Инвазивное артериальное давление как мониторинг гемодинамики
Обзор физиологии инвазивного артериального давления
Инвазивное артериальное давление (АД) - основа оценки гемодинамики у пациентов в критическом состоянии
📌 отдельные компоненты АД: систолическое, диастолическое, среднее и пульсовое давление
📌 ценная информация о сердечно-сосудистой физиологии в режиме реального времени
⚙️ технические требования для точной интерпретации кривой АД
📏 физиологические значения каждого компонента АД
📌 пульсовое давление - суррогат ударного объема и динамический маркер реакции на инфузию (особенно на ИВЛ)
📌 диастолическое - отражение вазомоторного тонуса и определения необходимости вазопрессоров
📌 диастолический шоковый индекс (DSI)
📌 соотношение VNERi (DAP/[ЧСС × доза норадреналина])- выявление пациентов, нуждающихся в вазопрессине в дополнение к норадреналину
✅ рекомендации по физиологически обоснованному индивидуализированному подходу к управлению гемодинамикой
Обзор физиологии инвазивного артериального давления
Инвазивное артериальное давление (АД) - основа оценки гемодинамики у пациентов в критическом состоянии
📌 отдельные компоненты АД: систолическое, диастолическое, среднее и пульсовое давление
📌 ценная информация о сердечно-сосудистой физиологии в режиме реального времени
⚙️ технические требования для точной интерпретации кривой АД
📏 физиологические значения каждого компонента АД
📌 пульсовое давление - суррогат ударного объема и динамический маркер реакции на инфузию (особенно на ИВЛ)
📌 диастолическое - отражение вазомоторного тонуса и определения необходимости вазопрессоров
📌 диастолический шоковый индекс (DSI)
📌 соотношение VNERi (DAP/[ЧСС × доза норадреналина])- выявление пациентов, нуждающихся в вазопрессине в дополнение к норадреналину
✅ рекомендации по физиологически обоснованному индивидуализированному подходу к управлению гемодинамикой
👍7❤1🔥1🤔1
Тромбы в контуре ЭКМО - как обнаружить?
Визуальная инспекция не гарантирует результат, особенно в местах с большим объемом крови (насос, оксигенатор) - кровь непрозрачна
Неинвазивный подход для обнаружения тромбов в режиме реального времени с использованием акустических измерений, не требующий каких-либо модификаций самого контура
🎧 точность составляет 84%
📌 если предполагать, что некоторые ложноположительные результаты были индикаторами сгустков в контуре, точность может достигать 96%
⚙️ дисбаланс ротора из-за сгустков, вихревое движение более мелких и длинных сгустков в спиральных потоках на входе и выходе насоса или магистралях, вязкоэластичнские эффекты являются вероятными причинами наблюдаемого акустического усиления
📌 метод может быть использован для разработки простой системы предупреждения о потенциальных сгустках
Визуальная инспекция не гарантирует результат, особенно в местах с большим объемом крови (насос, оксигенатор) - кровь непрозрачна
Неинвазивный подход для обнаружения тромбов в режиме реального времени с использованием акустических измерений, не требующий каких-либо модификаций самого контура
🎧 точность составляет 84%
📌 если предполагать, что некоторые ложноположительные результаты были индикаторами сгустков в контуре, точность может достигать 96%
⚙️ дисбаланс ротора из-за сгустков, вихревое движение более мелких и длинных сгустков в спиральных потоках на входе и выходе насоса или магистралях, вязкоэластичнские эффекты являются вероятными причинами наблюдаемого акустического усиления
📌 метод может быть использован для разработки простой системы предупреждения о потенциальных сгустках
👍2
Симулятор для канюляции ЭКМО - как сделать самому из подручных материалов
