Донорство после ECPR - этические вызовы
ECPR - опция спасения жизни, но часть пациентов имеет тяжелые неврологические повреждения и погибает
В этих случаях донорство органов может быть потенциальным последующим сценарием - со сложными дилеммами на стыке поддержки жизни, паллиативной помощи и сохранения органов
Нарративный обзор
📌 переход от стратегии реанимации к тактике ведения для донорства
📌 клинические и этические вызовы: автономия пациента, информсогласие, конфликты интересов, справедливость доступа к медпомощи
📄 структурированная этическая модель:
📌 разграничение принятия решений о реанимации и донорстве
📌 прозрачность прогностикации
📌 механизмы защиты и гарантии соблюдения изначальной цели лечения
📌 раннее привлечение консультантов по этике и внедрение протоколов коммуникации
📌 учет специфики педиатрии
📌 трансформация этических принципов в конкретные руководства
✅ внедрение алгоритмов донорства после ECPR с сохранением общественного доверия и приоритета пациентоориентированного подхода
ECPR - опция спасения жизни, но часть пациентов имеет тяжелые неврологические повреждения и погибает
В этих случаях донорство органов может быть потенциальным последующим сценарием - со сложными дилеммами на стыке поддержки жизни, паллиативной помощи и сохранения органов
Нарративный обзор
📌 переход от стратегии реанимации к тактике ведения для донорства
📌 клинические и этические вызовы: автономия пациента, информсогласие, конфликты интересов, справедливость доступа к медпомощи
📄 структурированная этическая модель:
📌 разграничение принятия решений о реанимации и донорстве
📌 прозрачность прогностикации
📌 механизмы защиты и гарантии соблюдения изначальной цели лечения
📌 раннее привлечение консультантов по этике и внедрение протоколов коммуникации
📌 учет специфики педиатрии
📌 трансформация этических принципов в конкретные руководства
✅ внедрение алгоритмов донорства после ECPR с сохранением общественного доверия и приоритета пациентоориентированного подхода
❤3👍2🔥2
ЭКМО при травмах мозга и нейрохирургии
Опыт центра и системный обзор
ЭКМО для сердечно-легочной поддержки у пациентов с ЧМТ и/или нуждающихся в нейрохирургии: результаты, осложнения и особенности ведения пациентов
🔎 7 пациентов в госпитале + обзор литературы
⛔️ большинство пациентов без системной антикоагуляции
🔪 5 перенесли нейрохирургию на ЭКМО в целом с положительными результатами
📄 в литературе наблюдались различные исходы
🧠 ЧМТ не должна рассматриваться как абсолютное противопоказание к ЭКМО - применение возможно и относительно безопасно
📌 успех зависит от совместных усилий + минимальной антикоагуляции
🩸 у части пациентов развилось внутримозговое кровоизлияние на ЭКМО (с ЧМТ или без нее), потребовавшее нейрохирургии
📌 ключевые факторы для прогноза:
🩸 размер внутримозгового кровоизлияния
⏳ время вмешательства
🩸 тщательная корректировка антикоагуляции
🛑 прекращение ЭКМО до вмешательства может быть целесообразным - если это клинически возможно
Опыт центра и системный обзор
ЭКМО для сердечно-легочной поддержки у пациентов с ЧМТ и/или нуждающихся в нейрохирургии: результаты, осложнения и особенности ведения пациентов
🔎 7 пациентов в госпитале + обзор литературы
⛔️ большинство пациентов без системной антикоагуляции
🔪 5 перенесли нейрохирургию на ЭКМО в целом с положительными результатами
📄 в литературе наблюдались различные исходы
🧠 ЧМТ не должна рассматриваться как абсолютное противопоказание к ЭКМО - применение возможно и относительно безопасно
📌 успех зависит от совместных усилий + минимальной антикоагуляции
🩸 у части пациентов развилось внутримозговое кровоизлияние на ЭКМО (с ЧМТ или без нее), потребовавшее нейрохирургии
📌 ключевые факторы для прогноза:
🩸 размер внутримозгового кровоизлияния
⏳ время вмешательства
