Кажется что за последний год такое заболевание я встречал несколько чаще обычного

Далее пост про него

Инфекционный фолликулит, связанный с общественными саунами и спа

Как можно приобрести это заболевание?

Возбудитель — синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa).

Синегнойная палочка широко распространена в окружающей среде. Может колонизировать кожу и слизистые оболочки, не вызывая никаких проблем, но когда оказывается в неправильное время в неправильном месте может вызывать различные заболевания. Обожает тёплые и влажные места.

Фолликулит, или инфекционное воспаление волосяных фолликулов, возникает при длительном воздействии на кожу заражённой синегнойной палочкой тёплой воды.

Заболевание обычно возникает после посещения саун, бань, джакузи, горячих ванн и бочек, бассейнов с теплой водой при недостаточном хлорировании воды, редкой смене воды и недостаточной очистке поверхностей.

Восприимчивость к заболеванию разная. Заболевание чаще возникало при посещении таких заведений в конце дня, при более длительном нахождении в воде, при более длительном ношении мокрого купального костюма, при большем количестве купающихся.

Наиболее восприимчивы дети (возможно поскольку они проводят больше времени в воде) и женщины. Также в различиях в восприимчивости у разных людей играет роль разнообразие и состав кожной микробиоты.

Непосредственная передача инфекции от человека человеку маловероятна.

Как проявляется такое заболевание?

Симптомы болезни обычно возникают через 8 часов — 5 дней после заражения.

Кожные высыпания красноватые сначала в виде мелких пятен, которые затем быстро трансформируются в фолликулярные папулы или гнойнички. Возникают в основном на коже туловища и конечностей. Наиболее распространёнными высыпания бывают в местах контакта кожи с купальным костюмом. Бывает умеренный кожный зуд.

У некоторых возможно умеренное повышение температуры тела и недомогание, но большинство заболевших чувствуют себя хорошо.

Как врачи устанавливают диагноз?

Диагноз обычно устанавливается на основании данных анамнеза и осмотра.

Дети, как правило, посещают такие заведения вместе с другими членами семьи, нередко в составе группы из нескольких семей или детскими группами. В большинстве случаев одновременно заболевает примерно от трети до половины участников мероприятия, что облегчает постановку диагноза.

Как протекает это состояние и какое доступно лечение?

У подавляющего большинства заболевание проходит самостоятельно в срок до 7-14 дней и не требует лечения. При отсутствии самостоятельного разрешения заболевания в ожидаемые сроки или при выраженных симптомах могут быть предложены местные антисептические, местные или системные антибактериальные средства.

Какая доступна профилактика?

Хлорирование, фильтрация и регулярное дренирование воды. Ограничение времени ношения мокрого купального костюма, регулярная его стирка и просушивание.

📖 Paller A., Mancini A. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. A Textbook of Skin Disorders of Childhood and Adolescence. 5th Edition. Elsevier, 2016. 605 p.

📖 Kanj S., Sexton D. Pseudomonas aeruginosa Skin and Soft Tissue Infections. UpToDate. Accessed 2025-05-26.

📖 Oakley A. Spa Pool Folliculitis. DermNet. Accessed 2025-05-26.

Что делать после снятия присосавшегося клеща? — один из самых частых вопросов педиатру в мае

Широко распространено убеждение будто бы на этот вопрос существует один правильный ответ и этот ответ известен

На самом деле рекомендации очень сильно отличаются от региона к региону, от врача к врачу, от организации к организации, и основаны на очень ограниченных данных, по большому счёту в основном на сложившихся традициях

Мой длинный и занудный ответ на этот вопрос: https://prodetei.website/content/after-tick-bite

Непереваренная еда в стуле у детей первых лет жизни

Непереваренные кусочки пищи в стуле у детей первых нескольких лет жизни — обычное дело

В наших краях из еды богатой неперевариваемой клетчаткой чаще других бывают заметны морковь, кукуруза, горох, перец

Это отражает особенности жевания и более высокую скорость прохождения пищевого комка по кишечнику у детей

Само по себе наличие таких кусочков в стуле у в остальном здорового ребёнка не является поводом подозревать болезни

Грудное кормление и лекарства, введение

Напишу немного про грудное кормление и лекарства.

Грудное кормление является наиболее предпочтительным способом кормления младенцев, но в связи с опасениями вреда младенцу от лекарств, которые необходимо принимать кормящей маме, оно то и дело заканчивается преждевременно, либо кормящая мама не получает оптимального лечения.

Из инструкций ко многим лекарствам создаётся впечатление будто бы кормящие женщины вообще не болеют и грудное кормление часто указано среди противопоказаний. Чтобы убрать грудное кормление из противопоказаний необходимо провести клинические исследования на этой популяции и показать безопасность. Однако мало кто в этом заинтересован. Нередки парадоксальные ситуации, когда по инструкции лекарство разрешено к применению у младенцев, но противопоказано для кормящих матерей. При этом многие лекарства вполне совместимы с грудным кормлением.

Врачам приходится балансировать между стремлением полечить кормящую женщину, сохранить грудное кормление, не навредить младенцу и чтобы врача не засчитали виноватым в случае если что-либо пойдёт не так, даже если это будет не связано с применяемыми лекарствами.

Если врач, который занимается лечением детей, кормящих или беременных женщин, вдруг решит лечить их исключительно в соответствии с инструкциями, навряд ли у него это получится.

Во многих случаях выбор оптимального лечения для кормящей женщины основывается на совместном принятии решений взрослым врачом, который лечит кормящую женщину, педиатром, который ведёт её младенца и самой кормящей женщиной на основе оценки возможной пользы и возможного вреда от того или иного лечения.

Сегодня посмотрим на общие принципы лекарственного лечения кормящих женщин с точки зрения педиатра.