Периферическая канюляция для ВА ЭКМО технически сложна, критична по времени и может привести к фатальным осложнениям
✅ обучение на симуляторах необходимо для обеспечения технической компетентности и эффективной координации
🤷🏼♂️ существующие коммерческие симуляторы неоправданно дороги и не обладают возможностью интеграции канюляции ЭКМО в стандартные сценарии реанимации, что ограничивает их применение и распространение
✅ недорогой, настраиваемый симулятор с использованием агар-агара, простых бытовых материалов и медицинских компонентов
💉 модель позволяет тренировать сосудистый доступ под контролем ультразвука, введение канюль и запуск потока ЭКМО
⚙️ легко встроить в манекены для оказания реанимации
✅ симулятор реалистично воспроизводит ключевые этапы процедуры и
поддерживает обучение в условиях высокого стресса и ограниченного времени, типичных для ЭКМО
👍🏻 доступное и дешевое решение - практическая альтернатива коммерческим моделям
Периферическая канюляция для ВА ЭКМО технически сложна, критична по времени и может привести к фатальным осложнениям
✅ обучение на симуляторах необходимо для обеспечения технической компетентности и эффективной координации
🤷🏼♂️ существующие коммерческие симуляторы неоправданно дороги и не обладают возможностью интеграции канюляции ЭКМО в стандартные сценарии реанимации, что ограничивает их применение и распространение
✅ недорогой, настраиваемый симулятор с использованием агар-агара, простых бытовых материалов и медицинских компонентов
💉 модель позволяет тренировать сосудистый доступ под контролем ультразвука, введение канюль и запуск потока ЭКМО
⚙️ легко встроить в манекены для оказания реанимации
✅ симулятор реалистично воспроизводит ключевые этапы процедуры и
поддерживает обучение в условиях высокого стресса и ограниченного времени, типичных для ЭКМО
👍🏻 доступное и дешевое решение - практическая альтернатива коммерческим моделям
🔥8❤4
Заместительная почечная терапия на ЭКМО - интеграция в контур или отдельный доступ?
Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование E-CRRT (Таиланд 🤔)
⚙️ сравнение 2 конфигураций ЗПТ во время ЭКМО (май 2021 - март 2025)
📌 80 пациентов на ЭКМО и ЗПТ
📌 40 в группе интеграции контуров
📌 40 в группе раздельных контуров
📌 нет существенной разницы в сроке службы фильтров ЗПТ между способами подключения (72 h vs. 71 h; p = 0.52)
📌 сопоставимая летальность (32.5% vs. 35%; p = 0.81)
📌 нет существенных различий в частоте серьезных осложнений, включая воздушную эмболию, трансмембранное давление и работу аппарата ЗПТ
🔔 частота сигналов тревоги была одинаковой в обеих группах
Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование E-CRRT (Таиланд 🤔)
⚙️ сравнение 2 конфигураций ЗПТ во время ЭКМО (май 2021 - март 2025)
📌 80 пациентов на ЭКМО и ЗПТ
📌 40 в группе интеграции контуров
📌 40 в группе раздельных контуров
📌 нет существенной разницы в сроке службы фильтров ЗПТ между способами подключения (72 h vs. 71 h; p = 0.52)
📌 сопоставимая летальность (32.5% vs. 35%; p = 0.81)
📌 нет существенных различий в частоте серьезных осложнений, включая воздушную эмболию, трансмембранное давление и работу аппарата ЗПТ
🔔 частота сигналов тревоги была одинаковой в обеих группах
👍9🔥3💯3
Эксплоративная лапароскопия/томия у пациентов на ЭКМО
Ретроспективное исследование в 3 центрах (США)
🔎 >1,3 тыс. пациентов с ЭКМО
🩸4% - абдоминальная эксплорация из-за различных причин:
мезентериальная ишемия, внутрибрюшное кровотечение, синдром внутрибрюшной гипертензии, перфорация кишечника
📌 показания к операции - пневматоз кишечника, свободный внутрибрюшной газ, газ в воротной вене, мезентериальный отек, быстрое снижение Hb, увеличение прессоров или давления ИВЛ