🩸 тщательная корректировка антикоагуляции
🛑 прекращение ЭКМО до вмешательства может быть целесообразным - если это клинически возможно
👍2
Иммуномодуляторы у пациентов с COVID-19 на ЭКМО
ретроспективный анализ регистра ELSO (2020-2021)
сравнение исходов без иммуномодуляторов (ИМ), с только кортикостероидами, с только другими ИМ (блокаторы интерлейкинов, ингибиторы киназ, плазма реконвалесцентов, иммуноглобулин), а также с комбинацией к/стероидов и других ИМ
📄 7181 пациент - 6169 (!) получали ИМ до/во время ЭКМО
📌 после propensity score
90-дн выживаемость:
📌 58,1% (95% CI 55,1–61,2%) у НЕ получавших ИМ
📌 50,7% - только стероиды
📌 62,2% - другие ИМ
📌 48,5% - комбинация стероидов и других ИМ
📌 стероиды (OR 1,13) или стероиды в сочетании с другими ИМ (OR 1,21) - значительно меньше выживаемость, только другие ИМ - выживаемость выше (OR 0,79)
🦠 ИМ (во всех группах(!) ассоциировались с увеличением вторичных инфекций
Выводы:
📌 применение ИМ, в частности стероидов, ассоциировано с более высокой смертностью на ЭКМО по поводу COVID
📌 у получавших стероиды - большая длительность ЭКМО
📌 применение ИМ связано с повышенным риском вторичных инфекций
ретроспективный анализ регистра ELSO (2020-2021)
сравнение исходов без иммуномодуляторов (ИМ), с только кортикостероидами, с только другими ИМ (блокаторы интерлейкинов, ингибиторы киназ, плазма реконвалесцентов, иммуноглобулин), а также с комбинацией к/стероидов и других ИМ
📄 7181 пациент - 6169 (!) получали ИМ до/во время ЭКМО
📌 после propensity score
90-дн выживаемость:
📌 58,1% (95% CI 55,1–61,2%) у НЕ получавших ИМ
📌 50,7% - только стероиды
📌 62,2% - другие ИМ
📌 48,5% - комбинация стероидов и других ИМ
📌 стероиды (OR 1,13) или стероиды в сочетании с другими ИМ (OR 1,21) - значительно меньше выживаемость, только другие ИМ - выживаемость выше (OR 0,79)
🦠 ИМ (во всех группах(!) ассоциировались с увеличением вторичных инфекций
Выводы:
📌 применение ИМ, в частности стероидов, ассоциировано с более высокой смертностью на ЭКМО по поводу COVID
📌 у получавших стероиды - большая длительность ЭКМО
📌 применение ИМ связано с повышенным риском вторичных инфекций
👍2🔥2
#педиатрия #посткардиотом
Оценка риска потребности в ЭКМО после Норвуда в реанимации
Статья из Emory University (Atlanta)
Разработка и внутренняя валидация простой периоперационной шкалы оценки риска необходимости применения ЭКМО после операции Норвуда при поступлении в ICU:
👶 322 новорожденных (2010-2023)
📄 22% - послеоперационная ЭКМО
🔎 6 независимых предикторов:
📌умеренно/тяжелая регургитация на атриовентрикулярном клапане
📌 модифицированный BT шунт
📌 длительность ИК > 173,5'
📌 VIS > 19,5 при поступлении в ICU
📌 отсроченное закрытие грудины
📌 послеоперационное использование iNO
⚖️ итоговая шкала с диапазоном 0-29:
❓группа низкого риска (0-10) - применение ЭКМО 8%
❗️умеренного (12-19) - применение ЭКМО 31%
‼️ высокого риска (20-29) - применение ЭКМО 65%
📌 хорошая дискриминационная способность и стратификация риска
📌 может способствовать раннему принятию клинических решений и сортировке новорожденных высокого риска
Оценка риска потребности в ЭКМО после Норвуда в реанимации
Статья из Emory University (Atlanta)
Разработка и внутренняя валидация простой периоперационной шкалы оценки риска необходимости применения ЭКМО после операции Норвуда при поступлении в ICU:
👶 322 новорожденных (2010-2023)
📄 22% - послеоперационная ЭКМО
🔎 6 независимых предикторов:
📌умеренно/тяжелая регургитация на атриовентрикулярном клапане
📌 модифицированный BT шунт
📌 длительность ИК > 173,5'
📌 VIS > 19,5 при поступлении в ICU
📌 отсроченное закрытие грудины
📌 послеоперационное использование iNO
⚖️ итоговая шкала с диапазоном 0-29:
❓группа низкого риска (0-10) - применение ЭКМО 8%
