Кардиогенный шок при тяжелом ОРДС - роль экстракорпоральной поддержки

У значительной части пациентов с тяжелым ОРДС развивается гемодинамическая недостаточность, которая приводит к высокой смертности

обзор методов и конфигураций ECLS для поддержки различных фенотипов кардиогенного шока при тяжелом ОРДС

Фенотипы кардиогенного шока при ОРДС:
🫀 ПЖ недостаточность
🫀 ЛЖ/бивентрикулярная недостаточность
🩸смешанный шок

Варианты экстракорпоральной поддержки:
🫁 респираторная - ВВ ЭКМО
🫀 сердечная - ВА ЭКМО
🫀🫁 кардиореспираторная - ВВА ЭКМО и ВЛа ЭКМО

Продолжим про гипотермию

Восстановление после ECPR согревания при гипотермии

Кейс репорт

👵 пациентка 90 (!) лет (функционально независима в повседневной жизни)
🥶 без сознания зимой на входе в жилье - пульс на сонных, АД не определяется, спонт дыхание, t 21,5
🚑 во время транспортировки - остановка, начало СЛР
🏥 в больнице - асистолия, t 22 (моч пузырь), зрачки 4 мм, нет признаков травмы головы, pH 7,33, лактат 2,4
🩸начало ECPR - через 90 мин после поступления (105 мин после начала СЛР)
🫀ФЖ - ЭДФ при t 20 °C безуспешны
🧮 вероятность выживания по HOPE 76%
⚙️ КТ - нет геморража в голове, но тампонада (массаж? канюляция?)
🩸дренаж перикарда - всего 1,7 л
🌡️ согревание до 30 - ЭДС, восстановление,
до 36 за 8 ч
🫀ЭКМО отключена через 23 ч
🧠 3-и сут - кома (Глазго E3VNTM5) - повторное КТ - субдур гематома (из-за травмы головы при падении до остановки)
🧠 краниотомия
🧠 6-е сут - Глазго E4VNTM6, экстубация
🚑 на реабилитацию на 80-е сут - CPC 3
👩‍🦼‍➡️после реабилитации - CPC 2 (кресло-коляска, прожила еще 4 года)

Пункционная канюляция в сравнении с хирургической при бедренной ВА ЭКМО

одноцентровое ретроспективное когортное исследование из Karolinska Hospital (Stockholm, Sweden)

📋 384 пациента (22,4% женщин)
💉 181 (47,1%) пункционная канюляция
🔪 203 (52,9%) – хирургическая канюляция

🩸пункционная канюляция была связана со значительно меньшим количеством кровотечений (29,3% против 40,9%,
0,02) и инфекций (8,3% против 31,0%, p <0,001), без существенной разницы в ишемии конечности (11,6% против 15,3%, p 0,29)
🪦 90-дн выживаемость была одинаковой между группами (43,6% против 49,8%, p=0,81)

✅ хирургическая канюляция независимый фактор риска местного кровотечения (OR 2,39, 95% CI 1,43–3,98; p <0,001) и инфекции (OR 5,47; 95% CI 2,47–12,12; p <0,001)
✅ ишемия конечности не была достоверно связана с техникой канюляции, но была связана с отсутствием катетера дистальной перфузии и большим размером артериальной канюли

Левосимендан для отключения ВА ЭКМО - есть ли эффект?

рандомизированное исследование LEVOECMO

⚙️ раннее применение
левосимендана для облегчения отключения ВА ЭКМО у пациентов с тяжелым, потенциально обратимым кардиогенным шоком (ОИМ, миокардит, посткардиотом)
📌 205 пациентов из 11 реанимаций во Франции (2021 - 2024)
📌 рандомизация левосимендан или плацебо

🫀раннее применение левосимендана НЕ привело к сокращению времени до успешного отключения
ЭКМО на 30-й день (68,3% против 68,3%);

📌 средняя длительность пребывания в реанимации и 60-дневная летальность также не отличались
📌 желудочковые аритмии чаще при применении левосимендана

🛑 результаты НЕ подтверждают целесообразность рутинного применения левосимендана для улучшения исходов

Отключение ВВ ЭКМО: проблемы и возможности

отключение от ВВ ЭКМО при острой дыхательной недостаточности - обзор текущих представлений и данных

📋 протоколы отключения
🫁 подход к отключению от ECLS
🫁 предикторы успеха
🔎 проблемы
🔎 подходы к трудноотключаемым пациентам

Оптимальная стратегия отключения остается неясной - практика значительно различается из-за ограниченности обоснованных рекомендаций

📌 структурированные, но индивидуализированные протоколы, тщательный физиологический мониторинг (дыхательный объем, функция диафрагмы/дыхательное усилие, клиренс CO2) и терпение могут улучшить результаты, включая пациентов с длительной поддержкой
📌 следует избегать преждевременных решений о необратимости повреждения легких