🔪 хирургические процедуры - резекция некротизированного кишечника, ушивание перфораций и другие
📌 летальность 57%
🔎 высокие показатели APACHE II и SOFA, диагноз мезентериальной ишемии, уровень лактата до начала ЭКМО - значимые факторы, влияющие на смертность
🩸большинство ишемических повреждений - гипоперфузия в зоне водораздела, связанная с кардиогенным шоком или физиологией ЭКМО - тромбоэмболическая окклюзия встречается редко
✅ раннее выявление, междисциплинарная команда и агрессивное лечение необходимы для улучшения результатов
Ретроспективное исследование в 3 центрах (США)
🔎 >1,3 тыс. пациентов с ЭКМО
🩸4% - абдоминальная эксплорация из-за различных причин:
мезентериальная ишемия, внутрибрюшное кровотечение, синдром внутрибрюшной гипертензии, перфорация кишечника
📌 показания к операции - пневматоз кишечника, свободный внутрибрюшной газ, газ в воротной вене, мезентериальный отек, быстрое снижение Hb, увеличение прессоров или давления ИВЛ
🔪 хирургические процедуры - резекция некротизированного кишечника, ушивание перфораций и другие
📌 летальность 57%
🔎 высокие показатели APACHE II и SOFA, диагноз мезентериальной ишемии, уровень лактата до начала ЭКМО - значимые факторы, влияющие на смертность
🩸большинство ишемических повреждений - гипоперфузия в зоне водораздела, связанная с кардиогенным шоком или физиологией ЭКМО - тромбоэмболическая окклюзия встречается редко
✅ раннее выявление, междисциплинарная команда и агрессивное лечение необходимы для улучшения результатов
👍6❤1🔥1
Небольшой опрос - клиническая ситуация:
Женщина 61 г, ИМТ 39 кг/м2
🏬 госпитализация и интубация 6 дн с гипоксической ОДН,
обусловленной ОРДС
🦠 клинически вирусная инфекция, но возбудитель не выявлен
🔎 коморбидность - ревматоидный артрит, ХБП II стадии
🔎 нет известных заболеваний легких (КТ 3 года назад - нормальные легкие)
💉 лечение ОРДС в соответствии с рекомендациями
📉 развилось ухудшение гипоксии с paO2/FiO2=76 на 100% кислороде и высоком PEEP
Женщина 61 г, ИМТ 39 кг/м2
🏬 госпитализация и интубация 6 дн с гипоксической ОДН,
обусловленной ОРДС
🦠 клинически вирусная инфекция, но возбудитель не выявлен
🔎 коморбидность - ревматоидный артрит, ХБП II стадии
🔎 нет известных заболеваний легких (КТ 3 года назад - нормальные легкие)
💉 лечение ОРДС в соответствии с рекомендациями
📉 развилось ухудшение гипоксии с paO2/FiO2=76 на 100% кислороде и высоком PEEP
❤1
Ваше решение по возможности/необходимости ВВ ЭКМО для этого пациента
Anonymous Poll
38%
✅ Определенно кандидат на ЭКМО, будем ее рассматривать
50%
🤔 Возможно кандидат на ЭКМО, требуется дополнительная информация
10%
🤷🏼♂️ Скорее не кандидат на ЭКМО, имеются противопоказания/сомнения
2%
⛔️ Определенно не кандидат на ЭКМО, много противопоказаний/сомнений в эффективности/результате
Гипотетический пациент из примера выше взят из следующей статьи:
Различия в подходах врачей к оценке возможности применения ЭКМО: качественный анализ
Несмотря на растущее использование ЭКМО, понимание того, как оценивается пригодность к ЭКМО, остается недостаточным
первое исследование анализирующее подход врачей к принятию решений в конкретном случае
🔎 24 участника - 6 (25%) пациент определенно кандидат на ЭКМО, 13 (54%) - возможный кандидат, 3 (13%)
вероятно не кандидат и 2 (8%) определено не кандидат
🤔 оценка относительных противопоказаний и решения о целесообразности применения ВВ ЭКМО в значительной степени основаны на общем впечатлении и различных интерпретациях клинических данных, а не на объективных рекомендациях или критериях