❗️умеренного (12-19) - применение ЭКМО 31%
‼️ высокого риска (20-29) - применение ЭКМО 65%
📌 хорошая дискриминационная способность и стратификация риска
📌 может способствовать раннему принятию клинических решений и сортировке новорожденных высокого риска
#ВВЭКМО
Плановая ВВ ЭКМО без гепарина при высоком риске трудных дыхательных путей при опухоли гортани
успешное применение плановой ВВ ЭКМО перед окончательным обеспечением проходимости дыхательных путей у пациента с массивной опухолью, вызывающей критическое сужение гортани и смещение трахеи
Кейс:
😷 46 л, большая опухоль шеи с просветом гортани ~1 мм
🫁 чрезвычайно высокий риск потери проходимости дыхательных путей во время индукции
📌 стандартные варианты небезопасны: jet вентиляция анатомически невозможна, экстренная ЭКМО может вести к неприемлемой гипоксии
📌 плановая ВВ ЭКМО без гепарина под местной анестезией -
феморо-феморальная канюляция до индукции
🔪 на ЭКМО - технически сложная трахеостомия и биопсия - без эпизодов гипоксии
📌 ВВ ЭКМО 48 ч без системной антикоагуляции и без кровотечений/тромбозов
Выводы:
Плановая ВВ ЭКМО без гепарина может обеспечить эффективную и безопасную поддержку при критической обструкции дыхательных путей с высоким риском "cannot intubate, cannot ventilate"
Плановая ВВ ЭКМО без гепарина при высоком риске трудных дыхательных путей при опухоли гортани
успешное применение плановой ВВ ЭКМО перед окончательным обеспечением проходимости дыхательных путей у пациента с массивной опухолью, вызывающей критическое сужение гортани и смещение трахеи
Кейс:
😷 46 л, большая опухоль шеи с просветом гортани ~1 мм
🫁 чрезвычайно высокий риск потери проходимости дыхательных путей во время индукции
📌 стандартные варианты небезопасны: jet вентиляция анатомически невозможна, экстренная ЭКМО может вести к неприемлемой гипоксии
📌 плановая ВВ ЭКМО без гепарина под местной анестезией -
феморо-феморальная канюляция до индукции
🔪 на ЭКМО - технически сложная трахеостомия и биопсия - без эпизодов гипоксии
📌 ВВ ЭКМО 48 ч без системной антикоагуляции и без кровотечений/тромбозов
Выводы:
Плановая ВВ ЭКМО без гепарина может обеспечить эффективную и безопасную поддержку при критической обструкции дыхательных путей с высоким риском "cannot intubate, cannot ventilate"
👍9🔥4❤2
Немного отдохнем от ЭКМО
Недавно опубликованы результаты 2 рандомизированных трайлов по применению хорошо знакомого всем препарата:
Первый в JAMA - применение бикарбоната при реанимации.
Второй в NEJM - бикарбонат у пациентов с метаболическим ацидозом.
Недавно опубликованы результаты 2 рандомизированных трайлов по применению хорошо знакомого всем препарата:
Первый в JAMA - применение бикарбоната при реанимации.
Второй в NEJM - бикарбонат у пациентов с метаболическим ацидозом.
Бикарбонат при внутригоспитальной остановке сердца
При реанимации часто применяют бикарбонат Na, но его влияние на исходы остается неясным
Рандомизированное двойное слепое с плацебо контролем исследование BIHCA- 21 госпиталь в Дании (2023-26)
📄 взрослые с остановкой сердца в стационаре
💉 в/в бикарбонат или плацебо
🔎 первичная точка - восстановление циркуляции
🔎 вторичные - выживаемость и неврология 30 дн
📄 2913 pts с остановкой сердца
🎲 рандомизация 913 pts
📌 779 pts в анализ (372 бикарбонат и 407 плацебо)
📌возраст 73 г (64–79); 64% муж
📌 восстановление кровообращения - 39% бикарбонат и 37% плацебо (OR 1,05; 95%CI 0,88–1,24; P=0,62)
📌 30-дн выживаемость - 12% бикарбонат и 9,1% плацебо
📌 благоприятная неврология - 8,1% и 5,4%
📌 в группе бикарбоната чаще алкалоз и ⬆️Na
Выводы
❗️ Нет существенных различий в частоте восстановления кровообращения при сравнении бикарбоната и плацебо
❗️ Полученные данные не подтверждают целесообразность рутинного применения бикарбоната при остановке сердца в госпитале