📌 опыт клиники, состав команды, факторы, связанные с пациентом, могут приводить к значительным различиям в оценке относительных противопоказаний и пригодности пациента между врачами
📌 предубеждения также могут являться потенциальными причинами различий в отборе кандидатов
📌 необходимость дальнейших исследований и межцентрового сотрудничества для повышения согласованности и справедливости в принятии решений о пригодности к ЭКМО
📌 некоторые исследования предлагают методы оценки относительных противопоказаний к ЭКМО, но большинство из них являются лишь ориентирами в периоды пиковой нагрузки
📌 прогностические баллы в целом помогают классифицировать пациентов, но не определяют, как оценивать бесчисленное множество других факторов, влияющих на решения о пригодности к ЭКМО
📌 гибкость и изменчивость критериев ожидаемы, учитывая ограниченность данных и ресурсов, опасения по поводу начала ЭКМО без перспектив
📌 будущие
исследования должны способствовать разработке прозрачных, последовательных и справедливых подходов к
отбору кандидатов на ЭКМО
В статье приводятся аргументации участников опроса (они давали развернутые ответы почему пациент из примера является или не является кандидатом по их мнению)
PS: Любопытно, что подписчики канала существенно более оптимистичны, чем коллеги из крупных университетских центров с большими программами ЭКМО в США
Различия в подходах врачей к оценке возможности применения ЭКМО: качественный анализ
Несмотря на растущее использование ЭКМО, понимание того, как оценивается пригодность к ЭКМО, остается недостаточным
первое исследование анализирующее подход врачей к принятию решений в конкретном случае
🔎 24 участника - 6 (25%) пациент определенно кандидат на ЭКМО, 13 (54%) - возможный кандидат, 3 (13%)
вероятно не кандидат и 2 (8%) определено не кандидат
🤔 оценка относительных противопоказаний и решения о целесообразности применения ВВ ЭКМО в значительной степени основаны на общем впечатлении и различных интерпретациях клинических данных, а не на объективных рекомендациях или критериях
📌 опыт клиники, состав команды, факторы, связанные с пациентом, могут приводить к значительным различиям в оценке относительных противопоказаний и пригодности пациента между врачами
📌 предубеждения также могут являться потенциальными причинами различий в отборе кандидатов
📌 необходимость дальнейших исследований и межцентрового сотрудничества для повышения согласованности и справедливости в принятии решений о пригодности к ЭКМО
📌 некоторые исследования предлагают методы оценки относительных противопоказаний к ЭКМО, но большинство из них являются лишь ориентирами в периоды пиковой нагрузки
📌 прогностические баллы в целом помогают классифицировать пациентов, но не определяют, как оценивать бесчисленное множество других факторов, влияющих на решения о пригодности к ЭКМО
📌 гибкость и изменчивость критериев ожидаемы, учитывая ограниченность данных и ресурсов, опасения по поводу начала ЭКМО без перспектив
📌 будущие
исследования должны способствовать разработке прозрачных, последовательных и справедливых подходов к
отбору кандидатов на ЭКМО
В статье приводятся аргументации участников опроса (они давали развернутые ответы почему пациент из примера является или не является кандидатом по их мнению)
PS: Любопытно, что подписчики канала существенно более оптимистичны, чем коллеги из крупных университетских центров с большими программами ЭКМО в США
OUP Academic
Clinician Variability in a Case about ECMO Candidacy: A Qualitative Analysis
Derek R Soled, MD MBA MSc, Jacqueline Kruser, MD MS, Alexander E Jacobs, MD, Rebecca M Baron, MD, Eddy Fan, MD PhD, James C Henderson, MS, Jonah Rubin, MD;
❤2👍1🔥1