При реанимации часто применяют бикарбонат Na, но его влияние на исходы остается неясным
Рандомизированное двойное слепое с плацебо контролем исследование BIHCA- 21 госпиталь в Дании (2023-26)
📄 взрослые с остановкой сердца в стационаре
💉 в/в бикарбонат или плацебо
🔎 первичная точка - восстановление циркуляции
🔎 вторичные - выживаемость и неврология 30 дн
📄 2913 pts с остановкой сердца
🎲 рандомизация 913 pts
📌 779 pts в анализ (372 бикарбонат и 407 плацебо)
📌возраст 73 г (64–79); 64% муж
📌 восстановление кровообращения - 39% бикарбонат и 37% плацебо (OR 1,05; 95%CI 0,88–1,24; P=0,62)
📌 30-дн выживаемость - 12% бикарбонат и 9,1% плацебо
📌 благоприятная неврология - 8,1% и 5,4%
📌 в группе бикарбоната чаще алкалоз и ⬆️Na
Выводы
❗️ Нет существенных различий в частоте восстановления кровообращения при сравнении бикарбоната и плацебо
❗️ Полученные данные не подтверждают целесообразность рутинного применения бикарбоната при остановке сердца в госпитале
👍4
ЭКМО.рф
Бикарбонат при внутригоспитальной остановке сердца При реанимации часто применяют бикарбонат Na, но его влияние на исходы остается неясным Рандомизированное двойное слепое с плацебо контролем исследование BIHCA- 21 госпиталь в Дании (2023-26) 📄 взрослые…
Бикарбонат при внутригоспитальной остановке сердца
Комментарий редактора
Изменит ли клиническую практику исследование применения бикарбоната при остановке сердца в госпитале?
Маловероятно.
…нейтральный результат исследования, по крайней мере, вселяет уверенность в том, что бикарбонат не приносит вреда
Комментарий редактора
Изменит ли клиническую практику исследование применения бикарбоната при остановке сердца в госпитале?
…нейтральный результат исследования, по крайней мере, вселяет уверенность в том, что бикарбонат не приносит вреда
Бикарбонат у пациентов с метаболическим ацидозом и шоком
Метаболический ацидоз часто при критическом состоянии и ассоциирован с дисфункцией органов и летальностью. Бикарбонат применяют для коррекции ацидоза, но его польза остается неопределенной
Рандомизированное двойное слепое исследование SODa-BIC
📄 пациенты с метаболическим ацидозом (pH <7,30; BE ≤−4; pCO2a≤45) и вазопрессорами
💉 в/в бикарбонат или плацебо
📌 первичная точка - серьезное почечное событие (смерть, ЗПП или стойкая почечная дисфункция) в 30 дн
📄 500 pts (55 ICU, 7 стран)
🔎 245 бикарбонат, 255 плацебо
🔎 медиана pH 7,26 (7,22–7,28), BE −9,0 (−11,3…−7,0), ОПП 46,2% исходно
📌 первичная точка - 40,2% бикарбонат и 39,4% плацебо
📌 ЗПТ - 16,8% бикарбонат
и 20,9% плацебо
📌 летальность 30 дн - 25,4% и 24,0%
📌побочные явления - 4 (1,6%) бикарбонат и 0 плацебо
ВЫВОД
Бикарбонат у пациентов в критическом состоянии с метаболическим ацидозом, получающих вазопрессоры, не приводит к снижению серьезных почечных осложнений по сравнению с плацебо
Метаболический ацидоз часто при критическом состоянии и ассоциирован с дисфункцией органов и летальностью. Бикарбонат применяют для коррекции ацидоза, но его польза остается неопределенной
Рандомизированное двойное слепое исследование SODa-BIC
📄 пациенты с метаболическим ацидозом (pH <7,30; BE ≤−4; pCO2a≤45) и вазопрессорами
💉 в/в бикарбонат или плацебо
📌 первичная точка - серьезное почечное событие (смерть, ЗПП или стойкая почечная дисфункция) в 30 дн
📄 500 pts (55 ICU, 7 стран)
🔎 245 бикарбонат, 255 плацебо
🔎 медиана pH 7,26 (7,22–7,28), BE −9,0 (−11,3…−7,0), ОПП 46,2% исходно
📌 первичная точка - 40,2% бикарбонат и 39,4% плацебо
📌 ЗПТ - 16,8% бикарбонат
и 20,9% плацебо
📌 летальность 30 дн - 25,4% и 24,0%
📌побочные явления - 4 (1,6%) бикарбонат и 0 плацебо
ВЫВОД
Бикарбонат у пациентов в критическом состоянии с метаболическим ацидозом, получающих вазопрессоры, не приводит к снижению серьезных почечных осложнений по сравнению с плацебо
👍5❤1